自贡市第四人民医院

缪继东（右二）与同事研究治疗方案自贡网讯（记者 缪静）“刚学医的时候，认为要做好一名医生，掌握好医疗技术最重要，但随着时间的流逝，明白了医疗中最难和最重要的是抉择；刚毕业的时候，觉得自己什么都会，过了一些日子，觉得自己什么都不会，这才知道什么叫‘如临深渊’和‘如履薄冰’……”被同事和学生们誉为“学院派”医生的自贡市第四人民医院肿瘤科副主任、副主任医师缪继东，从医19年，在面对死亡最多的科室里，在生死抉择的每一个关头，一步步体味着医者仁心的神圣。接手17岁恶性肿瘤病人冒着巨大风险挽回生命肿瘤科医生面对的死亡，恐怕是所有科室里最多的。经历多了，抉择和处理也就程序化了。然而，这次生死之间的抉择，实在难办。有一天，缪继东在查房时接到胸外科负责人的电话，说有一名年轻患者的胸部长了一个巨大的包块，无法通过手术方法来解决，推荐到肿瘤科进一步诊治。“行，没问题！”缪继东一口答应下来，但他没料到他将面对的是一个巨大的挑战。17岁男孩小周，刺激性干咳，呼吸困难，纵膈内巨大占位。家人带他从云南昭通过来，在转到华西医院的途中坚持不了，临时决定来到自贡医治。抢救室医生经过初步检查，对小周做出了初步诊断：神智清楚，呼吸30次/分，心率135次/分，指氧90%，气促明显，端坐呼吸，斜躺几秒钟都不行。另外，院外的CT显示前纵隔的肿块直径有近20cm，占了胸廓的一半多，气管、心脏都移位了。小周的父亲对缪继东说，小周出现这样的情况已经有好几天了。“好几天了？从目前情况看，已经十分危险，简直就是生死边缘，怎么办？”在缪继东的从医经历中，这样的病人并不多。他的头脑里迅速闪过几个念头——一是讲明病情的严重性，对症处理，叫家属准备后事或转院；二是讲明病情的严重性，积极治疗，死马当活马医，试试运气。“初步估计是恶性肿瘤，目前已经很严重了，随时都会有生命危险，我们的办法不多了，生存的希望很小。下一步，我们有几个建议。”缪继东对小周的父亲说。来自云南地震灾区的小周父亲老实淳朴，听了医生的几种建议，语调平静地说：“我也不怎么懂，孩子病那么重，听医生的吧。”“这孩子才17岁，为人父母的养一个儿子这么大，实在不容易！他的病情这么重，肿瘤进展如此快，他有希望熬过这几天吗？”一时间，缪继东的脑海里一片翻腾。在这面对着生命和死亡、风险和纠纷的抉择中，他想起了学医生涯中，各位师长的教诲，以及多年来接受的医学和人文教育。“我想，我是没有选择的，一名优秀的医生，必须是能承担责任，勇于担当的。”于是，一次冒着巨大医疗风险和医疗纠纷风险的抢救治疗随即展开。“非常时期，采用非常手段，责任和风险由我来承担。”缪继东立马准备穿刺活检。由于小周的情况不允许去CT室，一次与死神赛跑的活检就在抢救室里开始了。沟通、活检、联系相关科室、积极支持治疗、诊断性激素治疗……3天后，病理结果明确为“纵膈淋巴瘤”。小伙子也挺争气，这几天挺了过来。接下来，缪继东牵头主持确定了化疗方案、化疗、预防并发症、密切观察等。化疗当晚，小周的呼吸困难和咳嗽有所缓解，呼吸和心率朝着正常方向靠拢。化疗第3天，小周基本停止咳嗽，能平躺休息，呼吸、心率恢复到正常范围内，血液指标也在好转。10天后，小周转回云南进行后续治疗。很幸运，小周被医生们从生死边缘拉了回来。层层筛选参编医学教材医教研结合成就优秀临床教师缪继东作为刚刚定版的全国高等职业教育临床医学专业（3+2）规划教材《内科学》（第八版）《淋巴瘤》章节的参编编委，他将包括小周的病例在内的多个病案详细写入其中，并结合新媒体技术，辅以“数字融合教材”。这部国家卫生健康委员会“十三五”规划教材在业内受到广泛关注。 一年多前，经过前期全国1000余人次申请，缪继东成为遴选出的25位专家之一，参与编写。作为编委，他不仅负责《淋巴瘤》《多发性骨髓瘤》《出血性疾病》章节的编写，还是该教材第六篇“血液系统疾病”的负责人，为教材的编写做出了大量卓有成效的工作，体现了我市医学界的水平和敬业精神。“说实话，对于小周的病，即便治好了，也不会给我们带来任何荣誉。一旦治疗失败，医疗纠纷等恐怕会接踵而来，搞不好，我的行医生涯都要提前中止。类似的例子太多了。”时间过了这么久，这位久经“沙场”的肿瘤科医生回想起那件病案，依然还有颇多的感触。在他看来，除了感谢科室整个团队的努力及各兄弟科室的大力协作以外，更要感谢小周的父亲对自己的无比信任。“如果没有患者的信任，所有的治疗无从谈起。”缪继东说。经历了那些危急关头的艰难抉择，一直将医疗与教学工作并重的缪继东，希望通过自己的临床工作经验和从医感悟，将医、教、研紧密结合起来教学，培养出更多的优秀医疗人才。从医19年来，他潜心钻研业务技术，注重医学人文教育。2008年，缪继东成为了四川省首批住院医师规范化培训的带教老师。他经常说：“作为一名医生，应该首先想到怎样给患者制定最好的诊疗方法，然后再去考虑困难、风险等问题，把病人的利益放在第一位，这是根本宗旨。”“要成为一名优秀的医生，光是自己有精湛的技术是不够的，更重要的是要培养更多的好医生，让更多的人受益。”缪继东总是对学生们这样说。在担任科室业务骨干的同时，他承担了大量临床教学工作，参与本科理论教学、住院医师技能培训、公共科目及专业讲座等多项课程的教授，以及大量住院医师的培训带教工作。他密切关注业界动向，无论国内外对肿瘤的诊疗指南，还是最新进展，总是如数家珍。2016年，在北京隆重召开的中国医师协会全国医师年会上，缪继东获得百名“住院医师心中的好老师”嘉奖。整个四川仅有4人获此荣誉，缪继东是自贡地区唯一的一位。一次深谈促成新设联合门诊探索解决肿瘤诊治规范化难题2019年伊始，市第四人民医院新开设的肺结节肿瘤联合门诊，为肿瘤患者们带来了更多的便利和希望。这个由胸外科和肿瘤科的两位主任联合坐诊的门诊，逐渐被人所知，陆续有患者前来问诊。未曾想到，联合门诊的开设，竟来自于两位医生的一次攀谈。“我国肿瘤发病率近年来呈持续上升趋势，肿瘤患者越来越多，肿瘤已经是常见病了，自贡地区的淋巴瘤等恶性肿瘤，每年新增病人6730例，许多肿瘤的前期症状极易误诊……”不久前，缪继东和该院胸外科负责人黄主任有过一次深谈，他们相互交流了在肿瘤诊断及治疗方面的心得。在两人看来，自贡同全国的情况一样，肿瘤诊治规范化问题在目前最为棘手，亟待找到一种途径解决患者“路跑得多却很难找到最佳治疗方向”的问题。缪继东认为，肿瘤诊治规范化问题，不是技术条件或经济条件的问题，而在于患者第一次来医院确诊后，医生应该尽量为他制定医治的可行性方案，尽可能避免过度检查、过度治疗等情况。但因当前我国的各医院主要以治疗为手段作为分科诊治，对患者不可避免地会出现过度检查和过度治疗。所以，二人提议组建了联合门诊，积极探索肿瘤诊治的规范化之路。采访当日，一位肿瘤患者在家人陪同下前来联合门诊问诊。对于医生给出的治疗方案，一家人的意见并不统一。加之前期曾接受的社会各方的繁杂信息，真假难辨，究竟该怎么办，一家人感到非常迷茫。面对迷茫的患者及家人，两位主任医生耐心地向他们讲解分析各种方案的利弊。几轮沟通后，在病人及家人的认可下，终于为病人初步确定了相对精准的一套治疗方案……“除了死亡，人生处处充满抉择。”缪继东发出由衷的感叹。他说，在今后的行医生涯中，自己还将面临许多更困难的抉择。也许，下次的抉择所带来的结局不一定会太完美，但他一定勇于担当。http://www.zgm.cn/html/a/2019/0125/172156.html

在我国淋巴瘤类型中，B细胞淋巴瘤接近60%，其中最常见的是弥漫大B细胞淋巴瘤。在制定治疗方案时，我们检查建议患者在化疗的基础上加用利妥昔单抗(美罗华)，患者检查有这种疑问：医生跟我说需要用RCHOP方案进行治疗，但其中的美罗华是一个比较贵的药，一个疗程要两万多元钱。我想知道到底要不要花这么多钱用这个药啊？ 衡量一个药贵不贵，要不要用贵的药这个问题，应该不是要花多少钱的问题，而应该是花了这么多钱能达到什么样的预期的问题，也就是治疗的经济获益是高还是低的问题，也就是性价比。不过‘’性价比‘’的定义太含糊了，各有各的道理。从我们日常生活买东西的经验来看，优质几乎伴着优价。 首先是价格问题，拿最常见的弥漫大B细胞淋巴瘤来举例，采用6-8周期以利妥昔单抗（美罗华）为基础的免疫化疗治疗，一般费用是20-25万（在利妥昔单抗进入医保前），这其中主要的花费可能来源于利妥昔单抗需要12-16万左右；2017年9月利妥昔单抗进入国家医保后，价格降低了50-70%，现在利妥昔单抗的整体费用应该在6-9万，另外医保一般还可以报销50%左右，现在用药，经济成本已经大幅降低了。注：自贡地区医保政策具体还没落地，暂时需要自费。 再看看疗效，刚提到弥漫大B细胞淋巴瘤如果使用6-8周期免疫化疗，70%可能治愈的；同时也需要知道利妥昔单抗的加入让弥漫大B细胞淋巴瘤的中位生存提高了4.9年，无病生存时间提高了6.6年；说到这里，大家应该知道花了这么多钱，是不是值得的。时间是无价的，生命也是无价的，希望大家对于淋巴瘤特别是弥漫大B细胞淋巴瘤这样一种有治愈希望的亚型的治疗经济获益比有一个全面的、正确的认识。

1、什么是儿童先天性髋关节脱位?儿童先天性髋关节脱位是一种较常见的髋关节畸形，特点是婴儿在出生时，部分或全部股骨头脱出髋臼，病变常累及髋臼、股骨头、关节囊及髋周韧带肌肉。在我国，每500-1000 个新生儿中就有一个患有先天性髋关节脱位，男女比例约为1∶6-8。由于患此病的儿童出生时不具备明显体征，大多数医院也未建立新生儿体检普查和登记制度，导致此病常有漏诊，有很多患儿早期也到过医院寻求诊治，得到的回答往往是“儿童缺钙、软骨病”或者“长大就好了”等，作出髋关节没有异常的诊断。本病若能做到早诊断、早治疗，临床效果满意;若延误治疗，最终将导致不可逆的痛性骨关节炎和不同程度残疾。2、为什么会得髋关节脱位，什么人容易得病?髋关节脱位的原因非常复杂，到目前为止还不是十分明确，以下因素有可能导致髋关节脱位：①遗传因素。髋关节脱位的孩子，其家族中的发病率高达20% ～ 30%，而且在女孩当中更为多见。②韧带松弛因素。妈妈在生产过程中需要分泌大量的激素，以促使韧带松弛，便于分娩。超量的激素可能是引起婴儿髋关节脱位的重要因素。③胎位与机械因素。髋关节脱位的婴儿中，臀位产出的高达16% ～ 30%。臀位产发生先天性髋脱位较头位产要高出10 倍。3、先髋脱位有什么症状？婴儿期因患儿未开始行走，难以引起家长和医务人员的注意，此时易漏诊，但如仔细观察，仍有异常表现,例如外观：大腿、小腿与对侧不对称，可表现为增粗、变短或变细、外旋(脚尖指向身体外侧，见于单侧);臀部增宽(见于双侧)。皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深，不对称。肢体活动：在换尿布时最容易发现。有问题的那条腿活动少。给宝宝把尿或换尿布时双腿分开受限等。幼儿及儿童期可出现步态异常，如开始走路较晚，或开始走路时步态不稳，呈蹒跚、摇摆或摇动步的样子(单侧);双侧脱位则表现为走鸭行步，肢体不等长，躯干侧弯或出现髋部弹响等。4、先髋脱位需要进行哪些检查？髋关节脱位的检查主要靠医生的手法检查和X 光照相来诊断。手法检查的方法有很多，比如：奥托兰尼(Ortolani)法;巴罗氏(Barlow)法;加里阿齐Galeazzi 或Allis 法;另外还有双下肢等长检查、髋关节外展或4 字实验。同时，还要根据X 光照片中骨块的形状、相互关系和角度判断脱位的类型和程度。通过家长的情况介绍、手法检查和分析照相结果，在排除其他疾病后，医生就能基本做到确诊，并为进一步治疗提供指导。5、先髋脱位如何治疗， 保守治疗措施有哪些？原则上是早诊断、早治疗。复位越早，髋臼发育越好。年龄越小，复位越容易，固定时间越短，效果越理想。1岁以下：婴儿期发现，复位后采用连衣支具保持双髋屈曲外展6～8 周即可治愈;年龄大于6个月，如为完全脱位，复位后，双髋屈曲外展位支具固定于安全范围内6 个月，固定期间定期复查。1～3岁：屈髋位双下肢悬吊牵引2～3周，闭合复位后，作改良蛙式石膏外固定6～9个月，每3个月更换一次石膏，并复查X线照片判断复位成功与否。6、什么情况下需要手术治疗？手术治疗适合3岁以上、脱位时间长、复位困难及比较严重的畸形;手法复位石膏固定失败;行走后就诊较晚、年龄较大的孩子的患儿等。术前需行骨牵引，视具体病情行选用相应术式。Salter骨盆截骨术、Chiari骨盆截骨术，髋臼周围截骨术、三联截骨术等都是常用的术式，目的是恢复正常的形态，为髋关节的进一步发育提供基础，避免畸形的发生。对于严重的成年髋关节发育不良患者，可以采用人工髋关节置换手术等办法来治疗。7、先髋脱位预后如何？髋关节脱位的预后与年龄有很大关系，患儿在6岁以前如果能得到正确的治疗，大多数能治愈，如果超过8岁，关节病变已经很严重，治疗效果就不太满意。保守或手术治疗后的护理与功能锻炼十分重要，关系到最终的治疗效果，医生的治疗只是尽力恢复髋关节的形态，而其功能的恢复主要靠家长在医生的指导下进行锻炼，需要家长耐心地配合进行术后的护理及功能锻炼，才能达到最佳治疗效果。