锦州医科大学附属第三医院

最近几年门诊经常遇到采耳后继发外耳道炎的患者，就在想，很多人对外耳道耵聍要不要清理的认识有误区，认为采耳是讲卫生，舒服，是时尚。其实不然。 外耳道皮肤富有毛囊和皮脂腺、耵聍腺，能分泌一些耵聍，它能抑制外耳道内的细菌和真菌，它有保护和清洁外耳道的作用。并且大多数都能自行排除。有人认为很脏，这是误解。看看这个图，它是一个健康的外耳道。 门诊经常遇到这样一些患者，采耳后出现外耳道奇痒，流水，听力下降。耳镜见下图： 正常情况下外耳道皮肤有一些正常菌群存在 ，它们处于平衡状态，采耳打破了外耳道正常菌群的平衡，使真菌过度生长，导致了外耳道真菌病。尤其是出现了外耳道炎症不首先看医生，而是自行外用抗菌素滴耳剂，甚至口服抗生素，会加重真菌感染。 外耳道耵聍要不要取出来呢？少量耵聍会自行排除，较多的耵聍栓塞了外耳道，如下图，可以到正规医院让专科医生来处理。 综上所述，耳朵要不要采呢？想必应该有了答案。

1、何为听觉过敏？ 听觉过敏是指对日常声音的敏感度增加。听觉过敏患者对高于一定音量的声音非常敏感，常常觉得日常生活中的声音过大、令人不适，有时甚至感到疼痛，如自来水或报纸的沙沙声。很多听觉过敏患者耳内有饱胀感(压力)。 听觉过敏可能逐渐发展，也可能是突发的。可能只影响一只耳朵，也可能影响双耳。对某些人，听觉过敏可能令人厌烦，但能忍受；但对另一些人，听觉过敏可能让人十分痛苦，对他们的生活有很大的影响。 有时可能会将听觉过敏和其他对声音异常耐受的情况混淆： 响度重振：通常与听力损失有关。患者听不到正常响度的安静声音，但能听到正常响度的响亮声音。从没有声音到响亮声音变化太快，从而引起不适和痛苦。许多听觉过敏患者检测不到听力损失，但有可能与其他听力问题有关，如耳鸣和梅尼埃病。 恐声症：即“恐惧声音”。恐音症患者对特定声音过分敏感，并会出现负面情绪，他们担心听到这些声音。对声音忍耐程度很低的人经常会出现恐声症。 厌声症：指厌恶特定声音，如吃饭或呼吸发出的噪音，但不一定有恐惧的心理。 2、听觉过敏的病因 听觉过敏可能有不同的病因，目前仍在研究中。 可能是听觉系统的某些“平衡”声音、保护听觉系统的功能出现问题导致了听觉过敏。身处嘈杂的环境中时，大脑会把嘈杂的噪音信息传回内耳，这样“音量”会被调低，从而保护内耳。这种“反馈机制”受损可能是引起听觉过敏的潜在原因。 大脑还负责处理从内耳接收到的声音信号。处理这些信号的方式出现问题可能是另一个引起听觉过敏的原因。 最近的研究表明，引起听觉过敏的一个原因可能是某种大脑化学物质的减少，这种化学物质控制从感觉器官进入大脑的信息量。因此，一些听觉过敏患者也可能对光线极度敏感(恐光症)，如偏头痛患者一样。 我们还知道，有些人在突然暴露在高强度噪音环境下或头部受伤后，开始出现听觉过敏。这种经历可能会破坏内耳的脆弱结构，导致对噪音的敏感性增加。 3、听觉过敏可能和那些疾病相关？ 听觉过敏可能独立发生，但公认听觉过敏和很多障碍及听力问题相关，包括梅尼埃病和耳鸣。 梅尼埃病是一种罕见的影响内耳的疾病，通常会引起严重的眩晕、耳鸣、听力损失及耳部深处的压迫感，但具体症状会因人而异。这些症状通常突然发作，持续几个小时。有些人每周会发作几次——有些人每隔几周、几个月甚至几年才发作一次。通常只影响一只耳朵。患者听力因梅尼埃氏病而波动，因此当听力“正常”时，患者可能会出现听觉过敏，而当听力变差时，患者可能会出现重振。 耳鸣是指人们可以在一只耳朵、双耳或头上听到噪音，如没有外部声源的响声、嗡嗡声或哨声。耳鸣并不是一种疾病——在大多数情况下，它是听觉系统出现问题的症状。研究表明，40%的耳鸣患者有听觉过敏，86%听觉过敏患者会出现耳鸣。 听觉过敏还与下列疾病相关： 偏头痛 一些抑郁症 创伤后应激障碍 多发性硬化症 脑损伤后综合征 威廉姆斯综合征——多达90%的威廉姆斯综合征患者可能存在听觉过敏 莱姆病 阻止耳朵正常的声音保护机制工作的病情，如贝尔氏麻痹症 孤独症谱系障碍。 4、可用哪些治疗方法？ 如果你认为你患有听觉过敏，去看听力学医生（在耳鼻喉科）或者耳鼻喉科（ENT）科医生。他们会检查你的听力系统，试图找出引起你听觉过敏的原因，并建议最适当的治疗。 你可能需要管理听觉过敏的专业建议——通常会有听力治疗师或听力学专家给出建议。也可能会将你转诊至临床心理学家或行为治疗师处，帮助你管理听觉过敏相关的焦虑、恐惧、压力和逃避，这些情绪有可能会加重听觉过敏。 使用名为“听觉脱敏”疗法，并同时执行旨在减少与声音接触有关的恐惧和焦虑的行为矫正项目，可以最有效地控制听觉过敏（治疗方法具体解释详见第5部分）。 5、听觉脱敏疗法 听力学科室能够进行此治疗，通常由听力学家或听力治疗师执行。 听觉脱敏旨在通过降低耳朵的灵敏度，帮助提高你能忍受的噪音强度。需要每天使用小型发声器，发生器就像助听器一样佩戴在耳后。发声器通过耳模将不同类型的声音传入耳中（如“白噪声”、“宽带噪声”或“粉红噪声”)。虽然发声器可以掩蔽干扰声音，但旨在保持正常接触日常噪音同时，为患者提供长期、低强度噪音接触。由于听觉过敏通常会影响双耳，通常患者双耳都会配备发声器。 治疗先从短时间、低强度噪音开始，然后逐渐增加了使用发声器时间，直到能一天持续使用六小时，并不出现任何不适感及问题。你会慢慢增加音量，增加后的声音量不会引起任何问题，但你可能需要时间去适应。然后，等到你能轻松忍受新的音量时，应该继续增加音量。这种逐渐增加音量的方法将有助于提高你在日常生活中适应不同环境的能力。 没有必须达到的音量标准，但带上发声器后能够忍受所有典型的噪音情况时，没有必要继续增加音量。这时，你可以通过逐渐降低音量或者减少佩戴时间的方法，来减少你对发声器掩蔽噪声的依赖。 只有当你能在不佩戴发声器的情况下应对所有情况时，整个治疗过程才算完成，你大脑的“音量控制”机制已经重置。 整个疗程需要多久？有些人发现，听觉脱敏疗法一开始就能缓解病情，但大多数人通常需要12-18个月的时间才能在不佩戴噪音发声器的情况下，得到长期的改善。 听力学家或顾问会就噪音发声器的使用时间给出建议。 行为矫正项目如果同时进行行为矫正项目，听觉脱敏疗法可能会更有效。临床心理学家可以为你设计个体项目。旨在打破你为了避免嘈杂的环境而养成的习惯。还可以帮助你控制任何因为特定声音引起疼痛及不安而形成的焦虑模式。 6、还有哪些方法有助于听觉过敏的治疗？ 除非时必须，尽量不要戴耳罩或耳塞，或者只短时间佩戴（后面将进行详细解释）。 尽量不要回避可能会听到让你不适的声音的场合。 尽量避免在一个完全安静的环境中。听听日常声音是很重要，安静环境反而会加重听觉过敏。 7、耳塞及耳罩 一些听觉过敏患者倾向于使用耳塞或耳塞之类的设备来屏蔽声音。听力学家称之为“衰减器”。这些设备能提供暂时的缓解，但是从长远来看，它们会扰乱你适应声音的任何进展，甚至会让听觉过敏恶化。 但如果你长时间暴露在很响的声音中（如工作环境嘈杂），可能会让听觉过敏恶化。如果你在嘈杂的地方工作，可以戴上特殊的“主动”电子音量衰减器和音乐家专用耳塞可能会有所帮助。听力科室能够提供这些设备，并给出最佳使用的建议。

概况 1. 子宫内膜癌也称子宫体癌，多发生于绝经后女性，在我国约占妇科恶性肿瘤的 20%~30%，仅次于宫颈癌。 2. 子宫内膜癌发病原因不明，其发病高危因素包括：（1）长期的雌激素刺激；（2）肥胖、高血压、糖尿病（子宫内膜癌综合征）；（3）初潮早、绝经迟、不孕不育及月经失调等；（4）遗传因素；（5）长期服用他莫昔芬。 3. 子宫内膜癌的主要病理类型为腺癌，其中子宫内膜样腺癌最常见（60%~65%），又称 I 型子宫内膜癌。 4. 子宫内膜癌症状：（1）阴道出血：a. 绝经后阴道出血（主要症状）；b. 围绝经期月经紊乱或月经不调；c. 一般为无接触性出血；（2）阴道不正常排液；（3）下腹部疼痛及其他症状。 子宫内膜癌的诊治 1. 内膜组织学检查是内膜癌确诊及肿瘤学分级的依据。子宫内膜癌患者 CA125 可能升高，其对诊断及术后病情监测有一定参考价值。 2. 子宫内膜癌以 FIGO2009 手术病理分期为标准，但仅限于初始手术治疗的病例，对于无法手术仅行放化疗或行术前放疗的病例，仍采用 1971 年的临床分期。 3. 子宫内膜癌的预后高危因素包括：（1） G3 级肿瘤（分化差）；（2）肌层浸润＞50%；（3）淋巴脉管间隙浸润；（4）非内膜样癌组织类型（浆液性、透明细胞、未分化、小细胞、间变性等）；（5）宫颈间质浸润。 4.Ⅰ期无论有无切除淋巴结，低危患者（Ⅰ期、G1 或 G2、无肌层浸润或浸润浅肌层）和仅有一个高危因素患者不需要辅助放疗。 5.Ⅰ期中危患者（至少有 2 项高危因素：年龄＞60 岁、深肌层浸润、G3、浆液性或透明细胞癌、淋巴脉管间隙浸润）单纯阴道近距离照射比 EBRT 更具优势。 6.Ⅰ期高危患者（有 3 个或 3 个以上高危因素）、Ⅱ 期或 Ⅲ 期患者，辅助化疗加或不加 EBRT，目前尚无定论。 7.Ⅰ期患者术后常规增加孕激素治疗对提高生存率没有显著效果。 8.Ⅰ期子宫内膜癌患者，淋巴结切除术对其总生存率和无复发生存率没有影响。 9.Ⅰ期子宫内膜癌患者，无论存在低、中或高危因素，术后辅助放疗可以减少盆腔复发，但不影响生存率。 10. 阴道近距离照射能有效减少具有高危因素患者的阴道复发。 11. Ⅱ 期发现有明显宫颈浸润患者，推荐根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术（缺乏证据支持）。 12. 目前尚没有针对 Ⅱ 期患者术后辅助放疗的随机对照研究。 13. Ⅲ 期患者大部分可选择手术治疗，完整切除所有转移病灶，术后加盆腔外照射和（或）化疗。 14. GOG-184 试验纳入Ⅲ 期和残留病灶大于 2 cm 的子宫内膜癌患者，旨在评价术后全盆腔放射治疗然后给予 6×AP（阿霉素+顺铂）或 6×TAP（紫杉醇+阿霉素+顺铂）的疗效。结果显示三药联合方案并没有提高 PFS，却增加了毒性（GOG-184 试验与 GOG-177 试验在 PFS 上存在差异，需进一步分析）。 15. 阴道或有宫旁浸润受累无法手术切除的 Ⅲ 期患者， 最好选择盆腔外照射放疗作为初始治疗。 16. 腹腔播散为主的 Ⅳ 期患者，能达到无病灶残留的减灭术才有获益，有腹腔外转移证据的患者通常使用以铂类为基础的全身化疗，G1 级和（或）雌激素受体阳性则可以采用激素治疗。 17. GOG-177 试验比较 8×TAP（紫杉醇+阿霉素+顺铂）和 8×AP（阿霉素+顺铂）的疗效，结果显示：TAP 方案在 RR、PFS 及中位 OS 均有显著提高，但由于 TAP 方案毒性太大，需化疗第 4 天常规应用 G-CSF（尽管使用了生长因子，还是出现了治疗相关性死亡）。 18. GOG-0209 试验旨在评价 TC 方案（卡铂+紫杉醇）和 TAP 方案（紫杉醇+阿霉素+顺铂）的疗效，结果显示：TC 非劣效于 TAP 且副作用更低，TC 化疗方案已成为 Ⅲ/Ⅳ 期子宫内膜癌的标准辅助化疗方案。 19. 体积超过 1 mm3 的肿瘤，必须依赖生成新的血管，研究发现 VEGF 过表达与包括子宫内膜癌在内的大部分妇科恶性肿瘤预后不良相关。 20. 目前贝伐单抗用于子宫内膜癌的治疗均为 II 期临床研究： （1）贝伐单抗单药用于复发性或者持续性子宫内膜癌，结果显示：13.5% 获得临床缓解，40.4% 疾病稳定 6 个月； （2）贝伐单抗+TC（紫杉醇和卡铂）方案，用于晚期或复发的有可测量病灶的子宫内膜癌， 15 例患者中有 14 例在 6 个月内疾病无进展。 21. 无法接受手术治疗的患者腔内近距离照射可达到 70% 以上的治愈率；淋巴结受累等高危因素存在的情况下，可以联合盆腔外照射。放疗可较好控制Ⅰ期和 Ⅱ 期内膜癌，降低复发率。 22. 35 岁以下的子宫内膜癌较少见， 且 G1 级子宫内膜癌也易与重度子宫内膜不典型增生相混淆，因此育龄妇女诊断子宫内膜癌应慎重。 23. Ⅲ 期和腹腔残留病灶直径小于 2 cm 的患者，化疗优于全盆腔放疗。 24. 保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，条件为： （1）分段诊刮标本病理类型为子宫内膜样腺癌，G1 级； （2） MRI 检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜； （3）影像学检查未发现可疑的转移病灶； （4）无药物治疗或妊娠的禁忌证； （5）经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式，患者在治疗前需咨询生育专家； （6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测； （7）可选择甲地孕酮、 醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统； （8）治疗期间每 3～6 个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在 6～9 个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期； 若 6 个月后病变完全缓解， 鼓励患者受孕，孕前持续每 3～6 个月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测； （9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除； （10）9 个条件必须全部符合才能保留生育功能。 25. 子宫内膜癌患者前 2～3 年每 3～6 个月随访 1 次，以后每 6～12 个月随访 1 次；对于Ⅰ期患者来说，无症状阴道复发只有 2.6%，2016 版 NCCN 指南对术后无症状患者不再推荐阴道细胞学检查。 26.Ⅰ期和 Ⅱ 期患者术后复发率约 15%，其中 50%～70% 的复发有症状，孤立的阴道复发经放疗后 5 年生存率达 50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发预后较差。 27. 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）、 孕激素类、芳香化酶抑制剂、 他莫昔芬等， 仅适用于分化好、ER/PR 阳性的子宫内膜样腺癌。 附：子宫内膜样腺癌 I、Ⅱ、Ⅲ 期患者术后处理