岳阳市中医医院

近日，湖南省中医药管理局对近期申请结题的部分中医药科研计划项目开展了结题评审工作，岳阳市中医医院肛肠中心邹国军教授主持的省级重点课题《四联疗法治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂临床疗效分析》（编号201819），获得评审专家一致好评，符合结题要求，同意结题。

一、初期 0—4周（手术当天为0天） 不得过多行走！不应以行走作为练习方法！否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 半月板前、后角损伤缝合术后可早期小负荷负重，半月板体部损伤缝合术后四周内患肢皆不负重且术后一周内不进行屈曲练习（被动屈膝也不做），四周内不进行主动屈曲练习，只在医生帮助或指导下每周1—2次行被动练习。 （一）手术当天 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节：尝试进行股四头肌等长收缩练习。 （二）术后1—3天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！） 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。下地后，可进行抗重力下踝泵练习。 股四头肌（大腿前群侧肌群）等长收缩练习——即大腿肌肉绷劲及放松。（大于500次/日） 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长收缩练习——患腿用力下压所垫枕头。 正确体位摆放——患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得置于屈膝位置。 股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，尝试仰卧直抬腿练习，保持至力竭。10次/组，2—3组/日。骨—髌腱—骨重建者，如髌腱切口处的疼痛较明显，可2—3日再行练习，且次数减半。（练习时疼痛属正常现象，应予以耐受。） 开始侧抬腿练习，10次/组，2—3组/日，组间休息30秒。 开始后抬腿练习，俯卧，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，10次/组，1—2组/日，组间休息30秒。 （三）术后4—7天： 肌力练习同上。 关节活动度练习： （1）术后一周内不进行膝屈曲练习。 （2）伸膝练习：每天练习8小时以上。 方法：患侧足跟下垫枕头，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出。 （四）术后2—3周： 肌力练习同上。 关节活动度练习： 四周内不进行主动屈曲练习，仅作被动屈膝练习，术后3周被动屈膝至60度。 下午伸膝练习：同术后4—7天。 （五）术后4周： 肌力练习：其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、后抬腿，一次抬腿时间达3分钟，10次/组，2组/天。 关节活动度练习： 上午坐位抱膝练习：术后4周达到屈膝105度。 下午伸直练习：同术后4—7天。 二、中期 （5周—3个月） 随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2—4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。 （一）术后5—6周： 肌力练习：其它项目同上，直腿抬、侧抬腿、后抬腿，一次抬腿时间达6分钟，5次/组，1组/天。术后7周可卧位“勾腿”练习，10次—20次/组，2组/天。 关节活动度练习： 上午坐位抱膝练习：被动屈曲角度达到110度—120度。术后6周主动屈曲角度达到90度，每次10分钟，每日两次。 方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。 下午伸直练习： 术后5周练习方法同术后4—7天。 术后6周开始坐位伸膝：坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物（1斤）。完全放松肌肉，保持5分钟。15分钟/次，1次/天。于屈膝相隔3小时后开始练习。 （二）术后7-12周 负重练习： 术后7周开始负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取达到单腿完全负重站立。5分钟/次，1次/天。 ——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 肌力练习： 其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、后抬腿，在腿上加负荷，20次/组，1组/天。卧位“勾腿”练习无痛可加负荷，20次/组，2组/天。 关节活动度练习： 术后7、8、9周屈膝角度在术后6周120度的基础上，逐渐达到与正常膝关节相同。 术后10周： 开始强化肌力（增加练习次数，但不加大负荷）。（注意：髌股关节有症状者，肌力练习改为直抬腿和20度—0度开链伸膝训练，而不进行常规的静蹲和单腿45度位半蹲屈伸练习。） 静蹲练习方法： 两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90度；如果患者身体欠佳和大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时患者下蹲位置较高，患者较省力，随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度至无痛最大角度（不超过90度），2分—5分/次，间隔5秒，5—10次连续/组，2-3组/天。 开始患腿单腿45度位半蹲屈伸练习：患者单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲45度处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。10—20次/组，组间间隔30秒，2—4次/天。 开始蹬踏练习。 （三）术后3个月 可进行慢跑—即慢慢跨步前进，而非真正意义的“跑”，速度要慢。 关节活动度练习： 上午坐位抱膝练习：术后9周至12周被动屈膝角度与健侧相同。12周主动屈膝角度与健侧相同。 坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪位屈膝练习。 下午伸直练习：与屈膝相隔4小时后开始练习。 坐位伸膝：坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物（2斤）。完全放松肌肉，保持5分钟。15分钟/次，1次/天。 三、后期 （4个月—6个月） 目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。 后期强化肌力练习，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8—12次/组，2—4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。 开始膝绕环、跳上跳下、侧向跨跳、游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑。 运动员开始基项动作的专项练习。 此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。 四、恢复运动期 （7个月—1年） 目的：全面恢复运动或剧烈活动，强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动或专项训练。复查，手术取出内固定。 附录： 1.关节屈曲练习流程（由健肢或其他人帮助予以外力的屈膝练习为被动练习）： 去除支具，屈曲到目标角度，维持角度10分钟，放松冰敷15-20分钟。 2.支具调节方法及时间（仅限运动医学提供支具使用）： 术后3周支具放于30度位置，然后每隔7天增加20度，术后7周支具调节至110度位置活动。支具术后1个月24小时佩戴，术后2—3个月白天佩戴，晚上无需佩戴，满3个月拆掉支具。

邹国军1，吴志荣2，刘作龙1，杨超1，龙辉1，戴必霞1，方芳1（1、湖南省岳阳市中医医院，湖南 岳阳 4140002、湖南中医药大学2015级硕士研究生，湖南 长沙 410208）中文摘要目的:观察RPH（自动痔疮套扎术）治疗直肠粘膜松弛型便秘的临床疗效。方法:将符合纳入标准的80例直肠粘膜松弛型便秘住院患者随机分为RPH（自动痔疮套扎术）、PPH（吻合器痔上黏膜环切术）组，每组各40例，分别行RPH手术、PPH手术。对比两种术式的临床疗效。结果:两组疗效无明显差异(P＞0.05)，在伤口愈合时间、术后疼痛方面则显著优于PPH组(P＜0.05)。结论：证明了RPH在治疗直肠粘膜松弛型便秘方面的疗效，而且RPH术式具有操作简单、创伤小、术后疼痛轻微、恢复时间短等优点，值得临床上推广。关键词：自动痔疮套扎术；直肠粘膜松弛；便秘；临床观察AbstractObjective:To observe the clinical efficacy of RPH in the treatment ofIRPTC（Internal Rectal Prolapse typeConstipation）Methods:80 cases of IRPTC hospitalized patients were randomly divided into RPH and PPH groups. Each group of 40 patients,Respectively, RPH surgery, PPH surgery,Comparison of the two clinical efficacy of surgery.Result:RPH group to achieve the level of PPH group(P＞0.05),In the wound healing time, postoperative pain was significantly better than PPH group(P＜0.05).Conclusion:Proved the efficacy of RPH in the treatment of IRPTC,And RPH surgery has a simple operation, mild postoperative pain, recovery time is short, it is worthy of clinical promotion.Key Words：RPH；IRP；Constipation；Clinical observation直肠粘膜松弛包括不完全性直肠脱垂、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂及单纯性直肠粘膜松弛等，是指在排便过程中出现中上段直肠全层或粘膜层脱离固定，向下滑动进入下端肠腔或肛管内，不超出肛门口，堵塞了直肠的中下部，以及单纯性直肠粘膜松弛均可导致排便障碍，直肠粘膜松弛型便秘属于出口梗阻型便秘范畴。因为其高发病率，以及治疗棘手，己成为影响现代人生活质量的重要因素之一，成为近年来研究的热点。我科在临床中广泛使用RPH治疗内痔、重度混合痔、直肠脱垂等肛肠疾病，在多年的临床实践中取得大量临床经验，实施RPH治疗直肠粘膜松弛型便秘40例，并与PPH（吻合器痔上粘膜环切术）做对照观察，现报道如下1资料与方法1.1一般资料选取我科2015年9月-2017年2月收入院的直肠粘膜松弛型便秘的拟行手术治疗的住院患者80例。随机分组分为两组，即RPH组（试验组）及PPH组（对照组），每组各40例。试验组患者男女各20例，年龄为26-60岁之间，平均年龄46.38±8.89岁，对照组男性18人，女性22人，年龄在27-60岁之间，平均年龄47.58±8.68岁，两组在性别、年龄无显著差异性（P＞0.05），具有齐同可比性。1.2诊断标准全部病例按“习惯性便秘”治疗半年以上无效。根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》［1］，喻德洪所著《现代肛肠外科学》［2］相关内容及功能性肠病便秘诊断罗马Ⅲ标准［3］。拟订了直肠粘膜松弛型便秘诊断标准。(1)临床表现:患者感排便困难，肛门有物阻塞，排便次数增多，便后不尽感，排便时间延长，肛门会阴部胀满，大便干结，甚至需服用泻药或灌肠以帮助排便；(2)直肠指诊:直肠腔内粘膜松弛堆积于指周，触感光滑柔软，粘膜活动度大随指活动；(3)肛门镜检查时，可见直肠粘膜下垂堆积入镜口或直肠内粘膜如褶皱的衣袖；(4)排粪造影:直肠粘膜形成倒立伞状或者杯口状影像。1.3纳入标准(1)年龄20-60岁之间的符合诊断的患者；(2)术前检查基本正常，身体条件能够接受手术者；(3)同意医生的治疗方案；(5)患者同意接受临床研究，并且签订知情同意书者。1.4排除标准(1)有其他严重肛肠疾病如肛裂、脓肿、重度混合痔者(2)有精神疾病患者(3)合并有结肠慢性传输型便秘的患者2手术方法2.1术前准备、麻醉操作、体检参照《实用肛门手术学》［4］。2.2手术操作RPH组按照文献标准操作流程操作(1)肛门置入肛门镜，观察直肠粘膜松弛的情况。连接好负压吸引器，确认套扎器能正常实用。（2）套扎器贴近截石位11点位齿线上方约1.5cm-4cm处粘膜，按下负压开关，利用负压将松弛的直肠粘膜吸人枪口，待负压升高至0.08kPa-0.1kPa之间，旋转棘轮，待胶圈套上粘膜，打开负压开关，去除负压，拿出套扎器，（3）同法于截石位1, 3, 7点位重复操作，分别套扎各处松弛的直肠粘膜。（4）在肛门镜下再次对直肠内进行检查，对仍有明显粘膜松弛处再次进行套扎。检查无异常后取出肛门镜。2.3 PPH组手术操作(1)用手指进行扩肛，待到肛门适应后置入扩肛器扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜固定住。(2)用肛镜缝扎器显露手术视野，用荷包缝合线于齿状线上2.5-4.5cm做一荷包缝合，具体缝合位置由粘膜松弛程度决定。荷包缝线应保持在粘膜下层，(3)旋开圆形吻合器顶端旋转按钮至最大位置，将蘑菇头导入并使之置于荷包线之上，然后将荷包线收紧并打结。用带线器的将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。(4)予适量力度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器旋转按钮。女性患者予阴道指诊，确认荷包线未缝入阴道后壁。(5)击发吻合器，把吻合器移出肛门，并检查切除的粘膜，切除粘膜成完整环形为成功。(6)检查吻合口吻合情况，检查吻合口是否平整有无活动性出血，遇到活动性出血须用可吸收线八字缝扎止血。2.4术后常规处理(1）术后常规运用抗菌、止血等药物，预防感染和出血；(2) 每天大便后予中药坐浴熏洗肛门；（3）术后常规换药至伤口愈合。3观察方法3.1症状积分:使用wexner创立的便秘评分体系［5］，包括排便困难感、便不尽感、排便次数、每次排便时间、肛门坠胀感、肛镜检查等七项参数的评分标准进行积分比较，观察试验组与对照组治疗前后症状积分的改善程度。3.2愈合时间:以手术后至出院之间天数作为愈合时间。3.3肛门疼痛:使用国际通行标准视觉模拟痛觉评分法VAS法评分［6］，3.4术后伤口感染3.5肛门功能评价，使用芬兰学者Hlltunen的标准［7］:术后随访3个月3.6疗效评价疗效评定依据《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》中有关的标准进行评价。术后3个月随访疗效。4统计方法所有课题数据的统计分析采用SPSS17.0统计分析软件进行数据处理。计数资料采用X2检验进行分析，计量资料采用t检验进行分析，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。5结果5.1治疗结果根据症状积分比较，而两组病例经过治疗后症状总积分经t检验，P＞0.05，两组间无显著差异，RPH治疗效果达到PPH的水平。详情见表1表1 两组症状积分比较组别治疗前治疗后RPH组11.95±1.303.05±0.75PPH组12.00±1.772.80±1.115.2术后并发症情况比较两组在术后伤口疼痛上(P＜0.O5)，有统计学意义，具有显著差异性。证明RPH术后伤口疼痛较轻，与PPH术式比较具有明显优势。两组术后伤口感染比较（P＞O.O5），两组数据无统计学意义，无显著差异，证明切口感染方面RPH术式与PPH相差无几。术后伤口愈合时间比较(P＜0.O5)，具有统计学意义，有显著差异性，证明RPH术式在缩短住院时间上明显优于PPH术。术后肛门功能比较（P＞O.O5），显示无统计学意义，无显著差异，RPH术式在术后恢复肛门功能方面与PPH术式相差无几。详情见表2表2 两组术后并发症情况比较组别严重伤口疼痛（例）伤口感染（例）愈合时间（天）肛门功能失禁（例）RPH组2947.58±2.390PPH组3759.65±2.2625.3 三月后观察疗效RPH组治愈36例（90%），显效3例（7.5%），好转1例（2.5%），未愈0例。PPH组治愈33例（82.5%），显效5例（12.5%），好转2例（5%），未愈0例。 两组数据比较（P＞O.O5），无统计学意义，无显著差异。6讨论有国内学者提出直肠粘膜松弛作为一种亚健康状态存在于多数成年人，根据我科十余年临床观察，多数成年人有直肠粘膜轻度或中度松弛下垂现象，以女性为甚，尤其是在中老年患者更为普遍。直肠粘膜松弛患者又可分为无症状者和有症状者，其中有症状直肠粘膜松弛与便秘密切相关，互为因果，两者互相影响，由于直肠粘膜松弛下垂，直肠蠕动时收缩力下降，导致排便动力不足；而排便动力不足，又导致直肠内残留粪便，所残留粪便水分被吸收，至下次排便时已经干结，因此出现粪便干结。而干结的粪便排出时对直肠肛门产生挤压，又可加重粘膜松弛现象的发生，由此产生恶性循环。RPH是对传统胶圈套扎技术的革新，传统的胶圈套扎术费时、费力，视野狭小，手术操作困难，而且容易操作失误，RPH的套扎胶圈可以连发，套扎完全实现自动化，单人即可操作，仅需5-10分钟，它开创性的使用“痔上粘膜套扎法”，大大提高了疗效。因为治疗目标为单个的痔及痔上粘膜，而非整圈痔上粘膜，针对性更强，创伤更小，操作更加简单，恢复后不留异物，从而实现了减少并发症，缩短恢复时间，减轻痛苦的目的。RPH使用小胶圈套扎于松弛的粘膜［8］，使粘膜血流供应中断，逐渐萎缩、坏死，并使被套扎的部位发生无菌性、局限性的炎症反应，形成坚固的纤维化组织，致使粘膜、粘膜下层与浅肌层发生粘连，松弛的粘膜就被固定于较高位置，防止了粘膜再次松弛下垂。通过本术式有效的去除了松弛的直肠粘膜，直肠的顺应性得到改善，从而有利于粪便的排出。通过本临床观察，表明了RPH治疗直肠粘膜松弛型便秘疗效确切，而且在伤口愈合时间、术后疼痛方面优于PPH术式。总之，自动痔疮套扎术治疗直肠粘膜松弛型便秘具有安全、有效、术中出血少、创面小、手术时间短、住院时间短、术后并发症少、患者容易接受等优点，值得在临床上推广运用。参考文献［1］中华医学会外科分会肛肠外科组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志［J］，2000;7(80):491-492.［2］喻德洪.现代肛肠外科学.北京:人民军医出版社［M］，1997:480.［3］罗马委员会.罗马Ⅲ功能性胃肠疾病分类及诊断标准.胃肠病学［J］，2013;11(12):762-765.［4］李春雨.实用肛门手术学.辽宁科学技术出版社［M］.2005. 9.［5］雷庆军.PPH手术结合中药治疗出口梗阻型便秘60例疗效分析[J].四川中医，2011,29(1):111.［6］龙庆，李俊.RPH联合消痔灵注射治疗直肠黏膜内脱垂临床疗效观察［J］.结直肠肛门外科杂志，2016, 36(5):48-49.［7］袁鹏，李春雨，王墨飞.自动痔疮套扎术治疗老年女性直肠前突63例［J］.中国普外基础与临床杂志，2011,12 (2):1317-1318.［8］许瑞云,凌云彪,林楠,邱万寿,潘卫东.自动痔疮套扎术(RPH)治疗轻中度痔疮.岭南现代临床外科［J］.2006年6月第6卷第3期:165-166