上海市长宁区妇幼保健院

许多妊娠妇女由于并发某些疾病尤其是外科急腹症时需要紧急处理，在诊治过程中常涉及一些影像学的检查，包括超声、X线影像学检查和计算机断层扫描（computed tomography, CT）以及磁共振成像（magneticresonance imaging, MRI）。通常医务人员、患者及家属会十分关注或担忧这些物理辐射对胎儿的安全性。因此，有必要对孕期影像学检查建立一套标准有效的认知体系，帮助医患双方正确认识孕期影像学检查的真正风险以及对临床诊断处理可能提供的益处，这对孕期合理应用影像学检查至关重要。 一、超声检查 过去30年来，超声已成为产科的必需工具。超声波是一种能量形式，研究表明，超声波可对动物胎儿的神经、免疫、血液、发育和遗传产生不利影响。2009年Torloni等对人类妊娠期超声波暴露后的胎儿生长发育进行了41项研究的荟萃分析，结果显示妊娠期超声暴露与母亲或围产儿不良结局、儿童残疾或神经发育异常、儿童恶性肿瘤、儿童智力异常或精神疾病发病之间并无关联性。现有证据表明孕期超声诊断是安全的(B级证据)。 二、放射性影像学检查 某些妇女在尚未确诊怀孕前因某些原因，如体检等，已经接受了X线检查，而另一些则是由于孕期并发症，如疑似甲型H1N1流感病毒感染或外科急腹症等，需要进行放射学检查以决定临床处理方式。此时，需要有客观的科学证据来分析这些检查的必要性及其利弊。 （一）辐射对胎儿生长发育的影响 大部分关于辐射导致人类胚胎损伤的资料来自对日本广岛、长崎原子弹爆炸后幸存者的子代的研究，这组人群在宫内即暴露于大剂量的辐射中，由此带来的影响主要分为四类：自然流产、致畸、致癌以及诱发突变。但医学辐射检查的机体吸收剂量极低，进行各种放射性影像学检查时胎儿的估计平均吸收剂量见表1。所以，分析孕期辐射对胎儿影响时需结合暴露时机和吸收剂量。机体对X线辐射的吸收剂量以拉德（rad）为计量单位(1 rad=0.01 Gy)。 1.自然流产：胚龄（受精后）不足2周的胚胎在接受10 rad的辐射剂量后，可能有囊胚植入失败的风险；但如果胚胎存活下来，则这种风险不会再增加。 2.畸形：大剂量X射线引起的胎儿畸形主要是中枢神经系统异常，尤其是小头畸形和精神发育迟缓。二战期间日本原子弹爆炸后的许多幸存者其子代在宫内暴露于10~150 rad的吸收剂量后发生小头畸形。当然，这种剂量远远超过了普通放射性检查时的辐射吸收量，但仍提示X射线对胎儿有潜在损害。 停经4~22周之间的胎儿最容易受到电离辐射影响而发生畸形（小头、小眼球、智力迟钝、发育迟缓以及行为缺陷等），这种致畸效应完全不同于胚龄2周前的胚胎和20周后的胎儿。如果辐射后的吸收剂量不超过致畸阈值，则胎儿发生畸形的风险并未显著增高(B级证据)。可产生致畸效应的最低吸收剂量尚不十分清楚，估计为5~15 rad。因此受精后2~20周非必需的放射学检查应慎重或延期进行。 3.癌变：胎儿在宫内接受辐射后，无论剂量大小，都有一定的致癌风险。1956年报告了第1例宫内辐射后诱发的儿童恶性肿瘤，但这种相关性直到20世纪60年代早期才得到广泛认同。一般认为儿童致死性恶性肿瘤的背景风险（background risk）（即普通人群）的发生率为5/10 000，而宫内暴露于5 rad辐射剂量后，发生儿童恶性肿瘤的相对危险度为2。牛津大学的儿童癌症研究表明，妊娠早、中、晚期暴露于射线的胎儿发生癌变的相对危险度分别为3.19，1.29和1.30,提示孕早期暴露后的致癌风险明显高于孕中、晚期暴露者。美国妇产科医师学院（American College ofObstetricians and Gynecologists, ACOG）在2004年的指南中未说明当患者咨询孕期辐射致癌风险时，应向其提供哪些信息或风险估计，而仅仅是将事件描述为“非常小”，且不建议终止妊娠。 （二）妊娠期碘增强剂的使用动物体内研究未显示孕期使用含碘造影剂有致畸作用。研究证实在人类羊水胎儿造影检查中，向羊膜腔内直接注入含碘的离子型造影剂可能引起新生儿甲状腺功能减退，而静脉注入非离子型造影剂则不会影响新生儿甲状腺功能。美国放射学学会(American College of Radiology,ACR)指南指出，人类妊娠个体静脉注入含碘造影剂是否有风险尚无确切结论，建议只有在绝对必要和取得患者知情同意后方可使用。 三、妊娠期MRI检查美国食品药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）的最新指南要求MRI仪器应标明胎儿MRI检查 “尚未建立安全性评估”字样。胎儿安全问题涉及致畸和声学损害两方面。 1.畸变：目前尚未见人类的相关研究资料显示孕妇暴露低于3 tesla(德斯拉)的MRI磁场会对子代产生远期影响。尽管已有动物研究表明孕鼠于妊娠第9天持续暴露于4 tesla磁场9 h后对胎儿发育无影响，仍有少数研究认为早孕期暴露于MRI检查时的磁场中可能对动物胎儿有致畸效应，其可能的致畸机制包括磁共振梯度变化产生的热效应和生物结构电磁场相互作用的非热效应。尽管动物的研究结果并不一定适用于人类，但人类孕早期胎儿MRI检查仍需慎重。1991年英国国立放射防护局的指南指出：妊娠早期不宜行MRI检查。由于妊娠早期是自然流产的高发时段，若自然流产恰发生于MRI检查后，则患者可能会误认为是MRI所致。在临床实践中，妊娠早期行MRI检查通常是由于孕妇本身的病理因素所需，而非胎儿产前诊断，因此只有当MRI检查关乎到孕早期的临床处理决策时，方可选择MRI检查。而2007年美国的放射安全指南提出“只要患者能接受MRI的利弊风险，MRI可以在孕期任何时候安全使用”。 2.听觉损伤：尽管MRI扫描仪线圈可以产生高频噪音，但临床和实验证据表明，孕妇接受MRI检查后，胎儿听力受损的风险可以忽略不计。 3.MRI检查中造影增强剂的使用：动物实验显示大剂量和反复静脉注射钆具有致畸作用。钆可通过胎盘，推测经胎儿肾脏排出体外进入羊水。目前认为钆可诱导胎儿肾脏系统性纤维化，被FDA列为妊娠期C类用药，仅限于“对胎儿的潜在利益大于潜在危险”的情况下。2007年美国放射安全指南建议：为安全使用MRI，应该避免在孕期静脉注射钆，只有绝对必要时方考虑使用。此外，使用钆的利弊必须告知孕妇，并知情同意。 四、妊娠期影像学检查的合理应用 1.可疑急性阑尾炎：妊娠期阑尾炎的临床诊断有时非常困难，超声、CT和MRI都可以用于可疑阑尾炎的影像学诊断。在一项包括42例妊娠期可疑阑尾炎的研究中，超声诊断的敏感性可达100%，特异性96%，准确率98%。另有研究提示CT诊断妊娠期阑尾炎的准确率可达100%。目前认为超声是首选检查，如果超声结果为阴性，应进一步行CT检查。近年来，MRI因无放射性而成为一种较有价值的诊断手段。Pedrosa等对51例临床可疑阑尾炎的孕妇行MRI检查，显示MRI诊断妊娠期急性阑尾炎的总体敏感性为100%，特异性为93.6%。 2.疑似甲型H1N1流感：孕妇是甲型H1N1流感病毒攻击的高危人群，病死率高于普通人群。该病毒主要累及肺脏，恰当应用影像学检查手段对早期识别重症/危重症十分重要。Mollura等研究显示，致命性H1N1流感病毒感染的胸部X线摄片和CT扫描有特异表现：X线摄片可显示肺脏周围片状阴影，CT则显示肺脏周围毛玻璃样浑浊阴影，这些影像学检查均提示存在支气管周围损伤。即使鼻咽拭子H1N1病毒的快速抗原检测为阴性，这些影像学表现仍然提示H1N1病毒感染。因此目前广大学者认为CT是普通人群或孕妇疑似以及确认病例的首选胸部检查项目。 3.可疑肾绞痛：妊娠合并梗阻性尿路结石的发生率约1/3300，超声可检出60%的尿路结石，为首选检查。如果超声结果阴性，应考虑其他影像学检查，如非增强的螺旋CT或静脉肾盂造影。 4.创伤：多数情况下，胎心监护和超声足以对妊娠期创伤的病情进行评估，但当临床或超声提示内脏损伤并腹腔内出血时，应进行CT检查。对于外伤后生命体征不稳定者，MRI检查费时，故不适于紧急危重的情况。 5.可疑肺栓塞：妊娠相关的肺栓塞多发生在子前期、剖宫产和多胎妊娠的产后患者。在各个孕期，胎儿从CT肺动脉造影暴露的X射线吸收剂量远远低于通气灌注显像的剂量，因而是孕期可疑肺栓塞首选的影像技术。 五、妊娠期影像学检查的共识 表2列举了当前国际主流学术机构对孕期影像学检查的共识性意见，目前认为胎儿能够接受的最大累积吸收安全剂量不应超过5 rad。 六、妊娠期影像学检查的医患交流 1.安全性咨询：孕妇进行放射性检查时，最关注的问题是“对我的孩子安全吗？”。回答这个问题时，临床医生必须慎重选择语言，帮助孕妇理解，真正的风险其实是很小的，但同时也应让其意识到，即使风险再小，也是有所增加的。例如，普通人群中自然流产、畸形、精神发育迟缓和儿童恶性肿瘤的总危险度约为286/1000，如果胎儿接受了0.50 rad的辐射量，其不良影响仅仅在背景风险基础上增加0.17/1000，即每6000个接受辐射的胎儿中才会出现一个因辐射诱发的不良结局。然而，如果将这些数据罗列给患者，孕妇听进去的词汇可能只有“危险”、“流产”、“精神发育迟缓”和“儿童恶性肿瘤”等等，这就给医生在患者咨询中如何做到良好的沟通提出了挑战。 “安全”一词是相对的，但临床医生不必避讳使用。如果孕妇需要进行放射影像学检查，ACR建议“医务人员应该告诉患者X射线是相对安全的，并向患者明确告知X线检查的必要性及益处，同时让患者知晓单次检查的吸收剂量远远低于5 rad的安全阈值”。 2.对背景风险的理解：临床医生帮助患者理解背景风险的存在是安全性咨询必不可少的一部分，背景风险意为即使没有任何诱因，出生缺陷也同样会在普通孕妇人群中自然发生。目前在普通人群中胎儿畸形的自然发生率约为4%~6%，因此医生永远不能承诺胎儿不会发生任何出生缺陷。单次X线检查后胎儿的吸收量不太可能对胎儿造成损伤，但如果摄片后出生的胎儿发生了异常，家长常常就把这种异常归咎于放射性检查，此时很难接受“胎儿畸形本身就存在背景风险”的观点，从而可能引发医疗纠纷。故医生的咨询内容必须完整、科学、并有逻辑性。还应客观记录于病历中。 3.合理的提醒：孕期诊断性X线检查一般认为是安全的，面对患者的焦虑，临床医生应当给予恰当提醒。良好的沟通可以增加医患之间的相互信任，因此，拟定检查指征、检查手段以及可能带来的后果都须记录在案并获得患者的充分知情同意。 4.终止妊娠的咨询：Hammer-Jacobsen于1959年提出“丹麦规则（Danishrule）”，即如果胎儿吸收的射线剂量超过10 rad，建议终止妊娠。迄今没有任何一项研究证明单次临床放射性检查的辐射剂量是终止妊娠的理由。在临床实践中，有些孕妇可能由于对辐射暴露心存误解或担心孩子会出现畸形而不恰当地选择终止妊娠。虽然低剂量的射线暴露可能会增加儿童白血病的发生几率，但如果把终止妊娠作为预防白血病的手段，需要流产1999个暴露胎儿才能预防1例白血病的发生。因此，ACOG的指南中明确提出“孕期X射线暴露不是治疗性流产的指征”。在为暴露于X射线的孕妇或无意中暴露于辐射且尚未确定是否怀孕的患者提供咨询的过程中，产科医师应以客观科学的方式为患者提供射线吸收剂量对胎儿风险程度的客观评估，从而帮助患者对是否继续妊娠作出充分的知情选择。 七、小结 妊娠妇女并发某些疾病可对母婴造成严重的不良影响，这些不良影响已经大大超出了低剂量放射性检查所带来的潜在风险。如果放射性检查直接关系到患者进一步的诊断和治疗，临床医生应当毫不犹豫地建议患者接受检查。但是，应尽量避免在受精后2~20周进行非紧急的X线检查，因为这是胎儿中枢神经系统发育最敏感的时期。在进行放射性检查之前，医务人员有责任给予患者正确客观的咨询，良好的沟通有助于减轻患者的焦虑并纠正认识误区，减少医患纠纷。超声检查在整个孕期被认为是安全的，应当作为妊娠期影像学检查的首选方式。