上海市杨浦区市东医院

复发了，天塌了？指南蹦出来了。这是个海派的指南。啥叫指南，就是跟着指南走，患者和家属会少走弯路，少花钱，多受益。特殊的患者，还是可以做手术的。尤其是那些生活能自理的患者。手术？于患者而言，就是睡一觉醒来罢了。对家属而言，就是一起做核酸、排队住院、等着开刀、在监护室外熬夜等待，相互打气。那些很久后才复发的患者，例如超过了5年，也还可以再次放疗的。放疗和手术都属于局部治疗，除恶务尽，手术医师恨不得像成吉思汗一样，打下一个大大的疆土，来个扩大切除；放疗科医师直接来个C13重离子放疗。化学治疗，不用烦扰手术医师，适合大部分复发患者。此刻呈现三个药物：老药洛莫司汀（CCNU）用于那些用过替莫唑胺后失败的患者。贝伐单抗用于那些害怕地塞米松的、有症状性脑水肿的患者。如果标本显示，依然有MGMT启动子甲基化，还可以大胆再次使用替莫唑胺，大不了来个CCNU+替莫唑胺一起用。

成人癫痫的初始治疗斯诺登在吃得力多，我看工作能力丝毫么有收到影响。癫痫，能导致患者失能，并使死亡率约增至3倍。目前标准认为，间隔超过24小时出现2次无诱因癫痫发作的患者即存在癫痫；与之类似，单次无诱因癫痫发作，且10年内估计复发风险≥60%的患者也视为存在癫痫。癫痫的定义假如患者有过≥2次的、没有任何诱因的癫痫发作（seizures），且前两次发作的时间间隔超过了24小时，此时才能患者的癫痫发作诊断为癫痫（epilepsy），癫痫的本质是一种综合症。教条癫痫的初始治疗，尽可能使用单一的抗癫痫药。实际上，没有哪种抗癫痫药在疗效或耐受性方面具有明显优势，临床医生必须为每名患者选择个体化的抗癫痫药。何时开始抗癫痫药治疗？无诱因首次癫痫发作的成人，复发风险在最初2年内最高(21～45%)。与推迟治疗直到下一次癫痫发作才开展治疗相比，立即开展抗癫痫药治疗可能会降低最初2年内的复发风险，但可能无法改善生存质量。抗癫痫药不良事件的风险可能为7～31%，并且这些不良事件可能主要是轻度和可逆的。体格检查结果正常、且神经影像学检查结果正常的患者，癫痫发作复发风险较低，因此可以推迟抗癫痫药治疗直到下一次无诱因癫痫发作后。研究表明，开始抗癫痫药治疗对长期结局几乎没有影响。至少一项随机试验发现，20年死亡率不受立即治疗还是延迟治疗的影响。癫痫发作复发的风险未经治疗患者的估计2年复发风险为40～50%。复发风险在癫痫发作后第一年最高，且随时间推移而降低；癫痫发作复发的患者中有80～90%是在2年内复发的。抗癫痫药的选择癫痫的初始治疗采用抗癫痫药单药治疗。首次抗癫痫药试用后，几乎一半的患者将无癫痫发作。当下，并没有明确哪种抗癫痫药最有效或耐受性最好，所有试验都显示药物间的效果相似。另外●对于局灶性癫痫患者，与卡马西平、加巴喷丁和托吡酯相比，拉莫三嗪和奥卡西平最晚出现治疗失败。拉莫三嗪和卡马西平最快实现12个月癫痫发作缓解。●对于全面性癫痫患者，丙戊酸盐和拉莫三嗪比托吡酯更晚出现治疗失败。丙戊酸盐和托吡酯比拉莫三嗪更快实现12个月癫痫发作缓解。●研究者得出结论，局灶性癫痫应考虑首选拉莫三嗪，全面性癫痫应考虑首选丙戊酸盐。超敏反应Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸性粒细胞增多和全身性症状的药疹，是罕见但严重的特异质反应，特点是发热和皮肤黏膜病变。前两个最常与使用卡马西平、奥卡西平、苯妥英、拉莫三嗪和苯巴比妥相关，较少与丙戊酸盐和托吡酯相关；但是这在几乎所有的抗癫痫药中都有报道。风险最高的时期是在使用的最初两个月内。局灶性 vs 全面性癫痫大多数窄谱药物对于局部相关性或局灶性癫痫有效。例如：加巴喷丁(一种窄谱药)可能对颞叶癫痫(一种局灶性癫痫)患者效果良好，但不太可能对青少年肌阵挛性癫痫(一种全面性癫痫)有效。乙琥胺是另一种窄谱药物，用于失神发作(一种全面性癫痫)，该药对局灶性癫痫发作通常无效。广谱药物对两种癫痫类型都有效。如果临床医生不确定癫痫综合征是局灶性还是全面性，则通常选择广谱药。识别正确的癫痫综合征对选择最佳治疗尤为关键。据报道，奥卡西平、卡马西平、苯妥英、氨己烯酸和加巴喷丁，都会使全面性癫痫综合征中的某些癫痫发作类型加重。采用抗癫痫药单药治疗一般容易控制脑卒中后癫痫。●30～70%的脑肿瘤患者会发生癫痫，强烈倾向于对脑肿瘤患者使用非酶诱导性抗癫痫药，例如丙戊酸盐。偏头痛丙戊酸盐、加巴喷丁和托吡酯是能有效预防偏头痛的抗癫痫药。这可能为既有偏头痛又有癫痫的患者提供了限制多药治疗的机会。糖尿病对糖尿病或肥胖患者，应慎重考虑丙戊酸盐的使用。卡马西平、氨己烯酸、加巴喷丁、普瑞巴林也与体重增加有关，但较少见。一些抗癫痫药，例如加巴喷丁、普瑞巴林，可能还包括卡马西平和托吡酯，能有效治疗与糖尿病神经病相关的疼痛。血液疾病卡马西平、苯妥英、乙琥胺和丙戊酸盐，与中性粒细胞减少和粒细胞缺乏相关，应避免将其用于血液疾病患者。同样，与血小板减少相关的药物，如卡马西平、丙戊酸盐和苯妥英，应避免用于血小板计数低或有其他出血素质病史的患者。育龄女性应对所有使用抗癫痫药的育龄女性开具叶酸。使用丙戊酸盐或卡马西平的患者受孕前应接受1～3个月的每日叶酸补充(4mg/d)。使用其他抗癫痫药的女性应使用更标准的较低剂量叶酸(0.4～0.8mg/d)。经期性癫痫任何癫痫发作类型和癫痫综合征女性患者都可出现经期群集性癫痫发作，但局灶性癫痫女性可能比全面性癫痫女性更常出现这种发作，左侧颞叶癫痫女性可能比右侧颞叶、多灶性或颞叶外癫痫女性更常出现这种发作。根据月经周期的易患期，定时给予间歇性苯二氮卓类药物治疗也是一种常见策略。劳拉西泮的合理剂量为一次0.5～1mg，一日2～3次。避免对大多数育龄女性使用丙戊酸盐。给药和用法用量应使用单一药物开始治疗(单药治疗)。一般而言，治疗策略是逐步调整药物剂量到最大耐受和/或产生最佳癫痫发作控制效果的剂量(以低剂量开始并缓慢加量)。实验室监测应安排定期随访以检查药物浓度、血细胞计数和肝肾功能。对于没有癫痫发作且药物剂量没有变化的患者，应该至少每年检查1次药物浓度。在检查药物浓度时，通常还会行生化和血液学检查。总结与推荐目前标准认为，间隔超过24小时出现2次无诱因癫痫发作的患者即存在癫痫；与之类似，单次无诱因癫痫发作，且10年内估计复发风险≥60%的患者也视为存在癫痫。●癫痫的初始治疗，通常采用抗癫痫药单药治疗。广谱药物对两种癫痫类型都有效。局灶性癫痫应考虑首选拉莫三嗪和奥卡西平，全面性癫痫应考虑首选丙戊酸盐和托吡酯。●国际抗癫痫联盟定义的癫痫标准认为，间隔24小时以上出现2次无诱因癫痫发作的患者即存在癫痫，与之类似，单次无诱因癫痫发作且10年内估计复发风险≥60%的患者也视为存在癫痫。●加巴喷丁、普瑞巴林，可能还包括卡马西平和托吡酯，能有效治疗与糖尿病神经病相关的疼痛。●推荐对2次或以上无诱因癫痫发作患者开始抗癫痫药治疗(Grade 1A)。此类患者具有进一步无诱因癫痫发作的高风险。●局灶性癫痫应考虑首选拉莫三嗪和奥卡西平，全面性癫痫应考虑首选丙戊酸盐和托吡酯。●脑肿瘤患者会发生癫痫，倾向于对脑肿瘤患者使用非酶诱导性抗癫痫药，例如丙戊酸盐。●月经周期的易患期，定时给予间歇性苯二氮卓类药物治疗也是一种常见策略。劳拉西泮的合理剂量为一次0.5～1mg，一日2～3次。避免对大多数育龄女性使用丙戊酸盐。●定期门诊随访和使用癫痫发作日历有助于使癫痫治疗获得最大成功。●癫痫患者的情绪问题、焦虑和抑郁的发病率高于预期。抗癫痫药与自杀风险相关。应监测抗癫痫药治疗者的情绪变化和自杀风险。

我们的头部装着人体各个器官的最高指挥系统——大脑。大脑其实是被无色透明的水（脑脊液）浸泡和包围着。大部分脑脊液是由大脑半球内部的空腔，即脑室分泌的。人类有四个脑室，脑脊液由第一和第二脑室产生，经过室间孔，流向第三脑室，继而经过一个管子，叫做中脑导水管，流向由小脑半球和脑干围成的第四脑室，后者有三个出口，脑脊液再经过这三个出口涌出，从而弥漫在大脑和脊髓表面。脑室内出血，即脑室周围的血管破了，导致有血液涌入脑室内。血液在脑室内顺着脑脊液流动，到达第三脑室或第四脑室。结果就是脑脊液循环可能受阻了，使得颅腔内的压力骤增，患者从而表现为头痛、呕吐、昏迷。此时，就需要神经外科医师的参与了。医师需要用一根或两根管子直接穿刺到脑室内，把血性的脑脊液引流出来，这个操作叫做脑室外引流。为的是降低颅腔内的压力，一旦颅内压力降低，患者就有可能醒转了。大部分患者在3～14天的脑室外引流之后，脑脊液的循环通路都会重新畅通，患者的脑脊液再次变成无色透明，颅内压力再次正常，只要不发烧，患者的治疗就会告一段落，可以康复出院了。当然在出院之前，最好做一个MRA或者DSA（有创的脑血管造影），为的是寻找一下出血的原因到底是啥，从而为病因治疗寻找依据。要点：脑室内出血，是脑溢血的一种，常常因为会导致急性脑积水而迫切需要外科治疗。手术治疗，往往是患者和家属都不得不面对的一种治疗方案。很多时候，手术是在后半夜进行的。没人喜欢在后半夜工作，当然，也没人喜欢被手术。在医学实践中，外科手术比内科用药更像是一门艺术。医学是一门不确定的科学和艺术。一种治疗的艺术性越强，则疾病就可能越复杂，患者的预后就更有可能千变万化。还是那句话，生病争取生小病。无论是脑溢血，还是更细分的脑室内出血，这都是大病。在大病面前，人人平等。平常我们所能做的就是：远离香烟、控制血压到正常、间断性的做个脑部的MRI和MRA，把脑血管畸形和动脉瘤给排除掉。脑健康才是真健康，真自由需要脑健康。专业版脑室内出血现实背景局限于脑室系统的出血，即原发性脑室内出血，并不常见，仅占所有自发性颅内出血（ICH）的3%。脑室内出血，更常伴随于自发性颅内出血、蛛网膜下腔出血的场合里。临床意义患者的评估重点，在于确定出血的潜在病因，这可能对治疗有重要意义。无论病因如何，脑室内出血患者都存在突发可能致命的梗阻性脑积水的风险，需要快速决定是否采取脑室外引流(EVD)及其他干预措施。临床表现原发性脑室内出血的特征如下：●中位年龄55岁(范围从9～91岁)●男性与女性患病率无差异●半数患者有高血压病史继发性的脑室内出血更多见，发生于自发性颅内出血或蛛网膜下腔出血的情况下。发病原因原发性脑室内出血，最常确认的病因是血管畸形。据估计，约有40～60%的自发性颅内出血和10%的蛛网膜下腔出血病例并发脑室内出血。据一项回顾性研究报道，在深部或脑叶自发性颅内出血患者中，华法林治疗与发生脑室内出血的风险、发病时的出血量及随后出血范围的扩大相关。闭合性颅脑损伤，也可并发脑室内出血。通常与其他创伤性脑损伤同时存在，包括挫伤和外伤性蛛网膜下腔出血；单纯性脑室内出血是头部创伤相对罕见的并发症。病因不明的脑室内出血约占20～50%(该比例部分取决于调查的强度)。这些患者约半数有慢性高血压，现认为慢性高血压以导致自发性颅内出血的相同方式引起脑室内出血，但还未确定。并发症●脑脊液循环被血凝块阻塞可导致急性梗阻性脑积水。第三或第四脑室出血的患者出现这种并发症的风险很高。●10～20%的脑室内出血患者可见出血复发或出血范围扩大。治疗方法①脑室外引流有脑积水和神经功能下降的脑室内出血患者需要行脑室外引流。若出血阻塞室间孔，可能需行双侧脑室外引流。脑室外引流的主要并发症是位于脑室内口的血凝块引起的导管阻塞以及感染。脑室外引流管放置的时间越长，细菌性脑室炎/脑膜炎的发生率越高。有一项研究显示，感染患者的脑室外引流平均时间为17日，而在未感染患者为10日。预防性更换导管并不能明确降低感染风险。②脑室内溶栓治疗理论上，向脑室内滴注溶栓药可以加速血凝块的溶解，避免导管阻塞产生的问题并缩短脑室外引流使用时间。一些病例系列研究、观察性研究及小型随机研究显示脑室内溶栓治疗是有益的，可见血凝块的快速溶解增快，且在某些情况下患者死亡率下降。总结与推荐脑室内出血，可并发于自发性颅内出血或蛛网膜下腔出血(继发性脑室内出血)；单纯性脑室内出血(原发性脑室内出血)较为少见。●原发性脑室内出血最常见的病因是血管畸形。可达半数的原发性脑室内出血患者病因(除了高血压)不明。●原发性脑室内出血患者通常表现为突发头痛、恶心、呕吐及警觉性受损。●有脑室内出血临床表现的患者应立即行头部平扫CT。其主要目的是排除蛛网膜下腔出血、发现脑室内出血，并评估脑室内出血的严重性和并发梗阻性脑积水的可能性。●原发性脑室内出血患者，应行MRI+MRA和/或传统的血管造影，以确定潜在病因，尤其是可能需要手术干预的血管畸形或动脉瘤。●由于累及第三和第四脑室的脑室内出血常并发急性梗阻性脑积水，对此类患者应密切监测。一旦出现神经功能恶化时，应紧急行CT扫描以排除发生梗阻性脑积水或复发出血的情况。●我们推荐脑室扩大伴神经功能恶化的患者行脑室外引流。(Grade 1B)。●已制定操作规程的、有经验的医疗中心可以考虑行脑室内溶栓治疗。