成都市第五人民医院

减重手术，并非想的那么简单！ 现在自己的减重手术越做越多，发现的问题也越来越多！对这个手术越来越充满敬畏！ 目前全国许多地方都盯着手术，都如火如荼的开展手术，追求患者的数据，但对患者的病理，生理认识严重不足，术后下来也不知道怎么处理。认为手术都可以做，简单！但做完病人有什么问题却不知道怎么处理！ （一例简单的术后30内湖南来的患者，回到当地后，因为水摄入不足导致高渗性脱水，胃粘膜水肿，当地医院却便认为是狭窄，要用胃镜去扩张，还好患者对我信任度较高，坚持不扩张，大量输液后几天恢复。另一例陕西来客偷吃导致肠炎，继而呕吐腹泻，在当地医院半月都没有按患者的生理需要量与损失量来补完液体，每天吊一点水玩玩）。 术前的准备也不充分，许多患者下手术后即发生肺部感染（当然，再充分也有可能发生肺部感染，充分的准备可以降低发生率）今天有几位外院手术者咨询我肺部感染后怎么办？处理起来虽不复杂，但自己的手术医生不管，所以跑来问我！唉，总觉得许多东西缺乏真正的爱！这不光指某个行业。 术后真的需要长期坚持补维量元素，复合维生素，钙，特别是B族维生素缺乏可能导致神经性病变。三年前遇一贵州女孩因B族维生素缺乏导致神经系统疾病，刚才提及的陕西女孩不光有高渗性脱水，还有可能存在复合维生素，B族维生素缺乏。当然，她们是幸运的，我们有爱，别人处理不好的我们回收！我们有爱！ 做一名减重医生，真的需要具备生理，病理，生化，内外科等综合知识，而不是仅知道手术！仅为了切割！只有融汇贯通，才能掌握好患者安全，医疗安全！当患者术后不适，长期也好，短期也好，才知道怎么去处理；怎么去应对！ 再浅谈手术的规范。 近期接连为几位外院袖状胃术后复胖者完成修正与修改手术。最近的一例进腹后发现上次手术从胃体即开始切割，胃底舒舒服服的与脾粘在一起。胃窦未有动过，患者术后就只瘦了40斤，便再未瘦过！ 限于平台与个人宣传，许多人并不会把我们当做第一选择，但规范的手术以及良好的手术效果或许我是不规范减重复胖后的第一选。当然，对于修正，修改我们已走在前面。 减重手术，或许并不像医者，术者想的那么简单！ 它需要爱，需要术者沉进去，患者听进去！

失眠成为现代社会的通病，睡不着，入睡困难，易惊醒，通宵难眠，《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》等中医经典著作中所记载的药方大多药味较少，组织严谨，义理精深。笔者常用这些方治疗失眠症，获得良效。一、虚劳不眠用酸枣仁汤酸枣仁汤为《金匮要略》方，辨证要点为虚烦不得眠，心悸盗汗，头目眩晕，咽干口燥，脉弦或细数。长期睡眠不足的人，特别是老年人、病后体虚者、有慢性病者都可选用此方。酸枣仁的用量临床需根据病人的体质、胖瘦决定，一般用炒酸枣仁，用量为 6～ 15克。根据现代研究证明，酸枣仁能抑制中枢神经系统，有镇静催眠作用。茯苓宁心安神，对心脾两虚的失眠健忘作用较好，若病人伴有心悸、健忘、胸闷则选用茯神。知母清虚热。川芎开郁调肝，用量不宜太大，一般以 6克为宜。甘草调理诸药，共治肝血不足，心失所养之不寐。临床中可随症加减，偏于阴虚肝旺者，配白芍药、石决明、龙齿、牡蛎等;忧思劳伤心脾而出现虚烦出汗、口渴、心悸者，可配生地黄、白芍药、五味子、牡蛎等。二、阴虚火旺、虚烦不寐用黄连阿胶鸡子黄汤黄连阿胶鸡子黄汤为《伤寒论》方，主治“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”。辩证要点为心中烦躁，辗转不眠，手足心热，口干盗汗，小便短赤，舌质红、脉弦。鸡子黄不可与药同煮，应该用煮好后的汤液冲服，虽味腥难咽，但效果明显，一般两剂后病人可平烦躁而安静。若阴虚明显，加用麦门冬、天门冬、五味子、生地黄等。三、心阳虚不寐用桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝甘草龙骨牡蛎汤为《伤寒论》方，辨证要点为心悸不寐，四肢不温，胸痛气急，怔忡不适，脉细或迟。方中桂枝、甘草辛甘化阳、补益心阳。甘草要重用，《伤寒论》原文中甘草用到二两，与牡蛎、龙骨同分量，是桂枝用量的一倍(桂枝用一两 )，临床上笔者用到 15～ 20克。四、脾湿不寐用半夏秫米汤半夏秫米汤出自《灵枢?邪客》，辨证要点为不寐伴心悸、胸闷、纳呆，苔腻，脉沉或濡。半夏“治腹胀，目不得瞑”(《本草纲目》)，秫米“治胃不和，夜不得眠”(《名医别录》)。若湿重加陈皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等；纳差加苏梗、谷芽、麦芽、鸡内金等;伴脘闷嗳气加佛手、木香等。五、胃虚痞满不寐首选半夏泻心汤半夏泻心汤出自《伤寒论》，辨证要点为心窝部胀闷，肠中咕咕作响，夜间不寐，情绪不宁，嗳气，纳差。方中半夏既可蠲痰化饮，治心下痞闷。此方是治疗胃肠病引起的夜寐不安的有效方剂。六、久病胸闷烦惊之不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，主治伤寒下后，胸闷烦惊，至夜兴奋不寐，精神惊怍不宁，谵语，小便不利，一身尽重，不能转侧，苔黄腻，脉滑。七、邪在半表半里失眠用小柴胡汤小柴胡汤出自《伤寒论》，主治邪入半表半里之往来寒热，口苦，咽干，目眩，心烦不寐，胸胁苔满，苔薄，脉弦。笔者曾用小柴胡汤加减治疗一妇女经期感受外邪，低热反复不愈，眠差心烦，口苦耳鸣，胃胀纳差，取得较好效果。方中可加入黄连、牡蛎、珍珠母等宁心安神之品。值得注意的是使用此方一定要以有少阳证为准，无少阳证者不可用。此方对于妇女产后发热及疟疾、黄疸、急慢性肝炎等时期的失眠症均有较。好疗效。八、水热互结伴失眠用猪苓汤猪苓汤出自《伤寒论》，治疗阴虚而水热互结于下，见发热口渴，心烦不寐，小便不利，渴欲饮水，舌红、脉细数。临床上笔者常用此方治疗泌尿系统感染兼见失眠、心烦的病人，每每取效，可加用远志、夜交藤、珍珠母、黄连、龙骨、牡蛎等宁心安神之品。九、心血不足且脉结代之失眠选用炙甘草汤炙甘草汤出自《伤寒论》，主治重病后阴血不足，血不养心，虚羸少气，心悸失眠，虚烦不寐，大便干结，舌淡少苔，脉细或结代。方中炙甘草重用，甘温益脾，补子而实母，以养心复脉；生地黄、麦门冬益阴养心以利脉；佐以人参益气生阳，阳中求阴；桂枝助心阳而通脉。诸药合用，对心律失常伴失眠者往往有效。十、邪去正未复之失眠用竹叶石膏汤竹叶石膏汤出自《伤寒论》，主治伤寒病后邪已去，正气未复，气血津液不足之证。辨证要点为低热心烦，眠差，口干唇燥，纳少，乏力，舌红苔少，脉细数。可配合酸枣仁、五味子、浮小麦、柏子仁、龙骨等安神之品。失眠症治疗关键在辨证论治。临床中灵活选用经方，可以有很好的疗效。但需提出的是，经方应用时也要注意随证加减，药量也应因人因证而异，不能生搬硬套、原方照抄。而且可以两个或两个以上的经方结合使用，能取得更好的疗效。经方还可配合时方、土方，取长补短，提高疗效。失眠症的治疗是复杂而且持久的过程，不能偏执于方药的作用，要重视病人的心理、生活习惯等方面的调节才能够达到治愈目的。附录：酸枣仁汤《金匮要略·血痹虚劳病》篇云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”前提是“虚劳”，是由心肝阴虚血燥而引起。表现为“虚烦不得眠”。“虚烦”，心中郁郁而烦，特别是夜间，心中常因烦乱而不宁。故仲景用酸枣仁养血而补心肝之体。川芎调畅气血而顺心肝之用，一散一收，阴阳合一。他药养阴清热，宁心安神，使水足而神自宁，火清而魂自安。但笔者初试此方，往往效不如期。后读刘惠民医话，言“酸枣仁不仅是治疗失眠不寐之要药，且具有滋补强壮作用，久服能养心健脑，安五脏，强精神”（《名老中医医话》）。并认为，用药之巧在于量，一般成人一次多在30g以上，甚至可达到75～90g，用量5～6倍于他人。正由于刘氏善用枣仁，友人将其与善用生石膏的张锡纯相提并论。余受启发，后每用枣仁量至30~60g。其疗效果然不同。曾治石女士，年32岁。患病毒性心肌炎愈后失眠年余。每至入眠必用安定方有睡意，白日精神疲惫，如此数月，痛苦异常。望其舌嫩暗，苔薄润，脉弦而细。拟酸枣仁汤滋阴养血，润燥清热。服用10余剂，不见效果。后将酸枣仁加至60g，当夜入眠4小时，甚为惬意。继服10剂，睡眠可达6小时之多，精神也转而开朗，病痛基本消失。黄连阿胶汤《伤寒论》303条云：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之。”少阴者，心肾也。正常生理状态下，心火下交于肾水，肾水上交于心火；水火既济，心肾交通，何患之有！今邪入少阴二三日以上，化热之时也。热邪伤及肾阴，使肾水不能上济心火，形成阴虚于下，阳亢于上，故而心中烦不得卧。张仲景取阿胶、鸡子黄、白芍养血救阴；黄连、黄芩旨在泻火，使阴复火降，水火既济，心肾交泰，烦除而卧安。应用此方，关键在于掌握阴虚火旺证，即伴有口燥咽干，舌红绛，脉细数。刘渡舟氏指出：“此证每晚当阳入于阴之时，则烦甚而不能卧寐。”（《伤寒论诠释》）即入睡困难，心烦不宁。越不能寐越心烦，而越心烦则越不得入睡。如此形成恶性循环。这是阴虚火旺，心肾不交的典型症状。余曾治一银行职员，因业务原因而致失眠3个月。每至夜晚，心烦不宁，难于入眠，甚则彻夜不寐。并见口干少津，手心出汗，舌红少苔，脉细数。拟黄连阿胶汤滋阴降火，清心安神。取黄连6g，黄芩6g，生白芍12g，阿胶 12g（另炖冲服），鸡子黄2枚（后入药汁内服）。服药3剂，即可入睡5个小时，但时有尿热感，加入知母10g，黄柏5g。继服10剂，每晚可睡6个小时；上方续服12剂，睡眠可达7个小时，兼症亦见减轻。栀子豉汤《伤寒论》29条云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，剧者，必反复颠倒，心中懊 ，栀子豉汤主之。” 本条乃系实邪虽去而余热扰于胸中所致的失眠证。虚烦之“虚”是对有形之邪而言，非正气之虚。其轻者，虚烦不得眠；其剧者，“必反复颠倒，心中懊 ”。“反复颠倒”形容心烦之甚，身不宁也。“懊忄农”二字，刘河间在《伤寒直格》中比喻为“似中巴豆、草乌头之毒药之状也。”这种感受绝大多数人不曾经历过。若推而言之，患热性病而又食辛辣食物的难受感多数人则有过。因热在上焦，故取苦寒之栀子导热下行；豆豉轻浮上达，宣透解郁，并能调和胃气。使用本方，要先煮栀子以取其味，后纳豆豉以取其气。《名医类案》载江应宿治验：蕲相庄患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。投以栀子豉汤一剂，十减二三。再以大柴胡汤下燥屎。怫郁除而安卧，调理数日而起。笔者每用栀子豉汤时，多与《金匮要略》麦门冬汤合用，治疗热病后肺胃阴伤，虚火上炎所致的失眠症，取其清养肺胃，收敛虚火之功。甘麦大枣汤《金匮要略·妇人病》篇云：“妇人脏躁，善悲伤欲哭，如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。” 脏躁属神志病变，意谓心肝血虚，神不安宁，以致神志躁扰不宁。临床见证多为发作性，情绪容易冲动，知觉过于敏感或迟钝，心烦失眠，时而哭泣，时而郁闷不语，大便燥结等。有人指出，本方对于严重的神经衰弱、癔病、舞蹈病、癫、狂、痫、小儿多动症等，凡呈现阴虚阳亢，而表现为口干、心烦急迫难忍之状者，多服此方，自然取效。笔者曾治疗一女青年，因失恋而情绪异常，时而默然少言，时而哭泣不止，夜难入寐，病发月余，仅作针灸治疗。脉弦细数，舌质红赤，苔少。属脏躁病。拟生甘草 30g，小麦10g，大枣15枚（切），炒枣仁30g，竹叶10g，灯心5g。煎服3剂，未再哭泣，夜能入寐4～5个小时。仍郁郁而闷，表情淡漠。上方加石菖蒲10g，麦冬30g。继服10余剂，夜寐安然，诸症告失。是方小麦养心气，护心阴；甘草、大枣甘润缓急。正合《素问·脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”之旨。此方亦治男子。岳美中先生在青年时期，曾治一男子，喜笑无常，不时欠伸，状如“巫婆拟神灵”，投甘麦大枣汤，药尽7剂而愈。百合知母汤及百合地黄汤《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》篇有治疗百合病的百合知母汤、百合地黄汤等类方。虽然原文并未言及治疗失眠症，但历代医家用于治疗失眠症者不乏其例。其因有二，一是百合病的一种症状就有“欲卧不能卧，欲行不能行”的“躁不得卧”症(成无己语)；二是百合味甘性平，本是一味清心润肺，益气安神良药。这样，药证合拍，用于失眠症的治疗，自然顺理成章。何任先生认为“余遇患热性病之后阶段，有口苦，尿黄或赤，并有某些神经系统见证者，往往先考虑分析其是否符合本病。”（《湛园医话》）笔者曾治一产妇，32岁，由于出血过多，产后体质虚弱，低热半月，热退后，遗患口苦咽干，五心烦热，入夜难眠，并有手足汗出。舌质嫩红，舌尖赤，苔少，脉细数。脉证合参，显系心肺阴虚，热伏阴分所致。拟方：生百合30g，知母10g，生地 15g，青蒿30g，地骨皮30g。初投3剂，汗出已止；又服1周，夜眠5~6小时，且口苦咽干已无，舌上布津。恐其药物过凉伤气，遂去青蒿、地骨皮，加入生山药30g，继服10剂而安。 半夏秫米汤《灵枢·邪客》篇记载了一首治疗失眠的名方，即半夏秫米汤。其形成是因是由于卫气不得入于阴分，形成阴虚，故夜间不能合目而失眠。并说此方对于新发之病，有“覆杯而卧”的效果。卫气不得入于阴分，何以用半夏秫米汤？伯高仅用交通阴阳几字概括之。后世医家虽多论及，但切中要害者莫如清代吴鞠通。他在《温病条辨》下焦篇中特设条文：“温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不寐者，半夏汤主之。”卫气何以不能下交阴分而形成阴虚？是由“胃居中焦，为阳气下交之道路；中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。”半夏逐痰饮而和胃；秫米补阳明燥气之不及，而渗其饮，饮退胃和，寐可立至。此方虽有覆杯之效，但历代医家多增味而用，这可能与原文对半夏秫米汤证的论述不清有关。唐代孙思邈在《千金要方·胆腑病》中立千金流水汤治虚烦不得眠，方中除半夏秫米外，另增酸枣仁、生地、茯苓、炙远志、黄芩、生姜等。上世纪三十年代丁甘仁先生常以半夏秫米汤合温胆汤治疗胃不和夜不眠症。施今墨先生则常用半夏秫米汤合异功散治疗此证。近阅《王修善医学笔记》，书中记述一位干部，因工作繁忙，用脑过度，昼夜不寐，已一周余。伴见干呕，厌食，体倦，脉滑。王氏治以半夏秫米汤，一剂而愈。这些兼症的出现，对于理解半夏秫米汤的证候特点，是有一定帮助的。