中西医结合泌尿科

尿石症是泌尿系统各部位结石病的总称，是泌尿系统的常见病。根据结石所在部位的不同，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。根据结石成份不同分为含钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石、感染结石等。本病的形成与环境因素、自身代谢、全身性病变及泌尿系统疾病有密切关系。其典型临床表现可见腰腹绞痛、血尿，或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。尿石症是临床常见病之一，由于对本病的形成原因仍未十分清楚，尚缺乏有效的预防措施，治疗过程中需要中西医密切配合，因此，中西医结合防治尿石症，在临床上有相当重要的地位。1 传统医学与现代医学诊治尿石症的共同点1.1病因 尿石症隶属于中医石淋范畴。《内经》中把有膀胱刺激症状的病统称为“淋”，其中包括尿石症。《诸病源候论·淋病诸候》进一步提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣，故谓之为淋。……石淋者，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石”。这些记载扼要叙述了尿石形成的原因。肾虚则正气不足，尿石症属正虚邪实之证，这与现代医学泌尿系结石成因的抑制物缺乏学说和免疫损伤学说相印证。抑制物能影响尿结石盐在饱和的尿液中成核、生长或聚集以及固相转化等一系列结晶动力学过程。正常人尿液中抑制物浓度或活力高,所以不形成结石，而患者尿中缺少抑制物,容易形成结石。免疫损伤学说认为遗传因素一旦受到激惹，淋巴细胞即产生自家抗体由α-球蛋白转运并侵犯肾上皮细胞引起尿石症。明代虞搏在他所著的《医学正传》中首先提出饮食与石淋的关系，他指出的“膏粱之味，湿热之物或烧酒炙煿之类”与上世纪后期所认识到的糖类、酒类、肉类对结石形成的关系颇为一致。泌尿系结石的形成和食物的组成相关是世界上大多数泌尿系结石专业学者的共识。大量的相关研究证明了食物中多种营养成分和泌尿系结石形成的关系。其中，较为肯定的有以下几种：钙、蛋白、嘌呤、草酸、钠、镁、维生素A、维生素C、维生素B6等。《医宗必读》载有“石淋者，有如砂石，膀胱蓄热而成，正如汤瓶久在火中，底结白碱也”。现代医学过饱和晶体学说认为，尿结石的形成是尿中结石盐的过饱和、成核、生长和聚集等一系列的物理化学过程。含钙结石(包括草酸钙、磷酸钙、羟基磷灰石等)，胱氨酸结石、磷酸铵镁结石、尿酸盐类结石等结石成分只有在过饱和的尿液中才能形成。张景岳在《景岳全书》中对尿石症的原因更全面的归纳为外因（蒸热的气候）和内因（饮食不节）共同作用的结果，而且指出内因更重要。这与现代医学关于尿石症流行病学提出的环境因素及饮食结构学说相类似。1.2症状 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇指出“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，汉代华佗在《中藏经》中写到：“砂淋者，脐腹隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，如小便中下如砂石之类，有大如皂角子，或赤或白，色泽不定。”说明尿石症是以脐腹疼痛、小便不爽、尿道刺痛、小腹拘急为主证，并有砂石从尿道排出，这与现代医学的描述相同。1.3 治疗原则及治法 淋证的治疗始见于唐代，孙思邈在《千金要方》载治淋方剂53首，包括一些单验方，并就当时人们滥服金石制成的所谓“延年益寿”的丹药，提出这可造成下焦湿热，易形成或助长结石，特别是体质素热者，更易患此病。《外台秘要》载方35首，其中保存了若干唐代以前的方剂，并载有鳖甲、牛角等治疗石淋的单方。淋证的治疗在金元时代有所发展，《丹溪心法》中说“行气疏利，消解邪热”，他在承袭“肾虚而膀胱热”的理论基础上，非常重视心与小肠病变和淋证的关系，进而提出了淋证的新治则，他说“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛”，“执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热。其于调平心火，为三者纲领焉，心清则小便利，心平则血不妄行”。明·王肯堂提出了淋证应随病本不同而异其治的主张。王氏从整体观念出发，认为脏腑互相影响，诸脏有热，热与湿相结合，都可波及膀胱。“治病必求于本”，审证求因，才是施治原则。以上治则治法与现代医学内治法具有一致性，现代医学对于尿石症的治疗包括急症处理、祛除病因、祛除结石、预防复发等。2 中西医结合防治尿石症工作回顾2.1理论探索 既往认为本病多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。肾虚则膀胱气化不利，导致尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，导致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，不通则痛；热伤血络，可引起血尿。通过对中医古医籍的研究和整理，结合多年临床实践，在尿石症中医病因、病机方面总结出 “虚瘀生肾石”理论。所谓“虚瘀生肾石”是指肾虚和瘀滞是形成尿石的两大机制，即肾气不足，蒸腾气化失职，无以吸清排浊，尿浊杂质结为砂石，或气血瘀滞，气不行水，水道不畅，浊质凝结，日久成石。石阻水道，水积伤肾，肾气更虚。2.2治则探索 我们根据多年的研究提出了“祛石在先，扶正善后，标本兼顾”的尿石症治疗原则。即尿路任何部位的结石，均先祛石，遂之审其病因，辩其病机，确立以保护肾功，恢复肾气，畅通水道的方法及标本兼顾的诊疗方案。2.3制定诊疗规范 2003年受中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会的委托，主持制定的《尿石症中西医结合诊疗规范》已做为行业规范全国推广。2.4临床科研 1997年完成《中药防石2号防治草酸钙结石的实验研究》科研课题，获阜新市科技进步一等奖，省级科研成果。此科研课题一是通过进行体外实验,应用体外晶体粒度测定仪检查草酸钙晶体分布及其生长速率，二是进行动物实验测定其肾组织钙和草酸的含量。体外实验证明防石2号能明显地减缓一水草酸钙晶体的生长速率,降低了晶体粒子的聚集程度。动物实验表明防石2号明显地降低了大白鼠肾组织钙与草酸的含量,减少了肾内一水草酸钙晶体的沉淀与结石形成。通过体外实验和动物实验,防石2号有防治草酸钙结石的作用,为临床防治草酸钙结石病提供了理论基础。2002年《经尿道输尿管镜治疗粘连嵌顿的输尿管结石临床疗效研究》获阜新市科技进步一等奖。2010年《阜新地区上尿路结石成份分析与研究》获省级科研成果。专家们认为此属大宗病例标本分析，研究结果能对尿石症的流行病学、病因、病机以及治疗和预防有很大的指导意义。《中药防治ESWL术肾损伤的临床研究》通过中药对肾结石患者ESWL术后肾损伤相关指标的影响，选择一种促进ESWL术后肾脏功能损伤恢复的方法，其意义在于指导临床，特别是保障孤立肾、肾功能不全、结石较大、数量较多、需多次应用ESWL术患者的安全性。2.5走与现代医学相结合道路 在坚持中医药治疗尿石症基础和临床研究的同时，为使尿石症的诊治水平与国际接轨，先后引进国内外各种先进诊疗设备，1988年购置体外冲击波碎石机，1990年我们在全省卫生机构最早购置输尿管镜及输尿管液压扩张设备。2000年更新购置先进的X光、B超双定位体外冲击波碎石机，2003年购置体外冲击波碎石影像工作站。2009年购置经皮肾镜、腹腔镜等，开展经皮肾镜钬激光碎石、腹腔镜输尿管取石等新技术。临床中将中医药辩证施治理论与现代医疗技术有机结合起来，碎石、排石、内窥镜取石三法并举。根据结石的部位、数量、大小、肾功、性别、婚育等情况，总结出泌尿系结石的治疗规范，提高了净石率和治愈率，实现了最短的疗程、最低的费用、最小的损伤、最佳的疗效。3 展望3.1中医药方法与现代科技紧密结合 尿石症是一种多因素疾病，病因尚未完全清楚，给临床防治工作带来了很大困难。排石是中医药治疗尿石症的基本方法之一，腔内微创手术是目前尿石症的主要治疗手段，中医药在术后残石的排出以及减少并发症方面仍是不可缺少的协同治疗方法。微创经皮肾镜碎石术是目前世界上公认的最好的肾结石治疗方法。此手术被形象的比喻为“打孔取石”。它与传统的开刀手术相比具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快等特点。该手术不仅要求术者要具有泌尿外科的精细手术技巧，还需要拥有x线和B超二维成像概念。腹腔镜早期主要用于腹腔疾病的诊断，70年代开始用于妇产科、普外科的手术治疗，显示出独特的优势。自从Clayman等于1990年6月成功地为一位肾肿瘤患者施行腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了较快的发展，部分传统的开放手术已经被腹腔镜手术所替代。3.2结石梗阻性肾损害的中医治疗 结石梗阻后尿流不畅，引起肾积水，久之会造成肾脏损害。本病之严重程度与梗阻部位、持续时间和是否并发感染有关。梗阻后，梗阻上部尿路腔内压力增高，乃发生肾盂小管逆流。当肾小囊内压高达3．3kPa时，肾小球滤过即告停止。当压力继续增高时，肾小管或集合管可破裂，管腔内液渗漏入肾间质、血管或淋巴管，使小管间质受损。梗阻后尿流不畅易继发感染，病原体可随尿流逆行而上，加重肾损害。病理改变常见肾脏增大和水肿，肾乳头松软，肾集合系统及肾盂扩张；受累肾小管上皮细胞呈扁平或萎缩。晚期肾皮质受压萎缩变菲薄，肾小管塌陷及纤维化，肾小球有不同程度纤维化，梗阻后24h即有肾血流量及肾小球滤过率降低，刺激前列腺素分泌乃发生血管舒缩变化。长期梗阻累及肾小管功能，可有浓缩、泌H+泌NH3+和排K+障碍。动物实验示梗阻于两周内解除者，半数肾功能可恢复；6周后解除者，肾功能损害不能被逆转。梗阻解除后常有多尿，可能与水利尿、渗透性利尿、小管对ADH（抗利尿激素)反应尚未恢复及肾髓质血流量增加破坏髓质高渗等因素有关。结石性梗阻性肾损害临床常见但又多不被重视，中医药在减轻肾积水防止肾损害方面有其优势，已有研究报道活血化瘀药如丹参、川芎等以及一些补肾药物如女贞子、莬丝子、补骨脂等对梗阻性肾损害有保护作用，今后应继续加强这方面的研究。3.3 溶解结石方面进行探索 化学溶石疗法经过近40年研究,已发现一些有效的口服药物或灌注液,在灌注装置的改进方面也取得了一定的进展。临床上有不少局部冲洗溶石成功的报道，但是迄今并未得到广泛应用，主要原因是治疗时间太长及并发症较多等。近年来，由于体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术、腹腔镜取石术广泛应用，溶石治疗与和这些微创取石手术及开放手术取石相配合,在减少残石率方面的作用得到肯定，为溶石治疗发展提供了新的空间，术后结石体积变小且增加了溶石表面积，加快了溶石效率，排石机率，大大缩短了治疗时间，随着监护技术的提高，溶石治疗的并发症越来越来少，安全性更高了，经皮肾造瘘术开展和输尿管导管的逆行置入术常规应用，为使导管易于接近上尿路结石，并直接灌注冲洗肾盂溶解结石提供了技术支持，在用药物灌注改变结石的物理性质（声阻抗、微硬度、脆性、表面直径等）后,使其更易于ESWL治疗方面也有一定的探讨价值。口服药物溶石疗法主要针对尿酸结石和胱氨酸结石，通过碱化尿液溶石效果理想，而对磷酸钙、草酸钙结石则效果不佳。中药在溶解结石方面出现了可喜的苗头，但仅处于初级阶段，还需要做大量艰苦的工作，期望应用现代科学技术发现有效的溶石中药，并从中提取出低毒、无刺激、溶石速度快的新型药物应用于临床，期待能有突破性进展。3.4预防泌尿系结石复发研究 据统计，尿路结石治疗后5年的复发率约为40%，而10年的复发率约为70%，甚至有些患者短则几个月就开始复发。上海新华医院泌尿外科黄云腾因此，尿路结石治疗后务必要注意预防复发。预防复发是泌尿系结石整个治疗过程中的一个重要环节。研究表明，如患者未接受有效的预防措施，终生复发率接近100％；相反，接受预防性治疗者，复发率仅为10-15％。泌尿系结石的复发是临床治疗上的难题，如何减少复发，应是今后研究的重点。中医药防石还只是对于草酸钙结石有所研究，针对尿酸结石、感染石等还缺乏中医防石方面的研究。中医药在预防结石复发方面有其经验和优势，今后应加强力量，在这方面进行更深入探索。3.5 尿石症防治走循证医学之路 任何医疗方案的确立都应遵循客观的临床科研产生的最佳证据。应加强对研究的宏观调控，多中心、大样本地采取规范的临床试验设计，使研究结果更具可靠性、可比性和可重复性。医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况相结合。让中医药更好地与现代科学、现代社会文化接合。开发创造循证的中西医结合尿石症临床研究，获得更多的疗效证据，制定并不断完善被国内国际认可的，能推广的中西医结合的诊疗指南。

阜新市中医院最新引进荷兰MMS公司的尿流动力学检查仪，给阜新地区排尿异常患者带来福音。尿流动力学检查主要依据流体力学和电生理学基本原理和方法，检查膀胱和尿路各部位压力、流率、生物电活动，从而了解排尿功能障碍的病理生理学变化，是直观量化反映尿路功能的理想方法。通过尿流动力学检查，进一步明确排尿功能障碍的发病机制并获得正确治疗的依据，从而提高诊断治疗水平，并能对某些疾病药物或手术治疗效果做出判断。尿流动力学检查的适应症：排尿困难、尿失禁、遗尿症、夜尿频以及尿频、尿不净、尿等待等排尿异常患者。尿流动力学检查具体方法: 将一根非常细而软的膀胱测压管经尿道放入患者膀胱内，通过连接相应压力感受器，经计算机处理，得出各种数据。患者不需其它特殊准备，随时可以进行检查。此项检查安全、无痛、可靠。根据辽宁省医疗服务价格手册，收费标准为500元。属于医疗保险报销范围。

重点病种介绍临床中坚持中医学整体观念和辨证论治特点，应用现代科技手段与医学理论，以提高临床疗效为目的，以石淋（肾结石）、石淋（输尿管结石）、癃闭（前列腺增生症）为重点病种，拓展研究肾功不全、泌尿系统肿瘤、前列腺疾病等疾病。学科带头人岳惠卿受中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会的委托，负责主持制订《尿石症中西医诊疗规范》。经中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会审定，作为行业标准，全国推广实行。石淋（肾结石）是泌尿外科常见病之一。临床特点以疼痛、血尿为主。肾结石多发生在青壮年，20-50岁占80％以上，双肾结石的发生率为10％，男女之比为3—9：1。应用中医辨证施治原则和经络腧穴理论，将中医辨证与西医辨病相结合，通过清热利湿、理气化瘀、补肾益气、调畅气机等方法，达到加速排石、控制感染、改善症状、保护肾功的目的。我科石淋（肾结石）治愈率达60.8%。石淋（输尿管结石）绝大多数来源于肾脏,是泌尿外科常见病,占尿石症70%左右。一般停留在输尿管的生理性狭窄，包括输尿管肾盂连接部、输尿管跨越髂血管部位以及输尿管膀胱壁段。多发生于中年，男性较女性为高。约70%位于输尿管下段。临床特点以疼痛、血尿为主。治疗目的在于去除结石，解除梗阻，保护肾功。中医药排石和体外冲击波碎石是治疗输尿管结石的主要方法，粘连嵌顿的输尿管结石可采用经尿道输尿管镜取石，目前绝大多数输尿管结石患者可免于开放手术。我科石淋（输尿管结石）治愈率达83.6%。癃闭（前列腺增生症）是老年男性的常见病，临床特点是尿频、夜尿次数增多、进行性排尿困难，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。本病多为虚实夹杂证，临床闭症较急，为膀胱气化受阻，多属实证；癃症较缓，属膀胱气化不利，多为虚证或虚中夹实。病位在膀胱，受三焦各脏腑的影响。中医治疗急则治标，缓则治本，以通为用、攻补兼施、温肾益气、活血散瘀、通利水道是基本的治疗法则。我科癃闭（前列腺增生症）治愈率达87.5%。中医药防石尿石症是复发性疾病，阜新地区居民上尿路结石成份以草酸和钙为主，占79%，这与阜新地区地域条件、自然环境及人们的饮食习惯有关。因此预防结石复发是临床工作的重要课题。我科的 “中药防石2号防治草酸钙结石的实验研究”属省级科研成果。这是在我科多年应用中医中药治疗尿石症实践中，筛选出防治草酸钙结石有效方剂基础上进行的体外实验和动物实验研究。结果表明：中药防石2号在体外具有抑制草酸钙晶体生长和聚集作用，动物实验能减少乙二醇诱发肾内晶体沉淀和结石形成，降低肾组织钙和草酸含量。在此基础上，我们研制出有效预防结石复发的中药制剂，采用预防复发“两阶段”疗法：口服中药消石防石合剂（本院制剂），每次100ml，每日2次，每2月服1周，连服2年。同时每半年进行一疗程（20天，每天1次）肾区磁旋及磁珠压耳治疗，连续3年。有效地防止结石复发，收到良好效果。