绵阳市人民医院

随着现代生活节奏的加快，人民饮食中脂肪蛋白肉类含量的增高，也随着人民对健康的重视，甲状腺疾病发生发现率是越来越多，其中甲状腺结节的发生率可高达30%—50%，其中恶性结节占比约1%—5%。但是在所有内分泌恶性肿瘤中占比最高，约90%，这期中我们最常见的就是甲状腺乳头状癌，约占甲状腺恶性肿瘤的60%以上。占儿童恶性甲状腺肿瘤的90%，最近三年我院两例儿童甲状腺肿瘤病理证实均是甲状腺乳头状癌。 甲状腺癌是甲状腺恶性肿瘤病变中最常见的病理类型，较其他类型甲状腺癌发病年龄低。早期可无任何临床表现，并且甲状腺乳头状一般不出现甲状腺功能的异常，所以大多数在偶然发现或者体检发现。体检中又以超声检查为最常见最方便和经济的手段。 一般超声表现为甲状腺内单个实性低弱回声结节，形态不规则，边界不清楚，可成角，纵横比大于1.内部回声不均匀，可见沙粒样或者簇状钙化，减少出现液化区，期中沙粒样钙化具有特异性。彩色多普勒检测，肿瘤内部可见稀疏血流信号，血流杂乱无章，血管扭曲粗细不等。 超声检查作为甲状腺病变的不可缺少的诊断手段，不仅方便而且准确可靠，并且有经验的超声医生对良恶性肿瘤的超声初步判断准确率达到90%以上。对我一些艰难定性的肿瘤甲状腺细针穿刺细胞学检测的诊断准确率可达80%以上，如何两者结合准确率可达到95%以上！ 甲状腺肿瘤的早期诊断对我预后有很重要的影响。 甲状腺乳头状癌作为甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种，其实是预后最好的一种，一般其5年生存率都可达95%，除开儿童和老年人预后会稍差，一般颈部淋巴结转移对预后影响不大。如果发生远处转移则对预后有一定的影响，就算最常见的远处转移至肺，成人也可以带瘤生存10--30年。

原创： 李雷 协和妇瘤研究 9月12日 HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。 目录 1. HPV和癌症什么关系？ 2. HPV如何传播？ 3. HPV DNA什么时候开始检测？ 4. HPV危害妊娠吗？ 5. HPV感染怎么治疗？ 6. HPV疫苗有效吗？ 7. HPV疫苗安全吗？ 8. HPV疫苗适用于哪些人？ 9. HPV疫苗怎么接种？ 10. HPV疫苗接种影响妊娠吗？ 1.HPV和癌症什么关系？ HPV有一百多种，其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症，能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型；其他HPV会导致生殖道的疣（尖锐湿疣是最出名的），被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国，100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一，预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。 2.HPV如何传播？ HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV。此外，很少一部分感染可能通过极其亲密的接触进行传播。如何形容极其亲密呢？就是什么衣服也不穿，天天搂在一起睡觉，才有可能传播HPV。所以，泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的，握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外，HPV特别脆弱，离开人体粘膜后就无法生存，因此HPV感染者的衣物、用品也无需消毒。 大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性，剩下的是由女性传染给男性。 由于极其亲密的接触也会传播HPV，所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV（导致艾滋病的病毒）不一样，严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。 3.HPV DNA什么时候开始检测？ 鉴于高危HPV感染与癌症关系密切，因此对HPVDNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性（含30岁），最好每5年做一次宫颈癌筛查，包括：HPV DNA检测和宫颈细胞学检查（宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型，效果一样）。对于21-30岁的女性，每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐，而且宫颈癌发病年龄越来越小，我本人建议筛查间隔应该适当缩短，HPV筛查也可以从26岁（含26岁）开始。 低危类型的HPV要不要检查？可以很肯定地说，不需要检查！检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣，对症治疗就行了，筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗。 HPV异常结果怎么办？这个需要找肿瘤医师（最好是妇科肿瘤医师）咨询，因为这是高度专业的内容，不太适合科普。有些病还是让大夫去看。 男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低，而且在男性中，HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位，容易检查和诊断。这一点和女性不一样，女性的宫颈藏于阴道深处，不好查，因此女性需要规律HPV筛查。 4.HPV危害妊娠吗？ HPV感染危害妊娠吗？很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程，只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国，大约20-40%的年轻女性是HPV感染者，因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说，高危HPV感染对妊娠基本没有影响，尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险（增加的极为有限，只有流行病学的价值），但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险，对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响，也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播（就是由妈妈传给孩子），但只是临时现象，会在6个月内消失，并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。 但是如果发现生殖道疣，无论男性还是女性，还是应该去皮肤科积极诊断和治疗。在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的，不会癌变，容易治疗。 5.HPV感染怎么治疗？ 郎景和院士在内的很多专家坚持认为，HPV感染无药可治，也根本不需要治疗！感染HPV后，2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗！！！！进行HPV疫苗接种也是很好的治疗！ 很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染，很不客气地说，这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗，只是增加患者的心理负担和经济花费。 6.HPV疫苗有效吗？ HPV疫苗接种不仅可以防癌，还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的，目前有2价、4价和9价三种类型，都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗，但还没有形成气候，市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗，都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好，我的回答是：首先看年龄，适合接种哪一种；其次，年龄合适的话，能接种哪一种都行，都非常有效。 HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑，是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐（参见表2）。 7.HPV疫苗安全吗？ HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意，但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上，毕竟不可能让每个人的观点都统一。 大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性，绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，包括注射部位疼痛和红肿（约90%），头痛和乏力（约50%），其他不良反应还包括发热，恶心，眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。 HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况，担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。 8.HPV疫苗适用于哪些人？ 国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂，我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。 （1）国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定可能会令人迷惑，但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。 （2）美国食品及药品管理局（FDAN）规定，HPV接种年龄是9-26岁（不含26岁）年轻人。美国疾病预防控制中心（CDC）推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗，对于同性恋或双性恋的男性，或者存在免疫系统破坏的男性和女性，在26岁前也应接种HPV疫苗。 （3）二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性，四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性，还适合男孩儿和年轻男性。 （4）有研究表明，对于45岁以下的女性，四价疫苗和九价疫苗接种都是有效的。九价疫苗接种的年龄可能更大一些。 （5）已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗。 （6）但是，最重要的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿，18岁以后接种就打了折扣。 （7）有性生活后、感染HPV后接种的效果就更差了。 （8）尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠，可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证，但是疫苗的免疫反应可能差一些。 9.HPV疫苗怎么接种？ 主要原则是： （1）无论哪一种疫苗，都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种，第3针在第1针后6个月后接种。 （2）第1针和第2针的时间间隔最为关键，应该在1-2个月时进行，不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。 （3）世界卫生组织接种策略咨询专家组（SAGE）在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可，但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群，仍然推荐接种3剂。 （4）HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。 （5）目前坚决不主张在接种一种类型HPV疫苗后，又去接种另一种疫苗。我们前面说过，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况，不主张重复接种，也不需要反复接种。 10.HPV疫苗接种影响妊娠吗？ 简单回答：不影响。包括三个方面： （1）如前所述，尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。 （2）哺乳期接种是安全的。 （3）HPV疫苗接种后怀孕，对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。

手术介绍 宫腔镜手术是用内窥镜从阴道通过宫颈去查看宫腔的手术方式，分为检查性和治疗性宫腔镜两种。区别在于手术目的不同、器械有所差别、手术时间也不一样。宫腔镜属于微创手术，术后恢复较快。 常见不适 1. 宫腔镜术后不适较为少见，最常见的就是阴道流血。宫腔镜术后因创面出血、渗出、内膜脱落等因素可能出现阴道出血。一般出血时间为3～7天，出血量不会大于月经量。部分子宫粘膜下肌瘤切除术后、子宫内膜切除术后患者由于创面较大，术后出血时间可能会稍微延长。 2. 少数患者有短暂的疼痛。如果出现剧烈的腹痛，请立即告知护士或医师。 3. 宫腔镜有一种十分罕见、但十分严重的并发症，叫做“过度水化综合征”，表现为严重的低氧血症、低钠血症，需要紧急处理，必要时需要去重症监护病房治疗。 4. 静脉血栓等严重并发症在宫腔镜操作中非常罕见。 切口管理 宫腔镜手术没有切口问题。但为避免损伤，术后应该避免性生活1个月以上。 饮食管理 1. 如果没有特别指示，宫腔镜术后6小时即可恢复正常饮食。 2. 总体上建议少吃多餐，多吃软食，多饮水，保证优质蛋白质（白肉、乳制品、豆类）摄入，保证充分的热量。我们认为，在术后饮食上，除了上述注意事项外，并没有什么特别的禁忌，也不存在“发物”等概念。应该根据个人口味积极调整。 3. 避免吸烟，少进油腻饮食。 4. 多摄取富含纤维素的蔬菜水果。 术后活动 1. 如果没有特别问题，宫腔镜术后6小时即可恢复正常活动。 2. 我们强调，妇科术后逐步恢复并保持轻中度的体育锻炼，对于肠道功能、预防血栓、预防癌症都有积极的意义。 卫生管理 1. 总体上强调良好的个人卫生习惯，勤洗澡，勤换内衣。 2. 如果没有医嘱的特别指示，术后任何情况都不应该冲洗阴道。可在医嘱指导下进行外阴冲洗。 3. 如厕后，由前往后擦拭。 门诊复诊 1. 出院时管床医生会为您预约下次复查的门诊，请按时就诊。复诊时根据病理结果主管教授会指导您下一步的治疗方案、随诊时间和随访项目。 2. 如果病理有特殊问题需要提前采取措施，我们一般会提前电话告知患者和家属。 用药管理 1. 贫血患者应按照医嘱进行药物治疗或膳食调整。 2. 发生静脉血栓的患者应按照医嘱使用和调整抗凝药物治疗。 妊娠计划 1. 宫腔镜检查、活检、息肉切除、诊刮等小手术术后1个月可以考虑妊娠。如果是宫腔镜肌瘤剔除或考虑恶性病变、癌前病变的情况，请在医师指导下安排妊娠计划。 2. 因为保留生育功能而进行宫腔镜检查的子宫内膜癌前病变患者以及内膜癌患者请遵从主管医师的指导安排妊娠计划。