肝胆外科

【摘要】 目的:研究中药清胰汤治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床疗效。 方法：132例SAP患者随机分为治疗组（70例）和对照组（62例），两组均给予常规治疗，治疗组加用清胰汤，每日一剂，取汁200ML，分四次从胃管注入。分别观察两组患者平均腹胀消退时间，平均禁食时间，平均住院时间，手术率，胰周感染率并加以比较。结果：治疗组的各项观察指标明显优于对照组，T检验：P学组上海会议上制定的“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）”。（1）临床上表现为急性、持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，除外其他急腹症且具备下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。1．2 一般资料 132 例患者随机分为两组，治疗组70 例，男44 例、女26 例，年龄16-78岁，平均51.2±8.5岁。病程4-96h，平均9.7±7.2h。对照组62 例，男36 例、女26 例，年龄22-79 岁，平均52.8±10.2岁，病程4-96h,平均9.2±8.1h。两组患者的年龄和性别构成比以及病情严重程度,X2检验及t检验无统计学差异（p>0.05），具有可比性。1．3 治疗方法 所有患者都给予禁食、胃肠减压、5-FU、抑肽酶、抑酸药、生长抑制素、广谱抗生素、完全胃肠外营养等基础治疗。治疗组加用清胰汤，方药组成：茵陈、厚朴、黄芩、黄芪、枳实各20g,金钱草、大黄（后下）各30g，芒硝（冲）50g,甘草6g。每天一剂，水煎取汁200ml ,分四次从胃管注入。1．4 统计学方法 采用t检验及X2检验。结果如下表所示:手术例数胰周感染例数平均禁食时间(天)平均腹胀消退时间（天）平均住院时间（天） 治疗组（70例）6（8.57%）4(5.71%)6.22±1.154.12±0.6528.25±1.28 对照组（62例）14(22.58%）11(17.74%)13.50±1.986.58±0.9845.58±3.25 P

赖良 胡兵 641000 重庆医科大学附属内江医院普外科(赖良);四川大学华西医院消化内镜中心(胡兵)【摘要】：目的 探讨内镜治疗急性重症胰腺炎的价值。方法 采用内镜乳头括约肌切开术（EST）+鼻胆管引流术（ENBD）或鼻胰管引流术（ENPD） 治疗急性重症胰腺炎140 例,按血淀粉酶恢复正常时间、腹痛症征消失时间、外科手术率、病死率、并发症等指标评估疗效。结果 内镜组和对照组血淀粉酶恢复正常时间分别为(3.2 ±1.5) d 和(6.6 ±1.2) d ;外科手术率分别为0.7 %(1/ 140) 和6.5 %(8/124) ;病死率分别为0.7%(1/140)和7.3 %(9/ 124) ；并发症发生率分别为3.6%(5/140)和41.9%(52/124)，两组比较差异有显著性( P 值< 0.05) 。结论 EST+ENBD（或ENPD） 提高急性重症胰腺炎疗效确切,可作为急性重症胰腺炎的常规治疗手段。【关键词】 内镜 急性重症胰腺炎Endoscopic treatment in acute severe pancreatitis LAI Liang, HU Bing. Department of General Surgery of NeiJiang hospital Atteched to ChongQing Medical University, NeiJiang,SiChuan,641000, China【Abstract】 Obective To study the effect of endoscopic treatment in acute severe pancreatitis. Methods Use of EST(endoscopic sphincteropapillotomy) and ENBD( endoscopic naso-biliary drainage )or ENPD(endoscopic nasopancreatic drainage )to treat the acute severe pancreatitis(ASP).Results The recover time of blood diastase of the endoscopic therapy group and the contrast group was(3.2±1.5)days,(6.6±1.2)days, relatively(p胰腺疾病等引起的胰管梗阻是急性非胆源性胰腺炎的常见病因。暴饮暴食及酒精可刺激十二指肠乳头导致水肿、Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌，胰液排泄受阻，胰管内压增高，引起腺泡破裂，胰酶激活，自身消化，炎症失控，引发急性非胆源性胰腺炎。胰腺疾病如胰管结石、胰管狭窄、蛔虫、肿瘤等均可引起胰管阻塞，致胰管内高压，诱发急性非胆源性胰腺炎。可见，无论胆源性胰腺炎或非胆源性胰腺炎，均有不同程度的胆胰管高压。非胆源性胰腺炎大多数都有十二指肠乳头水肿、狭窄等。本组未发现胆结石的病例中,无一例外都有十二指肠乳头水肿。有动物实验发现返流胆汁经间质直接刺激可引起胰腺微血管痉挛，产生以缺血为特征的胰腺循环障碍，继而造成及加重胰腺炎的发生发展，并促使急性胰腺炎由轻型向重型发展。本组病例经内镜减压后症状体征迅速减轻，无1例出现胰腺炎加重。由此可见，促使胆胰分流，解除胆胰管高压的对因治疗，在急性胰腺炎治疗中有极为的重要意义，EST+ENBD（或ENPD）可作为急性重症胰腺炎甚至急性轻型胰腺炎的常规治疗手段。我们认为无论什么原因引起的胰腺炎，只要一经确诊就应尽早进行内镜治疗。Acosta等（3）认为壶腹部梗阻持续时间与胰腺炎的严重程度呈正比，24小时内几乎所有的胰腺病变都是可逆的。24小时最常见的病变为胰腺水肿；24-48小时最常见病变为出血，脂肪坏死；超过48小时为广泛出血坏死。Mergener等（4）主张在发病后24-72h内给予内镜干预治疗。Fan（5）等对照研究195例紧急ERCP，死亡率及胆源性败血症等并发症明显低于保守治疗组， 认为急性胰腺炎的严重程度与胰管的压力及受阻时间长短呈正相关。Sontoh（6）发现只有约12.9 %的AP 最终发展为ASP ,而且其中约一半病例是在发病48 小时后才开始出现一个以上的重症指标,如休克、呼吸困难等。因此，促使胆胰分流，解除乳头梗阻的EST+ENBD(或ENPD)治疗应尽早实施。本组死亡1例因为入院时病程超过48小时而发生ARDS抢救失败。对于争论较多的非胆源性胰腺炎我们认为仍应积极进行EST，因为1、急诊情况下无法准确鉴别是否为胆源性；2、术前诊断为“非胆源性胰腺炎”患者，ERCP术中大都发现有胆管结石或微胆石存在。3、非胆原性胰腺炎常常伴有十二指肠乳头水肿、狭窄导致胆胰管高压，胆汁逆流，EST+ENBD是极积的对因治疗。4、EST损伤轻微，操作简便，利多敝少。本组治疗中一经确诊为急性重症胰腺炎，无论是否为胆源性，均行EST+ENBD减压，疗效明显，无一例发生EST相关并发症。近年来,我们应用内镜技术,解除胆管末端梗阻,降低胆胰管内压,阻止胆胰返流,取得了明显成效,避免了因实施大手术加重创伤。本组资料显示,遵循“个体化治疗方案”的同时,使用EST+ENBD（或ENPD）的内镜治疗,能使胰酶释放迅速减少,症状体征迅速减轻，明显缩短病程，缩短了住院时间,明显降低了外科手术率,病死率及并发症发生率。对照组死亡9例，其中有6例均是转外科手术后死亡,内镜组死亡1例。说明内镜治疗明显优于内科综合治疗及外科手术治疗。我们总结的内镜治疗经验是,注意掌握禁忌症，有严重心肺功能障碍不能耐受内镜检查者，或急性期十二指肠壁严重水肿内镜不能通过者，不宜作此治疗。同时注意操作方法，严格掌握切开的范围、深度、及方向 ,由于急性期病人耐受力差，操作力求简单,不作胰胆管高压造影,取石力求轻柔,对较大难取的结石不作强行取石，防止胆胰管内壁损伤,加重炎症水肿。本组内镜取石112例，对难取的结石均简单作鼻胆管引流，待病情稳定后再作二期取石，疗效满意。参 考 文 献1 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004,4(1):35.2 张圣道,张臣烈,杨毓兴,等. 139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结——治疗观点的演变. 中华外科杂志,1991 ,29(1):543 Acosta JM ,Rossi R ,Galli OM ,et al. Early surgery for acute gallstone pancreatitis : Evaluation of a systematic approach. Surgery,1978 ，83 (4) :367-3704 Mergener K,Baillie J,Endoscopic treatment for acute billiary pancreatitis [J].Gastroenterol Clin North Am,1999,28(4):601-613.5 Fan ST, Lai FC, Mok FP, et al. Eanly treetwent of aoute biliarypancreatitis by endoscopic papillotomy [J].N Eng J Med,1993,328(1):228-232.6 Sontoh J.A better model of acute pancueatitis for evaluating therapy.Ann surg,1991，215(1):44通迅作者:赖良邮编:641000通迅地址:四川省内江市第一民医院普外科E-mail:lailiang51@sohu.com

赖良＊ 张旭＊【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防措施。方法 回顾性总结我院1999 年10 月～2005 年4月腹腔镜胆囊切除术1750 例,致胆管损伤8 例的损伤情况和特点。结果 胆管横断伤行胆管端端吻合术4例，肝总管撕裂伤行逢合修补术1例。钛夹夹闭胆总管2例。肝总管穿孔1例。期间前18个月实施LC共320例发生胆管损伤6例(1.88%)，后24个月实施LC共581例发生胆道损伤2例(0.34%)，最后24个月内实施LC849例无胆道损伤发生。结论 术中术者只要能遵循一定的手术程序,掌握LC的重要技术原则和技术要点,是能够很好地防止LC中胆道损伤的。【关键词】胆囊切除术 , 腹腔镜 , 创伤和损伤, 预防 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）最常见而又严重的并发症之一。美国有文献统计腹腔镜胆道损伤的发生率为0.2%～0.7%,平均约为0.5%1,2，国内的大范围多中心统计资料显示我国LC的胆道损伤率总体上低于国外，但处于开展LC 前期的医院，胆道损伤率仍然较高。我院从1999年10月～2005年4月共实施LC1750例，其中肝外胆管损伤8例，损伤率为0.46%，现总结分析如下。1 临床资料1．1 一般资料本组8 例，男3 例，女5 例，年龄21～98 岁，平均58岁。6 例为慢性胆囊炎胆囊结石，2 例为急性胆囊炎，胆囊壶腹部结石嵌顿。胆总管横断伤4例，胆总管完全夹闭1例，胆总管3/4夹闭1例，电灼伤迟发性肝总管穿孔1例，肝总管撕裂伤1例。1999年10月至2001年4月实施LC 320例发生胆管损伤6例(1.88%)，2001年4月至2003年4月实施LC 581例发生胆道损伤2例(0.34%)，2003年4月至2005年4月实施LC 849例无胆道损伤。1．2 治疗5例术中判断肝外胆管损伤及时中转开腹，其中4 例胆管横断伤行胆管端端吻合术，T管支撑6月,1例行肝总管撕裂伤逢合修补术。2例因术后出现黄疸于1w后剖腹探查，其中1例发现钛夹完全夹闭胆总管，1例钛夹夹闭胆总管3/4，去除钛夹行T管支撑3月。1例术后出现腹痛，黄疸及腹膜炎体征，于三d后行剖腹探查发现胆汁性腹膜炎，肝总管有一小穿孔，行穿孔修补腹腔引流术。1.3 结果1例完全夹闭胆总管伤患者，拔出支撑T管后半年出现狭窄，再次行Roux-en-Y胆肠吻合术。术后随访一年恢复良好。其余7例随访两年恢复良好。2 讨论2．1 肝外胆管横断伤的预防根据有关文献及我们的经验，总结肝外胆管横断伤的预防措施如下: ① 确认重要解剖标志，牢记“第一印象”。气腹建好后,抓持胆囊壶腹上部,向右外侧牵拉, 方向与胆管长轴方向垂直,展开Calo t三角, 同时用分离钳夹持纱球将肝方叶推向肝膈面,清楚显露肝门板,观察各解剖标志,这时如无粘连及大量脂肪堆积,便能透过浆膜观察到肝总管、胆总管,胆囊管。这时做”放松—牵拉—放松—牵拉胆囊壶腹”的动作,便可发现活动平面与固定平面的“交界线”即Calo t三角平面与肝门板平面的“交界线”,初步判断胆囊壶腹、胆囊管、胆总管、肝总管的位置。并牢记这“第一印象”。充分利用这“第一印象”可使分离一开始就处于正确的部位和平面，对提高手术效率及避免副损伤有重要意义。②显露胆囊管全程：在“交界线”上方 _________【作者单位】＊重庆医科大学附属内江医院肝胆外科(四川内江 641000)【作者简介】赖良,(1966年-)男,四川省内江市人,医学学士,副主任医师,主要从事肝胆外科及腹腔镜内镜等微创外科。的安全区，用电刀切开Calo t三角浆膜层, 再用分离钳、电凝钩背或纱球进行钝性分离，初步显露胆囊管及胆囊动脉。再分离Calo t三角的外侧腹膜,向胆囊管的后方分离Calo t后叶腹膜，仔细解剖胆囊壶腹、胆囊管及其移行部。观察胆囊管汇入胆总管部位,初步确认胆囊管，此时暂不上夹。当胆囊管与胆总管汇入部显示不清时,可先解剖、分离、上夹、切断胆囊动脉，再持纱球顿性剥离Calo t三角,显露胆囊管全程。有时胆囊管扭曲，从十二指肠后或从胆总管后方穿过，汇入胆总管左则，则需用分离钩仔细勾起扭曲间的纤维粘连组织，切断松解开粘连, 使扭曲得以伸展，亦可基本“看见”胆囊管的全程（此时不必强求“解剖”胆囊管全程）。尽管胆囊壶腹形态各异 ,少数胆囊壶腹膨大部位紧贴胆总管或肝总管而不易分离，还有部分胆囊管与胆总管平行走行、mirrizz综合症等，我们认为紧靠胆囊壁解剖胆囊壶腹，分出移行部, 游离胆囊管，解剖胆囊管全程，仍是LC必要的操作程序，若不能很好地完成这一操作，宁愿中转开腹。本组4例胆总管横断伤均未解剖胆囊管全程,待切断“胆囊管”后，悔之晚矣!。③确认拟上钛夹位置以上没有第二根管道结构进入肝门：完全显露胆囊管后，暂不上夹，继续钝性分出Calo t三角内的胆囊动脉，并离断之。并继续紧靠胆囊壁分离Calo t三角，直至超过肝门横沟右切迹！确认胆囊管拟上钛夹位置以上行径没有第二根管道结构进入肝门，肝门板的右缘完全空虚。这是最终确认胆囊管的重要技术原则。是防止胆管横断伤的技术要点。本组4例胆总管横断伤均未遵循上述技术原则。近两年来，我们采用上述手术方法实施LC849例，无1例胆道损伤发生。这一经验教训十分深刻。此时，可观察到已被解剖后清楚显露的肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊腹壶。明确“三管一壶腹”的相互解剖关系后,即使是胆囊管汇入口变异或左右肝管低位汇合变异者, 也可避免胆管的横断伤。④防止将胆总管误认为胆囊管：牵开十二指肠遇到持续的困难，提示可能是在分离胆总管而不是胆囊管；分离期间过多的出血提示可能正在分离胆总管而不是胆囊管；牵引胆囊管时胆囊三角没能很好地展开，提示牵引的胆囊管可能正是胆总管。2．2 肝外胆管继发狭窄的预防肝外胆管壁电灼伤坏死、肝总管壁钛夹钳闭坏死、肝外胆管穿孔伤、肝外胆管撕裂伤以及肝外胆管误切伤和热电效应均可导致近期或远期的继发胆管狭窄。 预防措施如下: ①应由训练有素的腹腔镜专业组外科医师进行手术操作, 熟悉LC规范化原则，本组病例最初开展的18个月内实施LC 320例发生胆管损伤6例（损伤率1.88%）占75%，后24个月内实施LC 581例发生胆道损伤2例(0.34%)，占15%。可见胆道损伤的发生与操作者的熟悉度有关。 ②解剖肝胆三角,始终靠胆囊壁顺解剖间隙进行分离，多用纱球或电凝钩背顿性分离。用电凝勾时注意不要起火花。 ③遇有胆囊动脉出血时, 应镇静，保持手术野清晰，切勿盲目使用钛夹或电凝处理; ④切勿在胆总管或肝总管部位强力撕拉组织或抓持胆囊管用力过猛。对Calo t三角内的任何管道系统切忌用分离钳强行剥离，以防止肝外胆管撕裂伤。本组1例因用分离钳强行分离胆囊管致胆囊管与胆总管结合部撕裂而中转开腹，这是深刻的教训;⑤断离胆囊管时先用剪刀试探胆囊管下方有无其他组织，防止误伤肝总管。⑥在Calo t三角内避免大量使用电凝处理, 不仅避免直接灼伤肝外胆管, 而且也可有效防止热电效应。⑦胆囊管上钛夹要与胆总管有一定距离，不拘泥于于传统手术0.5cm原则。放松胆囊管后看钛夹是否处于自然位置，是否对胆总管有压迫。本组1例因牵拉胆囊管张力过大,胆总管成角,导致上钛夹时夹闭胆总管而未被发现以致术后出现黄疸,术后一周再次手术。⑧踩电凝踏板时要“蜻蜓点水”式地连续点踩，每次点踩时间不超过1秒钟，不要持续通电，以避免热电效应损伤邻近组织。参 考 文 献1 王秋生，张阳德，主译.内镜腹腔镜外科学.〔M〕第1版.北京:中国医药科技出版社,2000:246-246.2 朱江帆,主编.普通外科内镜手术学. 〔M〕第1版.济南:山东科学技术出版社,2001:270-270.地址：重庆医科大学附属内江医院肝胆外科姓名：赖良邮编：641000Email:lailinag51@sohu.com