疼痛科

2020年，中国的新发癌症病例数居世界首位，新增癌症病例数为460万例，癌痛贯穿病程始终，有近80%的恶行肿瘤患者被癌痛困扰，而每年接受镇痛治疗的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之间，我国有超过80%的癌痛没有得到有效控制 1986年世界卫生组织推出“癌痛三阶梯止痛法”。 其具体方案是： 第一阶梯，轻度疼痛给予非阿片类药物和辅助止痛药，常用药物包括：扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、吲哚美辛等。 第二阶梯，中度疼痛给予弱阿片类药物加非甾体抗炎药物和辅助止痛药，常用药物有：可待因、曲马多、强痛定等。 第三阶梯，重度疼痛给予阿片类药物加非甾体抗炎药和辅助止痛药，常用药物有：吗啡片，氢吗啡酮、美施康定、芬太尼等。?????? ??? 三阶梯疼痛治疗指南使用以来，完全的缓解癌痛仍较难实现，恶心、呕吐、便秘是最常见的不良反应，癌症患者有时难以忍受阿片类药物的不良反应，导致药物治疗的失败或者终止。疼痛和应激对机体的免疫系统也会产生危害，此外，阿片类药物会产生免疫抑制也是不容忽视的。因此，“多模式镇痛”的理念受到广泛推崇，通过将药物、介入治疗、神经调制、精神疗法、理疗等多种方法巧妙联合应用。基于此，在原有三阶梯疗法基础上，修正为四阶梯疗法，第四阶梯即介入治疗、持续输注泵系统和神经调制法等等。 癌痛治疗的第四阶梯疗法主要包括哪些方法？ 1.区域阻滞麻醉技术：外周神经阻滞(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者门诊超声引导下进行的安全有效的疼痛治疗方法，可用于治疗急性的术后疼痛、口服药物治疗无效或者无法耐受药物不良反应的慢性难治性癌痛患者。应用局麻药进行外周神经阻滞能够最有效的缓解术后急性疼痛，阻滞神经内分泌和应激反应，抑制炎症反应，减少阿片类药物的使用，同时所使用的局麻药亦能够对肿瘤细胞产生直接作用，从而对肿瘤的预后产生有益的结果。目前最常用于癌痛及姑息治疗的外周神经阻滞有：肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞。??? 2.神经毁损技术：是指用化学药物(醇、酚)、热或低温的方法破坏神经传导通路。主要包括内脏神经阻滞、上腹下丛阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、奇神经节破坏术等。 在2015年，欧洲姑息治疗研究网络总结了27个对照研究发现，内脏神经阻滞在治疗内脏性癌症疼痛方面能够更好的控制疼痛、减少阿片类药物用量及相关不良反应，因此强烈推荐内脏神经阻滞用于胰腺癌患者的镇痛。 3.神经调制法：大量临床证据表明，脊髓刺激能够有效治疗慢性非癌症疼痛（腰手术后症候群、复杂区域性疼痛综合征、缺血性肢体痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、顽固性心绞痛、HIV相关的神经病变）。然而，关于神经调制法应用于癌痛的文献报道相对较少，目前主要局限于治疗癌症相关的胸壁痛、后背痛、睾丸痛、化疗引起的疼痛以及其他持续性神经病理性疼痛综合征。因此，我们期待神经调制法将来能广泛应用于癌痛治疗，尤其是对于那些常规治疗失败的癌痛患者。 4.植入式输注系统：主要用于需长期阿片类药治疗、药物剂量增加但效果欠佳、伴明显的药物不良反应导致无法继续药物治疗的患者。鞘内IDDS能够更好控制疼痛并减少药物不良反应，最终减少或者停止口服阿片类药。已有文献报道：吗啡、可乐定、巴氯芬或者吗啡和可乐定联合应用于IDDS取得了较成功的结果。当然，IDDS的使用需要谨慎选择患者人群、小心控制剂量、持续监测患者并管理好输注泵。? ??? 镇痛是晚期肿瘤患者最重要的治疗之一，有时也是唯一有效的治疗。那么，面对癌痛，我们是否一定要按照“四阶梯疗法”一步步“爬”呢？其实不然。直接“跳”到高阶梯，或者从高阶梯开始，或者有效控制后再返回低阶梯都是可以接受的，即所谓的“双向”通路。治疗阶梯的开始点主要取决于患者的需求以及其对既往治疗方案的反应。有学者主张在第二阶梯开始使用弱阿片类药之前直接“跳跃”到第四阶梯，反而能够缩短疼痛持续时间，潜在的限制了阿片类药的使用以及使阿片类药相关不良反应最小化，最终产生更好的预后。有文献报道早期对胰腺癌的患者行胸腔镜下内脏神经切除术可明显缓解疼痛、改善生活质量和延长生存期。因此，这无疑颠覆了我们根深蒂固的老观念：介入治疗是癌痛治疗的“最后一根救命稻草”，只有到最后关头才可以使用！癌痛作为肿瘤病程中的伴随过程，不是一个固定不变的状态，而是如流水一样不断发展变化的病理状态。因此，临床医生应该根据癌痛患者的具体情况为每一位患者量身定做一份个体化的治疗方案。

偏头痛是由于发作性血管舒缩功能不稳定以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不伴有脑及自主神经系统功能暂时性障碍的头痛。 【病因】 1、遗传因素 2、内分泌因素 大约有60%的女性患者偏头痛发作与月经有关，本病青春期女性发病率较高。许多是月经初期开始患病，而60-80%的患者在怀孕后偏头痛发作减少甚至停止，口服避孕药时加重，但在分娩后又重新发作，而在绝经期后偏头痛减轻或停止，也有报道认为偏头痛发作与雌激素、黄体酮及催乳素等水平过高有关。 3、生化改变因素 许多研究认为偏头痛与5-HT、去甲肾上腺素、缓激肽、前列腺素E及内源性阿片物质有关，其中以5-HT和内源性阿片物质最引人瞩目。 4、血管机能因素 一般认为，头痛前期是脑血管收缩，头痛期为脑血管扩张，麦角胺、心得安等药物有效。 【病理】 偏头痛又可称之为血管性头痛，其血管障碍可分三期： 1.头痛发作的早期和前驱期 主要表现为一根或多根脑动脉血管痉挛引起局部脑缺血，从而不同部位因血管缺血痉挛而出现不同部位的症状，如偏瘫、失语、共济失调眩晕等。 2.头痛发作期 主要为颅外动脉和颅内动脉痉挛后出现反应性扩张，引起充血高灌注，产生头痛症状。 3.头痛后期 主要表现动脉水肿、血管狭窄，头痛失去搏动性而变为持续性，同时因官腔狭窄，头、颈部肌肉缺血、收缩出现肌肉收缩性头痛。 【临床表现】 1、先兆症状： （1）视觉异常：典型偏头痛患者几乎均有视觉的异常。发作时视野中心有发光亮点，其边缘为彩色或锯齿样闪光，严重时出现象限性偏盲、同侧偏盲。一般持续15-30分钟，然后消退，少数患者有暂时性全盲或永久性视野缺失。 （2）躯体感觉异常:一般影响肢体或其他较局限部位，为针刺或麻木感，也可以见于口唇、舌及面部，持续15-30分钟。 （3）运动障碍：肢体感觉异常后，可继发有乏力或轻瘫，主要见于上肢，也可以发生偏瘫，即家族性偏瘫型偏头痛。少数患者可表现有暂时性失语或癫痫样抽搐。 （4）自主神经系统功能紊乱：患者疼痛发作前、发作中和发作后均可能有该系统的异常，如情绪高涨或低迷、眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐等，心血管系统可表现为心率快、血压高等。 2、头痛特征：头痛多为钻刺样疼痛或搏动性疼痛，首先位于一侧太阳穴，然后扩展到整个一侧头部，低头及体力活动使疼痛加重，一般疼痛经历数小时，严重者可持续数天。偏头痛发作持续超过72小时以上，但其间可有短于4小时的缓解期为偏头痛持续状态。 【诊断及鉴别诊断】 偏头痛类型较多，主要类型诊断标准： 1、无先兆偏头痛（普通型偏头痛） （1）至少5次发作符合以下（2）、（3）、（4）所列条件。 （2） 头痛持续4-72小时 （3） 至少具备以下两条：①单侧性；②搏动性；③中或重度(影响日常生活)；④上下楼梯或类似的活动使头痛加重。 （4） 头痛期间至少有下列一项：①恶心和呕吐；②畏光畏声。 （5） 病史和体格检查，无器质性和其他系统代谢性疼痛证据，或经相关检查已排除，或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。 2、有先兆偏头痛（典型偏头痛），其诊断如下： （1）至少有2次发作符合（2）各项。 （2）具备一下特征至少3条： ①1次以上先兆症状；②至少1次先兆症状超过4分钟或者2种以上的先兆症状先后出现；③先兆症状持续时间不超过1小时；④头痛于先兆症状后发生，但头痛也可以出现于先兆症状前或同时发生。 3、有典型先兆的偏头痛： （1）符合上述有先兆的偏头痛（2）的全部4项。 （2）有下列1项或者1项以上先兆症状：①同侧视觉异常；②单侧感觉异常和麻木；③单侧肌无力或轻瘫；④言语障碍。 另外，由于偏头痛分类复杂，有人认为临床具有以下5条中2条以上即可诊断为偏头痛：①一侧性头痛；②恶心、呕吐；③有视觉或其他神经功能障碍；④有偏头，痛家族史；⑤有情绪异常或过敏史。 【治疗】 1、一般治疗：生活规律，保持稳定心理状态，适当体育锻炼。 2、药物治疗：急性发作期患者，单用止痛剂，如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、消炎痛等有效，无效时通常对麦角制剂或5-HT激动剂舒马普坦有效。（1）前列腺素抑制剂：①阿司匹林。一般75mg/次，2次/天，口服。②萘普生，首量750mg，必要时2小时后再追加，250mg/次。③消炎痛，20mg/次，3/天，口服。 （2）血管收缩剂：①麦角胺，作用机制是收缩偏头痛发作期扩张的颈外动脉分支，可能是阻止去甲肾上腺素与α肾上腺素受体结合从而引起强烈的血管收缩，同时与5-HT受体结合使血管收缩，并关闭发作期开放的动-静脉分流，可口服、舌下、肛塞或肌内注射及雾化吸入用药。麦角胺咖啡因，头痛发作早期应用每次半片至1片口服，30分钟不缓解可再服1片，每周最大剂量10片。②酒石酸麦角胺，每次肌内注射或皮下注射0.25mg，必要时1h后可重复一次，每日总量不超过1.5mg，每周总量不超过4mg，其不良反应有恶心，呕吐，指趾麻木，胸骨下压迫感。高血压，冠心病，周围血管疾病及严重肝肾功能不全、孕妇禁用。 3、颞骨骨膜下阻滞 颞骨骨膜下有耳颞神经及颞深神经前、后分支分布，因此在太阳穴周围阻滞很难定位某支神经。本法对于药物治疗效果不佳者是最有效的一种方法，而且安全，其机制可能是有纠正神经肽代谢紊乱及调节自主神经功能失调作用。 4、星状神经节阻滞 用1%利多卡因8-10ml行患侧神经节阻滞，如疼痛为双侧，可左右两侧交替阻滞，1次/天，5次为一个疗程，通常1-2次即可见效，10-20次可使疗效巩固。 5、其他疗法 有针刺镇痛，经皮电刺激镇痛，中医药等。 6、预防性治疗 适用于频繁发作，尤其每周发作1次以上，严重影响生活和工作，急性期麦角碱治疗不能耐受或禁忌的患者。首先消除偏头痛诱发因素，酌情选用心得安、阿米替林和丙戊酸等三种结构上无关的药物，一种药物无效时可选用另一种药物可能有效。

痛经是指月经期疼痛，常呈痉挛性，集中在下腹部，其他症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰腿痛。是年轻妇女常见的症状。分为原发性痛经和继发性痛经。 传统的治疗包括：心理疗法，卧床休息，局部热敷，口服药物治疗（非甾体抗炎药、硝苯地平、间羟舒喘宁等），物理疗法（经皮神经电刺激）。 今天我们要讲的是我们疼痛科特有的技术——星状神经节阻滞。 星状神经节是由颈下神经节和第1胸神经节融合而成，约40%的人，第一胸交感神经节和下颈交感神经节没有融合在一起，但在临床上都把这两个神经系统称为星状神经节。 目前，多认为星状神经节的阻滞作用主要有中枢神经作用和周围神经作用两方面，其通过调节丘脑的维护内环境的稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；其周围神经作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制，分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，此周围作用一直被、用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病。 星星之火，可以燎原。一个小小的神经节却掌管了人体这么多部位，那么这项技术是如何操作的呢。 现今我们借助超声引导下可以清楚的显示出星状神经节位置，在这个部位打一针，用的是特别少的局麻药（0.5%的利多卡因3-5ml）。 图片来自网络 注射成功后，患者会出现“霍纳综合征”，即上眼睑下垂，瞳孔缩小，面部无汗等。 图片来自网络 霍纳综合征一般半小时至1小时即消失，如果没有出现典型的霍纳综合征，可观察颈肩部温度或者手部汗腺分泌，如果皮肤温度升高，汗腺分泌减少或无汗，也可以表示注射成功。 针对痛经的治疗，一般经期后一周开始，3天做一次星状神经节注射，4次为一个疗程，隔月行下一疗程，连续治疗2-3个疗程，可使痛经明显改善或痊愈。 星状神经节阻滞目前已成为日本疼痛临床上应用最多的一种治疗方法。随着对星状神经节机能研究的深入，有理由认为，此法可能成为21世纪的一种重要的临床治疗方法。 好的治疗方法同样也有其禁忌症和并发症，这几种病变不适合行星状神经节阻滞：1、有出血倾向，或正在施行抗凝治疗者。2、高度恐惧、小儿及精神异常不能合作者。3、局部炎症、肿瘤、气管造口者。4、连续、剧烈咳嗽者。5、其他不宜穿刺者。 其并发症有：1、一过性声音嘶哑失声，咽部异物感。2、上肢麻木或刺痛感，一般可自行恢复。3、膈神经阻滞导致呼吸减弱，咳嗽无力甚至呼吸困难。4、气胸。5、误入血管导致抽搐，惊厥，发绀，呼吸困难。6、局部血肿，局部疼痛与硬结 。7、脊神经损伤。 其他注意事项：注射时不得吞咽说话，治疗前最好不要空腹，以防晕针，注射后需在诊室观察1小时左右，治疗后局部疼痛可用冷敷，72小时后可热敷。 通过以上介绍，如果您还在忍受痛经的折磨，欢迎您来我们疼痛科，早日告别痛经之苦。 身体不痛，月月轻松。