皮肤科

血管瘤又称为婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH），是婴幼儿最常见的良性血管肿瘤，发病率约为 4%～5%，且呈逐年升高趋势。该病以女性多见，男女发病比例为 1：3～1：5，约 60% 发生于头颈部。血管瘤往往在出生后几天至 1 个月内出现， 早期表现为红色小斑点， 随后体积迅速增大， 在患儿 1 个月及 4～5 个月时快速增殖，达到其最终体积的 80%。1 岁以后进入自然消退过程， 可持续 3～8 年甚至更长时间。 大量临床观察表明， 虽然部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物，不同程度地影响美观。等待观察期间，血管瘤，尤其是头颈部血管瘤给生长发育期患儿及家长带来的社会心理伤害显而易见。 另外，约 10% 的血管瘤生长快速，如不积极处理， 可出现各种并发症， 例如呼吸道阻塞，影响视力，血管瘤发生溃疡、感染、出血，影响美观等，少数甚至危及生命。因此，除生长在隐蔽部位，体积较小或处于稳定状态的血管瘤可以「等待观察」外，其他情况下均需要积极治疗。治疗越早，美容和功能效果越好。 糖皮质激素是传统的治疗血管瘤的一线药物，自 2008 年 Léauté-Labrèze 等首次报道普萘洛尔对血管瘤具有显著作用以来，大量临床研究对其疗效和安全性进行了评价，发现其对血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法，已经替代激素成为治疗血管瘤的一线药物，美国和欧洲相继发布了普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的专家共识或专家建议。 法国跨国企业 Pierre Fabre Dermatologie 的儿科药物 HemangeolTM 口服溶液（propranolol hydrochloride， 盐酸普萘洛尔）已于 2013 年 9 月获得美国 FDA 批准上市销售，HemangeolTM 成为首个也是唯一用于增殖期婴幼儿血管瘤的治疗药物。自 2009 年以来，国内应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的报道陆续出现，对其安全性和有效性进行评价，认为口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤安全有效，副作用少，应成为婴幼儿血管瘤的一线治疗。 但是，鉴于中国地广人多，各地区经济发展水平、医疗水平差异很大，血管瘤患儿就诊于多个不同学科，而且黄种人对普萘洛尔更加敏感，完全遵照执行欧美标准并不现实。为规范普萘洛尔在婴幼儿血管瘤治疗中的应用，避免过度治疗或治疗不足，减少并发症的发生， 经国内多名不同专业从事婴幼儿血管瘤诊治的知名专家共同讨论， 形成普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的中国专家共识。 适应证与禁忌证 1. 适应证 婴幼儿血管瘤，年龄在 1 岁以内。 2. 禁忌证 （1）严重心脏疾病，包括心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭者。 （2）支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病者。 （3）对β肾上腺素受体阻滞剂过敏者。 治疗前检查 1. 询问病史是否早产、出生时体重、母亲孕期用药史（特别是黄体酮）；有无心血管系统疾病、呼吸系统疾病家族史；有无产伤史和出生后重症急救史。 2. 体格检查营养状况，呼吸状况，血管瘤专科检查。 3. 辅助检查 常规心脏彩超检查，具有下列情形之一者，辅助进行心电图检查。 （1）心率过低：新生儿（＜1 个月）少于 120 次 /min，婴儿（1～12 个月）少于 100 次 /min，1～3 岁幼儿少于 90 次 /min； （2）患儿有家族史，先天性心脏病或心律失常（如传导阻滞、长 QT 间期、猝死），或者母亲有结缔组织病； （3）患儿具有心律失常病史或听诊时出现心率失常。 通过治疗前检查， 排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病、气管炎、肺炎、哮喘等。其他检查，如血常规、凝血试验、胸部正侧位、甲状腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、肾功能均不作为常规。 用药方法 无特殊情况的患儿，不需要住院治疗，门诊用药，随访观察。用药剂量 1.0～1.5 mg/(kg·d)，最大剂量不超过 2.0 mg/ kg·d)。1 个月以下和（或）体重小于 5 kg 者，初始剂量为 1.0 mg/kg，分 2 次口服，间隔 6～8 h；如服药后无明显心血管或呼吸道不良反应，1～2 d 后增加至 1.5 mg/kg，分 2 次口服，间隔 6～8 h；1 周内增加至 2.0 mg/kg，分 2 次口服，间隔 6～8 h。1 个月以上和（或）体重大于 5 kg 者，剂量为 2.0 mg/kg，分 2 次口服，间隔 6～8 h。 服药后 1 个月复诊，效果明显者，不调整剂量；效果不明显者，重测体重，调整剂量（2.0 mg/kg）；继续生长者，加服泼尼松，剂量 1 mg/kg，隔天 1 次，晨起进食后顿服。每 3 个月复诊 1 次，视情况继续用药或调整用药方案。 重症患儿、早产患儿、出生时低体重患儿、全身状况较差（合并心血管或呼吸系统疾病）者，以及瘤体位于气道、鼻部等重要脏器周围，出现呼吸困难等症状者，需住院观察，在密切监护下小剂量给药，起始剂量 0.5 mg/(kg·d)，分 2 次口服；如无明显不良反应，则随着年龄和体重增长，逐渐将普萘洛尔加至足量（2 mg/kg）。 国内尚无普萘洛尔口服液，只有片剂，服药时需将药片碾碎，放在汤匙中，用 10 mL 糖水或奶水（奶粉）溶解成 1.0 mg/mL，用带刻度注射器抽取相应剂量，一次性灌入口内。如患儿不配合将药水吐出，要设法按量补服。普萘洛尔应在餐间服用，以避免低血糖发生。用药期间应严格按照医嘱服药，除非出现严重并发症或其他系统疾病，不擅自减量或停药，对避免复发或反弹至关重要。 用药监测： 门诊用药者，嘱家长或监护人在每次服药后观察面色、呼吸和心率变化，发现异常情况，及时就诊处理。住院治疗者，需在心电监护下用药，严密监测血压、心率、呼吸、血糖等基本生命体征变化，若出现严重不良反应，及时做出处理。心率和血压的监测应在前 3 天每次服药后的 1～2 h 时进行。 如果出现下列情况，应及时减量，直至心率、血压恢复到安全范围。 （1）心动过缓：新生儿（＜1 个月）少于 120 次 /min，婴儿（1～12 个月）少于 100 次 /min， 1～3 岁幼儿少于 90 次 /min； （2）低血压（收缩压）：新生儿＜57 mmHg（5 点示波值）或 64 mmHg（2 次听诊），6 个月婴儿＜85 mmHg（5 点示波值）或 65 mmHg（2 次听诊），1 岁幼儿＜88 mmHg（5 点示波值）或 66 mmHg（2 次听诊）。 用药期间可以正常接种疫苗，对于过敏体质患者，建议预防接种前停药 1～2 d。如因感冒出现高热（＞38.5℃）、咳嗽，或者出现较严重的腹泻，需暂时停药观察，待痊愈后继续服药。出现其他特殊情况，需随时复诊。 治疗后反应： 普萘洛尔的有效率高达 90% 以上。口服普萘洛尔后 1 周，瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗 3 个月后，大部分瘤体明显萎缩。至 1 岁时，瘤体基本消退，可遗留毛细血管扩张或纤维脂肪组织沉积。明显的变化多见于用药后的前 8 周和患儿 5～6 个月时。 疗程： 普萘洛尔对血管瘤的作用在第 1 周时最明显，其后的改善速度缓慢，有时甚至出现停滞期。药物治疗必须持续至少 6 个月， 过早停药会导致血管瘤反弹性生长。 停药标准：血管瘤完全消退，或年龄超过 1 岁，血管瘤增殖期结束。 停药方法：停药时应逐渐减量，前 2 周服药次数减半，后 2 周剂量减半，第 5 周即可停药。停药后继续观察 1 个月，如无反弹性生长，停止服药；如反弹生长，按原方案继续服药 1 个月或更长时间。 普萘洛尔使用超过 2 周后，如果突然停药，24～48 h 内可能发生心脏超敏反应， 又称为普萘洛尔停药综合征 (propranolol withdrawal syndrome)， 即突然停药后心脏 β 肾上腺素兴奋性增加，引起血压升高和心率加快，在 4～8 d 内达到峰值，2 周后逐渐减弱。 后续处理：血管瘤完全消失，皮肤上遗留毛细血管扩张（telangiectasias）者，可配合激光治疗；遗留红色色素沉着（pigmentary change）者，可局涂 0.5% 马来酸噻吗洛尔滴眼液或行激光治疗。 不良反应及预防普萘洛尔治疗血管瘤的不良反应发生率较低，且一般轻微，无需特殊处理，少数可发生严重不良反应，应予警惕和重视。常见的不良反应包括胃肠道反应（腹泻，少数患儿便秘，部分患儿呕吐反应较重）、睡眠紊乱（兴奋或嗜睡）、手足发凉、低血压、心率减慢（心动过缓）、呼吸道症状（哮喘发作、感染）、低血糖、心肌酶改变等。不良反应最快可在服药后 20 min 出现，服药 2 h 后可引起低血压，3 h 后可恢复正常。普萘洛尔对患儿生长发育及神经系统的影响，有待进一步观察。 低血糖的预防：年龄＜3 个月的婴儿用普萘洛尔治疗诱发低血糖的风险较高，应注意在进食后服药，给予患儿充足的热量摄入；频繁喂养及避免长时间睡眠可减少低血糖的发生。 心率减慢、低血压的预防：服用普萘洛尔后可出现心动过缓和低血压，对于高危患儿，应在心电监护下用药。如出现症状，应暂停服药，待症状消失后，按原剂量的 1/3～1/2 用药。如心率减低至该年龄段可接受最低心率的 70% 以下，或收缩压减低了基线血压的 25% 以上，则不再增加剂量。 郑家伟等.上海口腔医学,2016 , 25 ( 3 )

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为70% 87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至会对患者造成损害。因此，制定一套行之有效的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常必要的。 当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南还需与时俱进，定期更新。本指南是在2008年出版的痤疮指南基础上，根据使用者反馈及国内外痤疮研究进展进行了修订。 　　 1.痤疮的病理生理学 　　 痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关。 　　 雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)分泌增力，并在一系列雄激素代谢酶如5α-还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强。遗传背景下的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对 雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此外，痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯、蜡醋、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，这些变化可以导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应。 　　 毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的粉刺，促炎症因子白介素(IL)- lα、雄激素、游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常有关。 　　 痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸杆菌增殖创造了良好的局部环境。目前认为，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。 痤疮早期炎症可能是Toll样受体 (TLR)介导的天然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤其是IL-lα释放；随着疾病发展，获得性免疫反应放大了炎症过程，进一步导致炎症因子释放及中性粒细胞聚集;痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，直接诱发或加重炎症。在疾病后期，毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质进人真皮,进一步加重了炎症反应。 2.痤疮的分级 　　 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上是相同的。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度和4级：轻度（I级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：脓疱；重度(IV级）：结节、囊肿。 　　 3.患者教育 　　 3.1健康教育 　　 ①饮食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物,多食蔬菜、水果; 　　 ②日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅; 　　 ③心理辅导：痤疮患者,特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。 　　 3.2局部清洁 　　 应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮损。 　　 3.3日常护理 　　 部分痤疮患者皮肤屏障受损，且长期口服或外用抗痤疮药物如维A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油保湿霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品；如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状，应主要选用控油保湿凝胶。 　　 4.痤疮的局部治疗 　　 4.1外用药物 　　 4.1.1外用维A酸类药物 　　 具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效,和抗炎抗菌药物联合使用可 以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维A酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。 目前常用的外用维A酸类药物包括第一代维A酸类药物如0.025%～0.1%全反式维A酸霜或凝胶和异维A酸凝胶，第三代维A酸类药物如0.1%阿达帕林凝胶。 阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维A酸和异维A酸，对非炎症性皮损疗效优于全反式维A酸，可以作为外用维A酸类药物治疗痤疮的一线选择药物。外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚1次，避光。 　　 4.1.2过氧化苯甲酰 　　 为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生,如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一，本药可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素。 　　 4.1.3 外用抗生素 　　 常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等，用乙醇或丙二醇配制，浓度为1%～2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酿溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性,也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使用，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。 　　 4.1.4 二硫化晒 　　 2.5%二硫化晒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位,3～5min后用清水清洗。 4.1.5 其他外用药物 　　 5%～10%硫磺洗剂和5%～10%的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用,可用于痤疮治疗。外用抗菌、抗炎药物用法一般建议点涂于皮损处，而外用维A酸类药物由于具有抗微粉刺作用,建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用。疗程通常需8～12周或更长。 　　 4.2化学疗法 　　 果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。 治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名经基乙酸，来源于甘蔗)治疗痤疮,视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每2-4周治疗1次，4次为1个疗程，增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在3～5d内恢复，如出现炎症后色素沉着则需3～6个月恢复。治疗间期注意防晒。 　　 4.3物理治疗 　　 光动力疗法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉IX，经红光(630nm)或蓝光(415nm)照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕。适应证：Ⅲ级和IV级痤疮，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光48h,以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用LED蓝光或红光进行治疗。 　　 激光疗法:多种近红外波长的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽,4～8个治疗周期，每次间隔2～4周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剥脱性点阵激光(2940nm激光、10600nm激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量和低点阵密度多次治疗为宜。 　　 4.4其他治疗 　　 粉刺清除术:可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当,可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生。 　　 囊肿内注射:对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+1%利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每1～2周治疗1次。多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。 　　 5.痤疮的系统治疗 　　 5.1维A酸类药物 　　 口服异维A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤疮发病的4个关键病理生理环节，故是目前最有效的抗痤疮药物，有明确适应证的痤疮患者宜尽早服用。 　　 适应证: 　　 ①结节囊肿型痤疮; 　　 ②其他治疗方法效果不好的中、重度痤疮; 　　 ③有瘢痕或有形成倾向的痤疮; 　　 ④频繁复发的痤疮; 　　 ⑤痤疮伴严重皮脂溢出过多； 　　 ⑥轻、中度痤疮但患者有快速疗效需求的； 　　 ⑦痤疮患者伴有严重心理压力; 　　 ⑧痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。 　　 口服剂量:小剂量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d) 临床疗效相似，因此推荐从0.25～0.5 mg/(kg d)剂量开始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发显著相关，因此推荐累积剂量以60mg/kg为目标，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定，通常应≥16周。 　　 异维A酸为维生素A衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素A过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故＜12岁儿童尽量不用。异维A酸具有明确 的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕,则必须采取流产处理。此外，异维A酸导致抑郁或自杀与药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑郁,建议已经存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用。 　　 5.2抗生素类药物 　　 痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用，故针对痤疮丙酸杆菌的抗菌治疗是治疗痤疮特别是中、重度痤疮常用的方法之一。但无论是外用或口服抗生素,均可能引起痤疮丙酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌耐药，这是十分值得关注的问题。因此，规范抗菌药物的选择及疗程，或联合其他疗法，对提高疗效及预防耐药性十分重要。 　　 适应证: 　　 ①中、重度痤疮患者首选的系统药物治疗; 　　 ②重度痤疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异维A酸,或异维A酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗; 　　 ③痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。 　　 药物选择:选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件: 　　 ①对痤疮丙酸杆菌敏感; 　　 ②兼有非特异性抗炎作用; 　　 ③药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高; 　　 ④不良反应小。 　　 按照上述条件应首选四环素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明）也可酌情使用，但β内酰胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，耐药性高，而新一代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药的患者，通常对多西环素也会产生耐药,但米诺环素对这类患者多数仍有效。克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素，应避免选择用于痤疮的治疗,以减少耐药菌产生的机会。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗生素，避免随意更换。 　　 剂量和疗程:使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四环素1.0 g/d,分2次空腹口服;红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程6～8周。 　　 注意事项:抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少耐药性的产生，措施包括: 　　 ①避免单独使用，特别是长期局部外用; 　　 ②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持; 　　 ③治疗后2～3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性; 　　 ④要保证足够的疗程，并避免间断使用; 　　 ⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施; 　　 ⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理应用; 　　 ⑦联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌 耐药性产生; 　　 ⑧有条件可联合光疗或其他疗法，减少抗生素的使用。 　　 此外，治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等)。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和＜16岁的儿童，此时可考虑使用大环内酯类抗生素。 将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次,可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时应及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物联合其他系统药物治疗时要注意药物的相互作用。 　　 5.3激素 　　 5.3.1抗雄激素 　　 雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用,但大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均正常，因此无需常规进行内分泌检查。对于病史及体格检查提示有高雄激素表现（如青春期前儿童痤疮、性早熟、女性患者出现男性化体征和症状以及有月经稀少、多毛症、雄激素源性脱发、不孕或多囊卵巢）的患者，可进行游离睾酮、DHEAs、黄体生成素和卵泡刺激素等实验室检查以辅助诊断。适应证:痤疮激素治疗包括两个部分:一是抗雄激素治疗,仅针对女性患者，适应证为: 　　 ①伴有髙雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下1/3，尤其是下颌部位；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛； 　　 ②女性青春期后痤疮； 　　 ③经前期明显加重的痤疮； 　　 ④常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。 　　 药物选择、剂量、疗程及注意事项: 　　 ①避孕药:是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。口服避孕药治疗痤疮的作用机制：雌、孕激素可以对抗雄激素的作用，还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月经周期的第1天开始每天服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d。 口服避孕药的起效时间需要2～3个月，通常疗程＞6个月，一般要求皮损完全控制后再巩固1~2个月再停药，停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄＞35岁且吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。 可能的不良反应有:少量子宫出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、深静脉血栓及出现黄褐斑等，在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。体重增加与雌激素导致的水钠潴留有关,使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的概率。 深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年龄、是否吸烟、吸烟量、阳性家族史（即兄弟姐妹或双亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞）、肥胖、高脂血症、高血压、偏头痛等因素有关，因此对于存在这些因素的患者尽量避免使用。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。 　　 ②螺内酯:商品名：安体舒通，是醛固酮类化合物，也是抗雄激素治疗常用的药物。作用机制:竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的功能；抑制5α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转化。推荐剂量每日1～2mg/kg，疗程为3～6个月。不良反应有月经不调(发生概率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏、头痛和高钾血症。孕妇禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状，故不推荐使用。 　　 5.3.2糖皮质激素 　　 生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用，可用于抗肾上腺源性雄 激素治疗；较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此疗程短、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。 　　 推荐使用方法: 　　 ①暴发性痤疮:泼尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持续4～6周后逐渐减量，并开始联合或更换为异维A酸； 　　 ②聚合性痤疮:泼尼松20～30mg/d，持续2～3周，于6周内逐渐减量至停药； 　　 ③生理剂量泼尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前7～10d开始服用泼尼松至月经来潮为止。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生不良反应，包括激素性痤疮或毛囊炎，使病情复杂化。 　　 6.痤疮的中医药治疗 　　 6.1内治法 　　 应根据发病时间长短，皮损形态等不同表现分型论治，随证加减。 　　 肺经风热证:皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄， 脉浮数，相当于痤疮分级中的I、Ⅱ级。应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。 　　 脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸背部皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆，便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻,脉滑或弦，相当于痤疮分级中的Ⅱ、Ⅲ级。治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸等；便溏者可选用中成药香连丸、参苳白术散等。 　　 痰瘀凝结证:皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩，相当于痤疮分级中的IV级。治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、 化瘀散结丸、当归苦参丸等。 　　 冲任不调证:皮损好发于额、眉间或两颊,在月经前增多加重，月经后减少减轻,伴有月经不调，经前心烦易怒,乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩，相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。 　　 6.2外治及其他疗法 　　 中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。 　　 中药面膜:颠倒散(大黄、硫磺等量研细末）,用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30min后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘瘆、脓疱、结节及囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。 　　 耳穴贴压:取内分泌、皮质下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1min左右，每5日更换1次。 　　 耳尖点刺放血:在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴,常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血6～8滴，每周治疗1～2次。 　　 针灸:主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法： 施平补平泻手法，针刺得气后留针30min，每日1次。 　　 火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髎，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日1次。 　　 刺络拔罐:取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴4～6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次为1个疗程。 　　 7.痤疮的分级和联合治疗 　　 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质， 而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。此外，不同药物的作用机制往往针对痤疮不同发病环节，因此不同治疗方法的联合使用可以产生治疗的协同作用，从而增加疗效。当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活改变，以充分体现个体化的治疗原则。 　　 Ⅰ级治疗:主要采用局部治疗。首选外用维A酸类药物，必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性护肤品也可作为辅助治疗手段。同时可以采用粉刺去除术等物理疗法。 　　 Ⅱ级治疗:通常在外用维A酸类药物治疗的基础上，联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物。为避免局部不良反应，维A酸联合过氧化苯甲酰治疗时，可隔日使用一种药物或两种药物早、晚交替使用。局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上蓝光照射、果酸疗法等物理治疗方法。 　　 Ⅲ级治疗:这类患者常采用联合治疗，其中系统使用抗生素是基础治疗的方法之一,要保证足够的疗程。推荐口服抗生素，外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗,个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗。其他治疗方法(如红、蓝光及光动力疗法等)也可联合应用。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧化苯甲酰。对系统应用抗生素超过2个月者，加用过氧化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要，可防止和减少耐药性的产生。 　　 Ⅳ级治疗：口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者，也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待炎症改善后改用口服异维A酸治疗，目前无循证医学证据支持口服异维A 酸联合抗生素治疗。也可同时使用上述Ⅲ级痤疮治疗方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法。 　　 8.痤疮的维持治疗 　　 维持治疗的意义：由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点，因此无论哪一级痤疮，症状改善后的维持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发，提高患者的依从性，改善患者生活质量，是一种更为积极和主动的治疗选择，也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分。 方法：循证医学证据表明，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线首选药物。外用维A酸可以阻止微粉刺的形成，从而防止粉刺和炎性皮损的发生。目前还没有任何已知的药物在维持治疗的疗效和安全性方面优于外用维A酸。对有轻度炎性皮损需要抗菌药物治疗的，可考虑联合外用过氧化苯

谢红付教授、李吉副教授起草了《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》，然后经过中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容亚专业委员会十余位专家的广泛讨论和激烈争论，对共识的各部分提出了具体的修改意见，并由各位专家分工负责修改。后期通过邮件的形式对于各部分的内容又进行了反复沟通和修改，形成了最终版《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》。 当然，玫瑰痤疮的临床诊疗还存在许多难点和争议，有待于更多的临床科研工作者共同努力，促进《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》的进一步完善，规范玫瑰痤疮的诊疗。 一、发病机制 本病可能是在一定遗传背景基础上，由多因素诱导的以天然免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。发生机制主要有以下几个方面。 1. 天然免疫功能异常：天然免疫反应异常激活在本病炎症形成中发挥重要作用。各种外界刺激包括紫外线、蠕虫感染等主要通过Toll样受体2（TLR2） 途径［7］及可能的维生素D依赖与非依赖通路［8］、内质网应激途径［9］等直接或间接导致丝氨酸蛋白酶激肽释放酶5（KLK5）活性增强［10］，KLK5加工抗菌肽使其成为活化形式LL-37片段，从而诱导血管的新生和促进炎症反应的发生发展［11-12］。 2. 神经免疫相互作用：神经免疫相互作用是玫瑰痤疮发病的重要基础，与血管高反应性形成和炎症扩大化密切相关。多种刺激因素（如饮酒、冷热、辛辣刺激食物、过量咖啡、巧克力及甜品等）、皮肤屏障损害以及天然免疫效应分子不仅作用于皮肤神经末梢，也激活角质形成细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等，释放大量神经介质。通过神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活受体，又反过来促进天然免疫的激活，维持并扩大炎症过程［13］。 3. 神经脉管调节功能异常：神经脉管调节异常被认为在玫瑰痤疮发病中起关键作用。玫瑰痤疮累及的脉管包括血管和淋巴管，其异常表现为通透性增高、血管网扩大、血流增加以及炎症细胞聚集。长期的炎症因子刺激及血管生长因子（VEGF）表达增加可促进血管增生［14］。上述的血管异常是受神经介导的，多种精神因素如抑郁、焦虑及A型性格［15］以及月经周期均会引起体内激素水平变化，引起激素受体下游的相关通路变化，导致血管通透性改变，这也被认为与玫瑰痤疮的发生发展有关。 4. 多种微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通过天然或获得性免疫加重炎症过程，特别是在丘疹脓疱型及肉芽肿型玫瑰痤疮的发病机制中起重要作用［16］。但蠕形螨与玫瑰痤疮直接的因果关系仍然存在争议。其他微生物如痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌以及幽门螺杆菌［17］都可能参与发病过程。 5. 皮肤屏障功能障碍：有研究表明，玫瑰痤疮患者面颊部皮损处角质层含水量下降，多数患者皮脂含量减少，经皮水分丢失增加［18］。导致屏障功能障碍的主要原因是慢性炎症反应。其他如慢性光损伤、皮肤滥用糖皮质激素都是重要的诱发因素。 6. 遗传因素：部分玫瑰痤疮患者存在家族聚集性，GSTM1和GSTT1基因被发现与玫瑰痤疮的风险增加相关，提示遗传因素也可能是其发病的原因之一。 二、临床特点 玫瑰痤疮多发于面颊部，也可见于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根据不同部位、不同时期、不同皮损特点，玫瑰痤疮可以分为四种类型［19］，但两种以上型别可相互重叠： 1. 红斑毛细血管扩张型：此型玫瑰痤疮多数首发于面颊部，少数首发于鼻部或口周。首发于面颊部患者，最初一般表现为双面颊部阵发性潮红，且情绪激动、环境温度变化或日晒等均可能明显加重潮红。在潮红反复发作数月后，可能逐步出现持续性红斑或毛细血管扩张，部分患者可出现红斑区肿胀。面颊部常常伴有不同程度的皮肤敏感症状如干燥、灼热或刺痛，少数可伴有瘙痒，极少数患者还可能伴有焦躁、忧郁、失眠等神经精神症状。 首发于鼻部或口周患者，最初一般无明显阵发性潮红，而直接表现为持续性红斑，并逐步出现毛细血管扩张，随着病情发展，面颊部也可受累，但面部潮红及皮肤敏感症状相对于首发于面颊部的患者较轻。 2. 丘疹脓疱型：在红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮的患者中，部分患者可逐步出现丘疹、脓疱，多见于面颊部；部分患者可同时出现红斑、丘疹、脓疱，多见于口周或鼻部。 3. 肥大增生型：此型多见于鼻部或口周，极少数见于面颊部、前额、耳部。在红斑或毛细血管扩张的基础上，随着皮脂腺的肥大，可能逐步出现纤维化，表现为肥大增生改变的皮损（鼻部的肥大改变皮损亦称为“鼻瘤”）。 4. 眼型：很少有单独的眼型，往往为以上三型的伴随症状。此型的病变多累及眼睑的睫毛毛囊及眼睑的相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺，常导致睑缘炎、睑板腺功能障碍、睑板腺相关干眼和睑板腺相关角膜结膜病变，表现为眼睛异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒的自觉症状。 三、诊断 诊断玫瑰痤疮的必备条件：面颊或口周或鼻部无明显诱因出现阵发性潮红，且潮红明显受温度、情绪及紫外线等因素影响，或出现持久性红斑。次要条件：①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状；②面颊或口周或鼻部毛细血管扩张；③面颊或口周或鼻部丘疹或丘脓疱疹；④鼻部或面颊、口周肥大增生改变；⑤眼部症状。排除明显诱因例如口服异维A酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑，必备条件加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。 四、鉴别诊断 1. 痤疮：痤疮与玫瑰痤疮都可能出现丘疹、脓疱，但痤疮常有粉刺，而玫瑰痤疮有阵发性潮红及毛细血管扩张。另外，玫瑰痤疮与痤疮重叠存在的情况并不少见， 2. 面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎与玫瑰痤疮都可出现红斑和光加重现象，但皮损发生部位不一样，脂溢性皮炎一般发生于前额部、眉弓、鼻唇沟或下颌部等皮脂腺丰富的部位，而玫瑰痤疮一般发生于面颊部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表现为黄红色斑片，玫瑰痤疮有阵发性潮红和毛细血管扩张。 3. 接触性皮炎：有明确的接触药品或化妆品病史，起病突然，瘙痒明显，红斑表现为持续性，无明显阵发性潮红现象。 4. 激素戒断性皮炎（或称激素依赖性皮炎）：可出现玫瑰痤疮样皮损，是因长期外用糖皮质激素或含糖皮质激素的护肤品后形成的一种激素依赖状态，在停用后3 d左右出现明显的灼热、干燥、瘙痒等“难受三联症”（主观评分 ≥ 7分）。而玫瑰痤疮不会出现“难受三联症”，灼热、干燥常见，偶见瘙痒，但玫瑰痤疮患者长期误用糖皮质激素治疗可逐步出现激素戒断性皮炎的症状。 5. 颜面粟粒性狼疮：皮损特点为面颊部、鼻部或眼周圆形坚硬的丘疹或结节，呈半透明状，表面光滑，无阵发性潮红，无毛细血管扩张，用玻片按压时，呈苹果酱色。病理诊断可鉴别。 6. 红斑狼疮：表现为持续性红斑或红斑块，无阵发性潮红。血清自身抗体检测或皮损组织病理检查可进一步鉴别。 五、治疗 （一）局部治疗 1. 一般护理：修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经临床验证，对皮肤屏障具有修复作用的医学护肤品，不仅可以缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，而且能减轻阵发性潮红等临床表现。无论哪种类型玫瑰痤疮，均应使用保湿润肤制剂，防晒（戴宽檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防晒霜），避免理化刺激（含碱性、乙醇的洗护用品，冷热，风吹，大量出汗），减少紧张等情绪波动。 2. 局部冷敷或冷喷：使用普通冷水湿敷；也可使用冷喷仪。每次冷敷或冷喷15 ~ 20 min，适用于红肿灼热难受的红斑毛细血管扩张型患者。 3. 外用药物治疗： （1）甲硝唑：具有杀灭毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效，但对血管扩张无效。常用浓度为0.75%乳剂，每日1 ~ 2次，一般使用数周才能起效。 （2）壬二酸：能减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放，改善玫瑰痤疮炎性皮损。常用浓度15% ~ 20%凝胶，每日2次， 少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感，但一般较轻微且短暂。 （3）抗生素：玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有1%克林霉素或2%红霉素，可用于炎性皮损的二线治疗。 （4）过氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应，故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者，点涂于皮损处。 （5）钙调磷酸酶抑制剂：具有抗炎和免疫调节作用，对红斑效果优于丘疹脓疱，对血管扩张无效［20］。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者，瘙痒症状缓解后停用，此类药品不宜长期使用，一般不超过2周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司软膏。 （6）外用缩血管药物：α肾上腺受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌，收缩血管，减少面中部的持久性红斑，但对已扩张的毛细血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶［20］，每日1次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。 （7）其他：5%～10%硫磺洗剂对玫瑰痤疮炎性皮损有效，但应注意其对皮肤可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊维菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用［21］，研究发现其对炎性皮损有较好疗效，但对毛细血管扩张无效。 （8）眼部外用药物：包括含激素的抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏）；蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗，包括局部涂用茶树油、甲硝唑等；并发干眼时，需给予优质人工泪液及抗炎治疗。 （二）系统治疗 1. 抗微生物制剂： （1）口服抗生素：丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素0.1 g/d或米诺环素50 mg/d，疗程8周左右。美国FDA批准了40 mg/d亚抗微生物剂量多西环素用于治疗玫瑰痤疮，该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等。对于16岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者，可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素0.5 g/d，或阿奇霉素0.25 g/d。 （2）抗厌氧菌类药物：可作为玫瑰痤疮的一线用药。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次，或替硝唑0.5 g每日2次，疗程4周左右。可有胃肠道反应，偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。 2. 羟氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱［22］。疗程一般8 ~ 12周，0.2 g每日2次，治疗2 ~ 4周后可视病情减为0.2 g每日1次，酌情延长疗程。如果连续使用超过3 ~ 6个月，建议行眼底检查，以排除视网膜病变。 3. 异维A酸：有抗基质金属蛋白酶及炎症细胞因子作用，可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择，常用10 ~ 20 mg/d，疗程12 ~ 16周。应注意异维A酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红；还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时，需警惕异维A酸与四环素类药物合用。 4. β肾上腺素受体抑制剂：卡维地洛兼有α1受体抑制和非选择性β阻滞作用，主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用，同时可以适当减慢心率，减缓患者的紧张情绪，主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者［23］。常用剂量3.125 ~ 6.250 mg，每天2 ~ 3次。尽管患者耐受性良好，但需警惕低血压和心动过缓。 5. 抗焦虑类药物：适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。氟哌噻吨美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑仑0.4 mg/d；或地西泮片5 mg/d。一般疗程为2周。 （三）光电治疗 1. 强脉冲光（IPL，520 ~ 1 200 nm）：靶目标为血红蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善红斑和毛细血管扩张等症状，抑制皮脂分泌，刺激胶原新生［24-25］。有研究显示，IPL联合双极射频治疗对玫瑰痤疮的红斑和毛细血管扩张有显著疗效［26］。同时也可应用于丘疹脓疱型患者，但对急性肿胀期皮损应慎用。 2. 染料激光（PDL，585 nm/595 nm）：靶目标为浅表毛细血管内血红蛋白，可以改善红斑和毛细血管扩张以及瘙痒、刺痛等不适［27-28］。PDL对肥大增生型患者可以通过抑制血管增生，间接抑制皮赘的形成和增长［29］。主要不良反应：紫癜和继发色素沉着。亚紫癜量PDL对玫瑰痤疮红斑和毛细血管扩张改善的临床效果与IPL无显著差异［30］。 3. Nd：YAG激光（KTP，532 nm/1 064 nm）：靶目标为血红蛋白、水分子，可以改善症状，对皮损局部较粗的静脉扩张或较深的血管优势明显［31-32］。不良反应：紫癜和炎症后色素沉着，能量过高有形成瘢痕的风险。 4. CO2激光或Er激光：靶目标为水分子。通过烧灼剥脱作用，祛除皮赘等增生组织，软化瘢痕组织，适合早中期增生型患者［33］。主要不良反应：破溃结痂，误工期长，炎症后色素沉着，皮肤纹理改变。 5. 光动力疗法（PDT）：疗效不肯定，相关文献较少。有限的几项研究显示，PDT对丘疹脓疱型患者的疗效优于红斑毛细血管扩张型，以PDL为光源的PDT治疗在近期疗效上优于单纯的PDL治疗，但远期疗效两者并无差异。PDT主要的不良反应是有加重玫瑰痤疮红斑的风险。 6. LED光（蓝光、黄光、红光）：靶目标为原卟啉IX、血红蛋白。蓝光对丘疹脓疱有显著的改善作用；黄光可改善红斑和毛细血管扩张，但临床效果弱于IPL、PDL和KTP；红光更多结合光敏剂进行光动力学治疗。 （四）手术疗法 对于不伴丘疹、脓疱，而以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮，药物治疗很难奏效，需酌情选用手术治疗［34-36］。 1. 划痕及切割术：适用于毛细血管扩张及较小的鼻赘损害。手术时需根据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。疗效不满意者，间隔 3 ~ 6 个月可行第2次手术［37］。 2. 切削术及切除术：对于单一或数个较大的鼻赘（鼻瘤）损害，需采用切削术或切除术治疗。术前需参考病前鼻部形态照片，作为切削塑形的依据，或根据患者鼻孔的大小、形状，粗略估计出患者大致正常的鼻部形态。 近年来亦有采用超声手术刀进行切除、切割，其切割速度快，止血好，没有过热现象，并且不影响切口组织的愈合［38］。 （五）中医中药 1. 辨证论治：①肝郁血热证：治宜疏肝解郁，清热凉血，方选丹栀逍遥散加减，或选用丹栀逍遥散等中成药；②肺经风热证：治宜疏风清热，解毒宣肺，方选枇杷清肺饮加减，或选用枇杷清肺饮冲剂、黄连上清丸等中成药；③脾胃湿热证：治宜清热解毒，健脾利湿，方选黄连解毒汤合除湿胃苓加减，或选用西黄丸、新癀片等中成药；④痰瘀互结证：治宜活血化瘀、软坚散结，方选通窍活血汤合海藻玉壶汤加减，或选用大黄蟅虫丸、海藻玉壶丸等中成药。 2. 外治疗法：①皮肤潮红、红斑、毛细血管扩张，以复方黄柏液冷湿敷或冷喷，每日1 ~ 2次；②丘疹、脓疱，以新癀片研碎，凉开水调成糊状外敷，每日1次。 六、不同类型治疗方案选择 临床上可能两种以上类型的玫瑰痤疮重叠，如毛细血管扩张基础上发生丘疹脓疱，肥大增生型也可能伴有轻度的红斑毛细血管扩张或丘疹脓疱。处理原则可以某一型别为主，根据皮损转归情况序贯采用不同的治疗方法。 （一）红斑毛细血管扩张型： 1. 局部治疗：①外用药物：对红斑型可考虑外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊维菌素乳膏（对毛细血管扩张无效）；外用这些药物应注意对皮肤的可能刺激反应；对于面部潮红或红斑明显的皮损，可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶；对伴有瘙痒的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司软膏；②局部冷敷、冷喷：针对皮损潮红肿胀、有明显灼热不适感的情况尤为适用；③光电治疗：在皮损稳定期，可考虑使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治疗毛细血管增生。注意这些治疗方法能降低皮肤屏障功能，可能会诱发玫瑰痤疮红斑、丘疹或脓疱。 2. 口服药物：羟氯喹、抗微生物类药物（如多西环素或米诺环素，甲硝唑或者替硝唑等）。对于皮损潮红明显、灼热感强烈的患者，可服用卡维地洛；对有明显焦躁、忧郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁药物。 （二）丘疹脓疱型： 1. 局部治疗：①外用药物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素。对口周以及鼻部丘疹、脓疱患者，可考虑选用过氧苯甲酰凝胶，但面颊部慎用；②光电治疗：LED光（蓝光）、IPL，光动力治疗可慎重选用。 2. 口服治疗：①抗微生物类药物，首选多西环素和米诺环素，次选克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②异维A酸胶囊：在抗微生物类药物无效的情况下，可次选异维A酸胶囊；③羟氯喹：对同时伴有明显红斑或毛细血管扩张的患者可与抗微生物类药物联合使用。 （三）肥大增生型： 1. 局部治疗：①对伴有丘疹、脓疱者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊维菌素乳膏、1%克林霉素或2%红霉素；②对伴有毛细血管扩张者，可采用PDL、IPL、或外科划痕术；③对形成结节状肥大者，可采用CO2激光、Er激光治疗或外科切削术及切除术。 2. 口服治疗：首选异维A酸胶囊，但必须配合使用保湿润肤制剂。伴有丘疹、脓疱，可同时选用抗微生物药物。 （四）眼型： 如果并发明显干眼症状，给予优质人工泪液；睑板腺相关角膜结膜病变时，外用含激素的抗生素眼膏、人工泪液等。 七、患者教育 1. 防晒、防过热因素：以打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子等物理防晒措施为主，皮损基本控制后可考虑试用温和的防晒霜，尽量不用过热的水洗脸。 2. 心理安慰及睡眠：放松心情，避免紧张、焦虑或情绪激动，有利于病情康复。少数患者具有焦躁、忧郁、失眠等症状，可选用抗焦虑类药物。 3. 饮食：清淡饮食，忌烟酒及咖啡或过冷过热饮食，避免辛辣、油腻。 4. 护肤：患者需长期使用保湿护肤品以保护皮肤的屏障功能，减少该病的复发或加重，慎用BB霜、隔离霜及各种彩妆。选择护肤品时应咨询医生，必要时进行化妆品过敏试验。中重度患者建议护肤简单化，如面部干燥者，仅外用保湿护肤品。 5. 月经期加重的患者：必要时排除内分泌及生殖系统疾病。经前注意饮食、睡眠及心情调节，有助于防止玫瑰痤疮复发。 八、疾病转归及预后 玫瑰痤疮一般经过3个月左右的治疗可以得到基本控制或明显好转；多数患者在数年或数十年内有反复发作性，需反复间断治疗；特别是阵发性潮红症状容易反复发作。 参加制定共识专家（以姓氏汉语拼音为序） 高兴华（中国医科大学附属第一医院皮肤科）、郝飞（第三军医大学西南医院皮肤科）、何黎（昆明医科大学附属第一医院皮肤科）、鞠强（上海交通大学附属仁济医院皮肤科）、李吉（中南大学湘雅医院皮肤科）、李利（四川大学华西医院皮肤科）、李铁男（沈阳市第七人民医院皮肤科）、刘玮（空军总医院皮肤科）、王华（中南大学湘雅医院眼科）、项蕾红（复旦大学附属华山医院皮肤科）、谢红付（中南大学湘雅医院皮肤科）、徐宏慧（中国医科大学附属第一医院皮肤科）、杨志波（湖南省中医药大学第二附属医院皮肤科） 执笔者 谢红付、李吉 参考文献（略）