心血管内科

      新冠病毒可引起人类和动物呼吸道或肠道感染，主要临床表现是呼吸系统症状，但可累及全身，包括心血管系统。11个核心问题1.新冠病毒感染引起心肌损伤的机制及发病率（1）机制：病毒可能通过直接侵袭作用、过度炎症反应和细胞因子风暴、侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况，导致心肌细胞损伤。（2）发病率    美国2020年初数据显示：所有新冠病毒感染住院患者中，诊断心肌炎的发生率为2.4‰（千分之2.4），疑似心肌炎发生率为4.1‰。重症病例中心肌损伤发生率为15%～28%。    发生急性心肌炎后，39%有暴发性表现，70.4%需在重症监护室接受治疗。2.新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现和诊断流程（1）新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现    个体差异大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，重者可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，心源性休克、恶性心律失常，甚至死亡。    新冠病毒感染引起的心肌损伤，主要诊断标准：a)    新冠病毒病原学检测结果阳性b)   合并心肌损伤标志物肌钙蛋白I或T升高，超过99%参考值范围上限。（2）新冠病毒感染引起心肌炎的辅助检查①实验室检查：    心肌损伤标志物【肌钙蛋白（cTnI或cTnT)】，升高提示心肌损伤；    B型脑利钠肽（BNP）或（NT‐proBNP）：升高提示心功能不全。②心电图：窦性心动过速、各传导阻滞，房性、室性期前收缩、心肌缺血性表现，等。③超声心动图：完全性（弥漫性）或局限性（节段性）左心室收缩功能障碍。左心室射血分数降低，室间隔及心室壁水肿、增厚。斑点追踪技术更敏感。④心脏核磁共振检查(CMR)：可表现为晚期钆增强，弥漫性水肿。⑤经皮心内膜下心肌活检：诊断心肌炎金标准。（3）新冠病毒感染相关心肌炎的诊断流程1)  出现症状：胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸、新发心律失常、心源性休克。2)  初步筛查：心电图，心肌损伤标志物，超声心动。3)  鉴别诊断：急性冠脉综合征、急性心肌梗死、应激性心肌病。4)  复查超声心动（推荐斑点追踪技术评估心功能）或磁共振5)  有疑问进行心内膜下活检：心肌变性，坏死相关的炎性心肌浸润3.新冠病毒感染引起心肌损伤的病因学治疗（1）抗病毒治疗    早期有效。应综合考虑使用抗病毒药物的获益/风险比：对于发病5d以内患者，可首先考虑奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）；发病5d以上，尤其是重症心肌炎患者，则以免疫调节治疗为主，抗病毒治疗应慎重。    主要抗病毒药物：Paxlovid、莫诺拉韦、阿兹夫定。（2）免疫调节治疗    如出现左心室功能不全、新发心律失常，可考虑糖皮质激素治疗。推荐静脉给予地塞米松治疗（5～10mg/d，疗程5～10d）或甲强龙（40～80mg/d，疗程5～10d），或醋酸泼尼松片口服。   白细胞介素6（IL‐6）抑制剂托珠单抗：对重症患者有效。   对于静脉用免疫球蛋白，仍有争议。   对于病程早期存在重症高风险因素且病毒载量较高的患者，可考虑使用康复者恢复期血浆治疗（200～500mL，4～5mL/kg）。4.新冠病毒感染引起暴发性心肌炎的机械循环支持方案   强调早期、积极，以生命支持治疗为主。   主动脉内球囊反搏泵（IABP）、体外膜肺氧合装置（ECMO）和左心室辅助装置（Impella）等。5.新冠病毒感染引起心肌损伤的短期与长期预后   单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后，预后较良好。   较严重的并发症和较高的死亡率与高龄和基础疾病有关，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。   发生急性心肌炎的患者，应当在康复后3～6个月再进行体育锻炼。6.新冠病毒疫苗接种相关的心肌损伤    疫苗相关心肌损伤罕见。    多在接种新冠病毒疫苗2～3d后出现胸痛，肌痛、乏力、发热、心悸、呼吸困难、疲劳等临床表现。肌钙蛋白cTnI/cTnT升高通在接种疫苗后第3天达到最高水平。可有BNP和C反应蛋白水平升高。    心电图可无改变，或出现ST段抬高、广泛ST‐T改变、心动过速。40%患者超声心动图存在异常；心脏磁共振提示心肌炎。    证据表明，疫苗接种具有良好的收益风险比。多数症状轻、预后良好。7.新冠病毒感染合并心血管疾病患者的诊疗策略（1）心肌梗死    以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点进行血运重建及后续治疗。推荐单次手术进行完全血运重建（多支病变）。（2）慢性冠状动脉综合征    标准冠心病药物治疗；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）。对于低‐中危患者，建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行。    建议给予质子泵抑制剂（PPI），保护胃黏膜，防治消化道出血。（3）心力衰竭    急性心力衰竭患者，治疗原则与未感染新冠病毒患者相同。应注意监测血压，调整药物剂量。    慢性稳定期心力衰竭患者，可通过远程医疗系统（互联网医院）进行常规随访。（4）心律失常    心房颤动最常见。    血流动力学稳定，应首先考虑药物治疗，包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意抗心律失常、抗凝药物与新型抗病毒药物之间的相互作用。    如血流动力学不稳定，应及时同步电复律后，如出现以下情况，应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗：心房颤动导致心动过速性心肌病；心房颤动导致晕厥；预激合并心房颤动。    在患者新冠病毒感染康复后，应重新评估调整治疗方案。（5）高血压    高血压不会增加新冠病毒感染导致的死亡风险。对于新冠病毒感染患者的高血压治疗，仍推荐以目前高血压指南为原则。    需要注意的是，Paxlovid与一些高血压药物存在相互作用，主要集中在钙离子拮抗剂（CCB）类药物，在使用Paxlovid期间应考虑这些药物的相互作用。8.新冠病毒感染对心血管药物使用的影响    应注意新冠治疗药物与心血管治疗药物的相互作用。    采用抗病毒药物Paxlovid时，替格瑞洛、利伐沙班、辛伐他汀、洛伐他汀、血脂康、雷诺嗪、依普利酮、胺碘酮、普罗帕酮、波生坦、西地那非、环孢素、雷帕霉素、他克莫司、秋水仙碱等要禁用。9.新冠病毒感染引起胸闷、心慌等心血管系统症状的原因及处理建议    除了心肌炎，在新冠病毒感染期间及恢复后持续存在的一系列症状，被定义为慢性新冠综合征或新冠病毒感染后遗症，可持续4～12周或更长。    症状：乏力、心悸、头晕、胸痛、呼吸困难等，实验室检查包括血常规、肌钙蛋白、BNP、二聚体、C反应蛋白；除了前述的心电图、超声、磁共振检查外，可进行动态心电图、胸片（或CT）、肺功能、心肺运动试验、心电图平板运动、冠脉CTA、负荷PET等来综合评估。    应尽量避免增加心脏的额外负担。建议给予患者充分的时间休息和康复，直到没有明显的症状。10.新冠病毒感染引起全身高凝状态的原因及处理建议    所有重型、危重型新冠病毒感染患者、住院患者，如无禁忌证，都应考虑进行VTE（深静脉血栓）的预防和治疗，包括凝血功能监测和抗凝治疗。    推荐采用低分子肝素或普通肝素；有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等口服抗凝制剂。（注意与抗病毒药之间的相互作用）11.新冠病毒感染后的运动建议与康复要点（1）恢复运动的建议（针对非心肌炎患者）    推荐完全无症状者，可休息3d后逐步阶梯式恢复运动；新冠病毒感染有轻、中度症状患者，建议症状完全消失7d后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者，建议进行肌钙蛋白、心电图、超声心动检查，若正常可在症状完全消失14d后逐步阶梯式恢复运动；    若异常则建议行心脏磁共振检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即复查。（2）心肌炎和运动训练限制    对于明确新冠病毒感染后心肌炎的运动员和非运动员，应当停止任何运动至少3～6个月，在恢复运动前进行严格评估，并进行阶梯式训练恢复。（3）新冠病毒感染后遗症的恢复运动    有荟萃分析提出，部分新冠病毒感染康复者在平均4个月的时候仍有至少一种持续性症状，包括疲劳、睡眠障碍、疼痛/不适、呼吸困难等。    推荐康复者早期恢复运动（RTP）流程恢复运动。如果感染后遗症已经被排除，应当进一步行心肺功能运动试验、肺功能测试来评估心肺功能，个体化制定阶梯式恢复训练。   本文根据共识摘选。   参考资料：中国医师协会心血管内科医师分会.新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）.中华心血管病杂志（网络版）.2023年第6卷.DOI：10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000136

一、什么是心衰？ 心脏是一个血泵，每天24小时不停歇地跳动、泵出血液，保障血液循环。一旦这个泵的功能下降了，就带不动太多的血在身体里流动，称为心力衰竭（心功能不全），简称心衰。 心衰就是心脏失去了动力，犹如汽车的发动机出了问题。 心衰是一种进展性疾病，约20%患者在确诊1年内死亡，出院后5年内死亡率高达4成。 二、心衰的原因 2.1 心肌病变 心肌梗死、冠心病 抗肿瘤药、药物滥用，如酒精 免疫及炎症【感染性疾病、病毒性心肌炎（如新冠病毒等）】 肿瘤 内分泌代谢性疾病（糖尿病、甲状腺、肾上腺、妊娠围产期心肌病） 营养：B1缺乏、肥胖、营养不良 遗传学异常 应激性心肌病 2.2 心脏负荷异常 高血压 风心病、先心病 心包、心内膜疾病 动静脉瘘，慢性贫血，甲亢 肾衰、输液过快 肺心病、肺血管病 2.3 心律失常 心动过速、房颤等 心动过缓 三、心衰的诱因 受凉、换季、感染、原病情加重、心律失常、妊娠、分娩、压力大、吃盐过多、治疗依从性差（随意吃药或随意停药）、饮水或输液过多过快、便秘、尿潴留 四、心衰的表现 4.1 症状和体征 4.2 纽约心脏协会心功能分级 （分为4级；Ⅰ活动不受限；Ⅱ活动轻度受限，Ⅲ活动明显受限；Ⅳ休息也难受） 4.3 如何警惕心衰 五、如何诊断心衰 5.1 诊断：主要依赖症状、利钠肽水平和超声心动 5.2 心衰应做哪些检查？ 6分钟步行试验(重＜150m，中150-450m，轻＞450m） 心肺运动试验 六、心衰治疗 6.1 如何处理急性心衰 6.2 如何长期管理慢性心衰 体重、出入量 血压、心率 血脂、血糖、肾功、电解质、肝功 症状自我评估：疲乏、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥15次/分、水肿加重、体重增加（3天增加2公斤以上）时，应及时就诊。 家庭成员：心肺复苏训练 6.3 长期治疗与管理：五大处方（饮食、运动、心理、行为如戒烟酒等；药物治疗为其一）， 6.31 饮食管理 6.32 药物治疗：传统的金三角药物+SGLT2抑制剂（4类基本药物） 6.33 运动康复很重要 6.34 心理指导：保持积极乐观心态、积极沟通，心理支持 保证充足睡眠（安静、舒适、温湿度适宜），治疗睡眠呼吸障碍 通便：腹部按摩、勿用力大便、必要时使用 6.35 行为管理：戒烟酒等 复诊：心衰住院患者出院后2-3个月内，2周1次，病情稳定后可1-2个月复诊1次。 有问题请咨询：汕头大学医学院第二附属医院心内科 张勇刚教授，周一下午、周三上午门诊，新大楼2楼6诊室

11月20日 心肌梗死救助日-了解急性心肌梗死 心肌梗死是什么 急性心肌梗死是指急性心肌损伤标志物血清肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限，同时有急性心肌缺血的“五大临床证据”，包括： （1）急性心肌缺血症状； （2）新的缺血性心电图改变； （3）新发病理性Q波； （4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据； （5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。 心肌梗死分型为5个类型: 其中1型由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死（典型的心肌梗死）。 2型为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。 病人典型表现：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射； 其它表现：常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难、皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。 如何判断高危心肌梗死： （1）高龄：尤其是老年女性； （2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心房颤动等； （3）重要脏器出血病史：脑出血或消化道出血等； （4）大面积心肌梗死：广泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反复再发心肌梗死； （5）合并严重并发症：恶性心律失常[室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）或室颤]、急性心力衰竭、心原性休克和机械并发症等； （6）院外心脏骤停。 需要和哪些疾病鉴别： 主动脉夹层：凶险，表现向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥。 急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音。 急性肺动脉栓塞：轻重不一，重者呼吸困难、血压降低和低氧血症、晕厥等。 气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化道疾病：消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便，急性胃肠穿孔表现为急腹症、板状腹；急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。急性胰腺炎左上腹痛，严重者可出现休克；其它如反流性食管炎需要鉴别。 这些疾病均不出现STEMI的心电图特征和演变规律。 院前及院内急救 及时拨打120急救电话, 把握黄金救治120分钟 参考文献： Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617. Runge MS, Ohman E. M 著，胡大一，王吉云主译，Netter's Cardiology，P12. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）.中华心血管病杂志 2019，47(10): 766-783