泌尿外科

许小林 综述 徐月敏 审校上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科 (上海 200233)【摘要】 男性勃起功能障碍病因学复杂，发病机制与多种因素相关，是一种高度个性化的疾病，在临床治疗上颇为复杂，需要针对不同病情采取相应的治疗措施。本文就近几年对男性勃起功能障碍治疗方面的研究进展进行综述。【关键词】 勃起功能障碍；治疗 勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）是指阴茎持续或经常不能达到和/或维持足够的勃起状态以进行满意的性交。其发病率非常高，1995年全世界约有1.52亿男性患有ED，估计2025年将有3.22亿[1]。2000年美国麻省男子增龄研究(MMAS)显示：4O～69岁男性ED年发病率为2.6％，总发病率为44％。由于不同患者病情特异性大,选择的治疗方法也多种多样,有第一线的性心理治疗、口服药物和负压式辅助装置等；第二线的经尿道内给药以及海绵体内药物注射；第三线假体植入手术治疗等。另外基因治疗的研究得到飞速发展,并取得了可喜的成果。一、药物治疗（一）口服药物治疗1．PDE5抑制剂 勃起过程是在神经、内分泌调节下阴茎血流动力学改变而引发的生理现象。其中一氧化氮（NO）是这一过程中重要的神经递质，通过激活细胞质内的鸟苷酸环化酶，使GTP 转化为cGMP,后者作为第二信使介导一系列的生化反应,导致平滑肌舒张和阴茎勃起。而PDE5促进cGMP水解成为5-GMP从而失活,限制阴茎平滑肌舒张，使阴茎疲软。PDE5抑制剂的结构与cGMP相似，竞争性抑制cGMP与PDE5结合使PDE5失活，减少cGMP水解，诱发并增强阴茎勃起这一正常的生理过程。目前在临床应用的PDE5抑制剂主要有3种，即西地那非、伐地那非和他达那非。西地那非是第一种注册使用的口服PDE5抑制剂，它的出现明显提高了患者获得和保持勃起的功能，已有大量的临床实验充分证实了西地那非对ED治疗的有效性和安全性,成为大多数患者的首选药物，而且长期服用有效。对口服西地那非的患者随访36周和52周，有效率分别为92％、89％。为了进一步证实西地那非的疗效,近年来有人对411例不同原因的ED患者，以及71例同时患有糖尿病的患者实验研究，口服西地那非12周后，69％的患者有明显勃起功能改善，而给予安慰剂有效率仅为18％[2]。西地那非还能改善难治性疾病患者的勃起功能，如冠状动脉疾病、外周血管疾病、冠状动脉搭桥术后、高血压病、脊髓损伤、前列腺根治性术后、经尿道前列腺切除术后等[3]。Viswaroop等[4]比较服用西地那非与阴茎海绵体内注射罂粟碱的实验疗效，结果显示两者同样有效,无明显差别。伐地那非也是一种强有力的选择性PDE5抑制剂，早期就有实验证实，10mg和20mg伐地那非治疗12周，57％和72％的患者有显著的勃起功能改善，给予安慰剂13％有勃起功能改善。最近，伐地那非的使用趋向于脊髓损伤导致ED的患者。Giuliano等[5]认为伐地那非治疗脊髓损伤性ED安全、有效，他们对418例脊髓损伤6个月以上的患者，随机分为伐地那非治疗组和安慰剂组，12周后经伐地那非治疗的患者76％获得满意的勃起，59％能保持勃起状态，19％成功射精，安慰剂组分别为41％、22％、10％，两组间有显著差别，从而充分证实了伐地那非能提高勃起及射精功能。伐地那非的副作用轻微，脊髓损伤患者耐受性好，但对其提高射精功能的机制尚不明了。伐地那非还能明显提高前列腺切除术后ED患者性生活质量及其伴侣的满意度[6]。他达拉非是另外一种新型的PDE5抑制剂，同样能快速吸收但比西地那非及伐地那非药效持续时间长，且不受饮食影响，给予单剂量可以有效持续36h，而西地那非持续时间为6h。Ronald等[7]进行11项研究综合分析了2102例ED病例，口服10mg他达那非12周，患者有效率达到20％～47％，采用20mg剂量有效率为72％～91％，安慰剂组为20％～47％。且副作用轻微，由于副作用而放弃治疗的患者安慰剂组为1.3％，10mg剂量组1.6％，20mg剂量组3.2％。Raymond等[8]报道他达那非明显提高ED患者的满意度，试验分为10mg剂量组及20mg剂量组,并给予安慰剂组对照,轻度患者两种剂量他达那非治疗后满意度分别为55％和72％，安慰剂组为33％；中度患者3组的满意度分别为60％、65％、19％；重度患者分别为32％、49％、9％。而且他达那非适用于各种族患者，Abraham等[9]对1911名来自3个不同种族的患者予以20mg他达那非治疗12周，结果证实不同种族患者同样有效，IIEF－5评分明显提高。并且耐受性好，仅有2.8％的患者因为副作用而放弃治疗。2. 其他药物 育亨宾是一种吲哚类生物碱，在PDE5抑制剂出现以前，它经常作为一种常用的口服药物治疗ED，1976年由FDA提出使用。尽管它能提高性冲动，但此效果至今未在临床证实有效。而且会引起血压上升、心率加快，出现易怒、颤抖等症状。目前仅有一项小型研究数据证实有效，并不能得出其有效性和安全性的结论，因此目前不推荐育亨宾作为ED治疗的药物[10]。阿朴吗啡是一种中枢性激动剂，通过兴奋下丘脑中的优先区域和室旁核多巴胺受体释放大量的Oxytocin至脊髓，从而引起阴茎的血管和平滑肌舒张。舌下型阿朴吗啡作为一种传统药物广泛应用于各种不同类型的ED，明显改善勃起功能并增加性交频率。其他药物治疗无效的患者给予阿朴吗啡，86％的患者能取得满意的疗效，最能起效的剂量为3mg，提高剂量不能相应提高效果,数据显示2mg、3mg和4mg的阿朴吗啡在双盲治疗中，33％、50％和50.2％的患者获得满意的勃起[11]。 另外，黑色素受体激动剂皮下给药型PT－141，对于心理性或器质性ED，在没有任何刺激的情况下诱发勃起率可达85%，而安慰剂组仅为5%；轻、中度ED患者，口服酚妥拉明有效率在40 %～60 %左右；对合并抑郁症的患者，盐酸曲唑酮有良好的效果，其作用机理是阻碍性中枢神经对5－羟色胺的再摄取以及对阴茎海绵体的交感神经的阻断作用。3. 激素替代药物 睾丸激素是人体内重要的性激素，在阴茎勃起生理过程的调节中，与PDE5一样,对一氧化氮合酶(NOS)的表达起着重要的作用。保守估计，当前ED患者中大约有12％睾丸激素低于正常，而睾酮替代疗法对此类患者有效，能明显改善性功能及性欲。睾丸激素单独治疗，能达到57％的有效率。然而，由于ED病理生理的特异性，单独使用有时不能达到满意的效果，联合应用西地那非能显著改善勃起功能。对PDE5抑制剂治疗无效的患者，予以睾丸激素口服治疗2周，待睾酮水平恢复正常，再以100mg西地那非口服，70％的患者能获得满意的勃起[12]。值得一提的是，早期前列腺癌已证实是内分泌激素依赖性的，所以在进行这种治疗之前，有必要进行PSA测定、前列腺指检，必要时行前列腺活检以排除前列腺癌的可能 [13]。（二）局部药物治疗1. 尿道内给药 这类治疗方法是将前列腺素E1（PGE1）制成颗粒状，经一种MUSE装置从尿道外口置入尿道，有效率在5O％～7O％之间。然而有关市场跟踪调查表明其使用情况并不令人满意，而且首次给药大约3％的患者出现血压过低等表现。但相对于阴茎海绵体注射来说它是一种非侵入性治疗，可以作为不适合或者对PDE5抑制剂治疗无效的一种选择。同时联合阴茎负压式装置或者口服PDE5抑制剂治疗，比单独使用效果更好[10]。但剂量、安全性有待于进一步研究。2. 阴茎海绵体注射 作为第一种ED的治疗方式，曾经被认为是一个划时代的发现。即使在今天，它以其安全、高效、满意度高的优点仍是一种不可缺少的选择。罂粟碱和前列腺素1（PGE1）是主要治疗药物，其中70％的患者使用PGE1。前列腺根治术后，对西地那非治疗无效的ED患者，采取阴茎海绵体血管活性药物注射，有效率达85％。对神经源性ED其疗效优于西地那非，西地那非治疗无效后使用阴茎海绵体注射有效率可达到88％。同时也是糖尿病ED患者的普遍选择，安全性高，至今没有引起阴茎持续勃起的报道[14]。此方法的缺点是有侵入性，因此，放弃的几率仍然很高。Perimenis等[14]随访38例糖尿病ED患者发现，最初均由于严重ED采用阴茎海绵体注射疗法，然而坚持使用的患者逐年减少，平均10年减少50％。大部分患者起初对低剂量PGE1治疗有效，逐渐需要更大剂量才能起效，或逐渐需要混合药物。因此，取得满意疗效的关键点在于调整剂量和注射的方法。 二、负压式阴茎勃起辅助器 这种方法使阴茎被动充血，然后压缩环置于阴茎根部以阻止血液回流，从而维持勃起状态，1985年最初使用，获得了高达88．8％的疗效。对于口服药物治疗无效的患者来说，它是一个安全、有效的选择。根据两年随访结果，其满意率达27％～74％。由于不是自然充血过程，规定的维持时间不能超过30分钟，所以长期使用这种装置的患者不多,大部分患者3个月后就不再使用。一项旨在比较负压式阴茎勃起辅助器和西地那非治疗的调查显示, 66.6％的患者选择西地那非，33.3％选择前者，但是将负压式阴茎勃起辅助器与西地那非、尿道内给药或海绵体注射等方法联合应用则能大大提高疗效[15]。三、手术治疗1.阴茎假体 在ED治疗方法中,假体植入的满意率最高。Mulhall报道[16]，阴茎假体植入后，患者及其性伴侣满意率、生活质量改善达70%～87％，术后联合应用西地那非效果更好。阴茎假体可分为两种基本类型：可膨胀型和不可膨胀型，由于可膨胀型阴茎假体装置更符合生理性勃起，得到多数患者的青睐。然而假体植入具有两个严重的并发症，就是感染和机器故障。感染是最主要的、具有破坏性的并发症，常见于术后6个月，多见于表皮革兰氏阳性菌感染[17]。针对这一并发症，当前的可膨胀假体在不断改良，带有抗生素外衣的装置和带有亲水性外衣装置明显减少感染率。研究证实使用带抗生素外衣的装置，6个月内感染率从1.61％减少至0.68％，具有统计学意义[18]。类似研究证实，亲水性装置在手术前浸泡于抗生素液体后使用，进行一年随访，感染率1.06％，未使用者感染率为2.07％[19]。可膨胀型假体机器故障问题似乎比感染少见，而且近年来设计的类型大大提高了装置的可靠性，大部分机器故障发生于假体植入的4年后，重新安装和假体的移除等情况减少机器故障发生率，据估计，当前应用的三件套装置5年内有效率为90％～95％。 2.阴茎动脉重建手术 骨盆骨折或者会阴部外伤后ED往往存在动脉血管狭窄或者供血不足，需要通过动脉血管的重建增加阴茎血流灌入量，恢复正常勃起。Sarramon等采用腹壁下动脉－阴茎背动脉吻合,或阴茎背深静脉动脉化，术后27％～94％的患者能在不依赖药物的情况下勃起，15％～47％获得足以完成性交的勃起,国际勃起功能问卷(IIEF)评估也肯定了动脉重建能改善阴茎勃起功能。Drogo等报道[10]42名患者接受腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合，8名接受腹壁下动脉与阴茎背静脉吻合，术后满意率达36％～91％。3.阴茎静脉手术 因各种原因引起静脉漏，而动脉血流正常，需要手术结扎、切除或者栓塞静脉等，使阴茎海绵体内压上升从而恢复正常勃起。术后1年以上的随访发现超过50％的患者勃起功能明显改善，然而复发率较高。Hsien-sheng Wen等[20]认为对静脉血管性ED患者采用静脉手术合并西地那非治疗是一种鼓舞人心的治疗方法。他们把128名患者分成两组，65名患者接受静脉结扎、剥离手术，再口服12.5－100mg西地那非治疗，手术前后IIEF－5评分为9.2 ± 5.0和15.1 ± 5.0，再口服西地那非后评分为20.1 ± 5.4；对照组63名患者单纯口服100mg西地那非，治疗前后评分为9.4 ± 3.9、10.7 ± 3.5，结果具有统计学意义。四、基因治疗这种治疗方法作为医学发展新生时代的代表得到密切关注。阴茎具有突于体外、易于接近等结构优势和钾离子通道的存在，成为适合基因转移治疗的天然理想器官。因此这方面的研究层出不穷，有多种方法将NOS基因导入到阴茎海绵体平滑肌，增强勃起功能，西地那非同时增强NOS基因纠正勃起功能的疗效；超氧化歧化酶（SOD）转入老龄大鼠阴茎海绵体内明显减少了O2-的形成，恢复其勃起功能；将血管内皮生长因子（VEGF）基因以腺病毒为载体转入成年大鼠阴茎海绵体，对已经发生静脉性ED的大鼠具有逆转作用；将降钙素基因相关肽的DNA片断作为目的基因转入阴茎海绵体中改善勃起功能等等，然而这些实验目前停留在动物实验阶段。利用含有一种不会引起过敏反应的质粒的hMaxi-K基因转移治疗老年和糖尿病ED的动物模型，其有效性及安全性几年前就得到证实。Melman等[21]对9名患者进行hMaxi-K基因转移后，最近报道没有相关的负反应事件发生，或者电解质、激素等实验室检查的改变，从而证实离子通道hMaxi-K基因转移对ED患者安全。基因转移实验需要进行15年随访，进程缓慢 [22],但相信基因治疗将最终应用于临床。根据患者病情以及对治疗的期望不同，治疗的选择都有其特殊性，由于这种个体差异性，临床中需要根据不同的病因及其病情特征采取不同的治疗方法。各种治疗方法都有其相对应的高效性及安全性，不可能适合于所有的患者，所以理想的ED治疗方法仍然受到严峻的挑战。目前很多的学者认为ED的治疗采取联合治疗会产生更好的效果，但需要进一步研究证实联合治疗的有效性及可行性，并提供一个合理的治疗方案[23]。参考文献：1 Konstantinos Hatzimouratidis,Dimitrios G. 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选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗早泄的研究进展上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海，200233）许小林 综述 徐月敏 审校[摘要]：早泄是成年男性中常见的性功能障碍疾病，发病机制不甚明了，病理过程复杂，治疗方式多种多样，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂在其治疗中研究最为广泛，其作用机制是选择性阻断5-HT再摄取，提高中枢神经系统5-HT浓度，从而延长射精潜伏期。[关键词]：早泄；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；治疗早泄（Premature Ejaculation，PE）是成年男性中常见的性功能障碍疾病，也是报道最为广泛的疾病之一。早泄发病率高，20％～30％男性在生活中某个阶段出现过PE [1]。一项包括美国的多国家大型调查显示PE发生率为16％～23％[2]。早泄发生的病理生理过程复杂，治疗上多采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，本文就选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的作用机制及其各种药物的研究进展作一综述。1 定义早泄目前还没有一个被全球普遍接受的定义，以前以50％的次数不能让女性达到性高潮来判断，或者以从插入到射精的时间（Intravaginal ejaculation latency time，IELT)和抽动次数来定义，但都不尽如人意。美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-IV）》，以及美国泌尿外科学会（AUA）的早泄诊断标准是 [3.4]：（1）持续或反复地在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后不久就射精，比本人的愿望提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的多种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期的性交频率；（2）这种情况明显引起本人的痛苦和人际关系（伴侣之间）紧张；（3）这种情况不是由某种精神活性物质（如阿片等）戒断引起；（4）男女双方中的一方对射精潜伏期时间不满意或企图延长射精潜伏时间。由于男性射精潜伏期受禁欲时间长短等多方面影响，女性性高潮的发生频度也受到身体状态、情感变化、周围环境等多种因素的影响，因此这一定义尚有待于进一步完善。2 5-HT在射精过程中的作用腰骶部神经中枢作为周围神经末梢与高层中枢的中转站，集成生殖器感觉传入和自发传出，传递与射精相关的感觉信息到丘脑初级躯体感觉皮层，并调节下行的传导信号[5]。在此过程中受到一些神经递质的调节，例如多巴胺、催产素、5－羟色胺（5-HT）。其中5-HT在射精过程中扮演重要角色，也是研究最为广泛的神经递质[6]。5-HT存在于所有哺乳动物的大脑，在中枢神经系统的功能被几个因素控制。生理条件下释放5-HT后，激活5-HT1A受体，启动负反馈过程，减少5-HT从突触前神经元释放到突触间隙并重新调节系统平衡；在神经末梢有5-HT1B自身受体控制的局部负反馈，5-HT释放后激活突触前5-HT1B，后者抑制5-HT释放，从而减少突触内的5-HT水平；另外一种自动机制就是通过5-HT转载体将5-HT从突触间隙快速运出。目前研究发现有15种5-HT受体亚型，被分为7个主要类型，5-HT1-7。除5-HT3受体以外，所有的5-HT受体都是与G-蛋白配对作为第二信使，每种亚型存在不同的神经解剖位置发挥不同的功能[7]。至少有三种5-HT受体亚型在射精过程中扮演重要角色：5-HT1A、5-HT1B、5-HT2C受体。5-HT1B和5-HT2C受体激活使得射精延缓，而激活5-HT1A受体则形成射精。它们大量存在于调节射精的重要控制中枢的细胞核，同时在输精管、精囊等处也有发现[8]。3 5－羟色胺再摄取抑制剂的作用机制选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors，SSRIs）的作用机制是选择性阻断5-HT再摄取，提高中枢神经系统5-HT浓度，从而延长射精潜伏期。SSRIs首先拮抗5-HT运载体的作用，导致突触内5-HT浓度增高，随后激活5-HT1A、5-HT1B自身受体，使突触内5-HT水平下降。持续几天或几星期刺激后，5-HT1A和5-HT1B自身受体逐渐脱敏，对5-HT释放的抑制作用逐渐消减。结果大量5-HT释放，产生更大的效果[9]。4 长期给药型SSRIs及其副作用20年前，第一个SSRIs药物盐酸氟西汀作为抗抑郁药出现，在用作治疗精神障碍的同时发现能延缓射精时间。给药1～2周后起效，相同于治疗抑郁症的效果[10]。SSRIs长期给药的副作用能够耐受，一般患者不大可能服用过量的这种药物自杀。对于情绪脆弱的人群来说，这不能不说是一个非常大的优点[11]。同时Waldinger等[12]认为在SSRIs长期给药在提高射精潜伏期方面的效果比根据需要而提前给药的治疗效果更好，因为临时给药突触内5-HT含量以及突触后5-HT受体水平要低于给药1～2星期后的水平。此后其他SSRIs长期给药型药物陆续问世，比如氟甲沙明、舍曲林、帕罗西丁、西酞普兰等。这些药物在治疗PE方面都有同等的效果，Waldinger等[14]总结了包括3034名男性患者的79项研究后证实这一点，而且发现长期给药剂型中帕罗西丁比其它SSRIs药物更为有效。舍曲林效价最高，抑制5-HT再摄取作用比氟西汀强5倍，选择性大8倍，对SSRIs副作用敏感的患者选择舍曲林更好。SSRIs药物副反应事件的发生率根据每个剂型的不同而略有不同，大剂量服药后勃起功能障碍（ED）发生率增高，并可能会出现性欲下降。试验中激活5-HT2C受体证实了SSRIs的几个副反应，包括射精延缓[13]，最为常见的副作用还包括有恶心、腹泻、食欲减退、失眠、头晕、口干等。这些副作用在用药早期比较明显，长期给药以后逐渐变得可以耐受。然而在众多的副反应中，这类药物最大的缺点就是Adson等[15]观察到SSRIs长期给药一旦撤药会出现PE症状反弹。5 短效SSRIs在实际治疗中，患者不会愿意为治疗PE而选择长期服用精神类药物，药物副作用在用作治疗抑郁症时患者可能会耐受，但是用来治疗PE患者就不一定能耐受。绝大部分PE患者都期望得到一种能根据需要而临时提前服用的药物。最初有关学者将传统药物帕罗西丁根据需要提前给药，平均在性交前5.4小时服用，IELT从21s提高到36s，效果不是很明显。针对这种情况，最近出现一种新型SSRIs短效剂型[20]，目前处在研究的第3阶段，比传统的SSRIs药物代谢速度快，这种短效SSRIs药物包括达泊西汀。这种药物不会在血浆中累积，不会达到抗抑郁的效果。口服达泊西汀30mg或者60mg后机体能快速吸收，根据剂量的不同60～80min后达到血浆峰浓度，并有42％的绝对生物利用度。达到血浆峰浓度后快速下降，30mg与60mg剂量代谢相似，半衰期大约90min，服药24h后血浆浓度大约为峰值的4％，动物实验24h后血浆浓度更低。这种药物在性交前1～3h给药，效果良好，平均提高IELT时间3倍[17]。短效SSRIs治疗PE的作用机制尚不明了，但是这种药物可能会替代根据需要提前给药治疗PE的其它传统药物[16]。Giuliano等[18]进行麻醉鼠实验证实短效药物达泊西汀的效果比帕罗西汀好。小鼠麻醉后，对其静脉注射达泊西汀或帕罗西汀，每种药物采用三种剂量，分别为1、3、10mg/kg。将刺激电极置于阴茎两侧背神经处，记录电极置于阴部神经处以监测阴部神经反射，然后分别在注射前、注射后60min刺激双侧阴茎背神经，观察到各种剂量的达泊西汀明显延长阴部神经反射潜伏时间，而帕罗西汀只有1mg/kg剂量有效。因此说明SSRIs类药物能够有效的调节麻醉鼠的射精反射，其中达泊西汀比帕罗西汀的效果更好。达泊西汀已经成为治疗PE的特殊药物，根据多中心、安慰剂对照的第3期实验研究证实，30mg或者60mg达泊西汀都能提高阴道内射精时间，提高控制射精能力及性交满足度，性交前1～3h给药效果较好。因为部分PE患者同时伴有ED，治疗时SSRIs类药物与5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他地那非）同时给药能够相容，他地那非20mg和西地那非100mg不会影响达泊西汀60mg的药物代谢，后者同样也不会改变前者的药物代谢，两类药物相容性好[22]。最近Andersson [21]的第3期实验进一步证实达泊西汀的效果，研究对象包括中到重度PE患者，性交前1～3h分别服用达泊西汀30mg、60mg、安慰剂，结果达泊西汀30mg和60mg能明显提高IELT 3～4倍，而且达泊西汀第一次服药就能明显提高IELT，服用60mg剂量IELT时间能从55秒提高到145秒。达泊西汀不象其它的SSRIs药物，能快速到达起效部位，并有效发挥作用，然后能从人体内快速消除，而且在第一次服药时就能起效，所有这些特点都提示达泊西汀是按需提前服用治疗PE的首选药物。6 短效SSRIs与SSRIs长期给药疗效比较综合相关文献，多数学者认为长期给药型药物比短效SSRIs药物效果更好。短效SSRIs给药后，5-HT转载体被SSRIs药物阻断，突触间隙和细胞外5-HT高浓度，高浓度的5-HT同时激活5-HT1A、5-HT1B受体，数分钟内减少5-HT的释放。高浓度5-HT会激活更多5-HT1A、5-HT1B受体，这样能部分或者全部抵消SSRIs类药物导致的突触内升高的5-HT。因此短效SSRIs药物不能或者只能很少的提高突触内5-HT水平，而长期给药能在数星期后能使5-HT1A、5-HT1B受体脱敏，最终减少它们对5-HT释放的抑制作用，其净效应就能大大提高5-HT的神经传递作用，所以比短效SSRIs药物效果好。Safarinejad等[19] 就认为帕罗西汀长期给药是治疗PE最有效治疗方式，6个星期后IELT从最初平均30s增加到450s。研究中将达泊西汀、帕罗西汀和安慰剂分别治疗患者12周后，IELT分别从治疗前38、31、34s增加到治疗后179、370、55s，前两者明显提高IELT，帕罗西汀效果则更好。7 总结与展望综上所述，根据需要而临时服用的短效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如达泊西汀，更符合患者的需求，并且已经成为多数患者的首选药物。然而多数学者认为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂长期给药型药物如帕罗西汀，其疗效更好。两种药物之间存在各自的优缺点，因此需要更进一步研究一种效果好而且服用方便，只需性生活前临时服用的短效药物。近来有关学者发现除了在大脑以及脊髓中枢存在5-HT受体，5-HT1A、5-HT1B、5-HT2C这三种受体同时也在输精管，精囊等处都有发现[8]，这样就指明一个研究方向，对于PE的治疗，除了从中枢神经方面阻止5-HT再摄取，能否还能从局部进行是制的继续进行研究。参考文献1 Althof SE. 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. 国外医学新进展 .根治性膀胱全切加乙状结肠原位新膀胱术治疗膀胱移行细胞癌[Yadav S S, Sadadukhi T C, Sharma K K, et al. BJU Int,2007,99(2):403-406]许小林 徐月敏 译上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海，200233）根治性膀胱切除加原位膀胱替代是治疗浸润性膀胱移行细胞癌的标准方式。理想的原位膀胱是术后患者接近正常排尿，有正常的控尿机制和排尿感觉，有足够的容积，内部压力不能太高，以防止尿失禁和对上尿路形成反压力。1989年1月～2004年12月，170名31～67岁男性膀胱移行细胞癌患者接受了根治性膀胱全切加乙状结肠原位新膀胱术。术中截取长20～625px乙状结肠，带有长段肠系膜，血供良好。术中恢复肠段的连续性，将截取的乙状结肠完全去管形，采用Reddy方式缝成球形新膀胱。术后随访1月～12年，早期死亡4名患者（2.4％），其中重症肺炎1例，心肌梗死1例，败血症2例。术后3例伤口裂开，1例肠梗阻，2例肠瘘。在长期随访中，70例失访，41例死亡，其中只有3例死亡原因与新膀胱有关。9例随访时间超过10年，38例随访超过5年，尿道与新膀胱吻合口狭窄1例，行尿道内切开。5例（3％）既没有定期导尿，也没有使用碱化剂，最终导致严重电解质和酸碱平衡紊乱，其中2例死亡。术后19个月1例移行细胞癌转移至新膀胱与尿道吻合处，1例因肠梗阻而手术探查，4例因肠内输尿管吻合口狭窄而重新吻合。5例并发肾盂肾炎而肾功能减退，其中1例发展为肾衰并且最终死亡。2例（1.1％）并发肾结石，腔内手术处理。第一个5年以后，78名患者尿动力学检查结果表明静止时膀胱内压1.19kPa，排尿时膀胱内压2.81kPa，最大尿流率12.3ml/s，平均尿流率8.5ml/s，残余尿40ml，膀胱容积382ml。第1年内，158名患者中，153名能昼夜控制排尿，5名患者（3％）曾出现夜间尿失禁，夜间使用尿布不超过1个月。原位新膀胱是膀胱根治性全切术后尿流改道优先考虑的方式，Reddy提倡使用乙状结肠作为膀胱替代物，因为它不仅靠近于邻近的尿道，而且能很好的抗输尿管反流，切除后也不至于会导致营养吸收障碍。将乙状结肠完全去管形，可以将肠道粘膜与尿道粘膜很好的吻合。理论上认为，没有去管形的肠段可能会因为肠道的收缩导致尿失禁。理想的新膀胱应该在静止时管腔内压小，顺应性好，排尿节制正常，还必须保证新膀胱内残余尿少，防止感染以及防止膀胱输尿管反流。为了找到这种理想的膀胱替代物，整个肠道组织都曾被使用过。乙状结肠新膀胱尽管有很多缺陷，但仍然被认为是最好的选择。