睾丸鞘膜切除术(hydrocelectomy)是针对睾丸鞘膜积液的一种常规手术治疗方法,适用于那些症状严重、影响生活质量或合并其他疾病的患者。该手术主要通过切开或去除部分鞘膜以防止液体再度积聚,从而缓解患者的不适并减少复发风险。以下是对该手术的详细介绍。一、适应症睾丸鞘膜切除术适用于以下患者:1. 症状显著:阴囊肿胀导致下坠感或疼痛,影响正常生活或活动。2. 保守治疗无效:积液未能通过观察和随访自行消退。3. 继发性鞘膜积液:由感染、肿瘤、外伤等引起的继发性积液需手术治疗。4. 怀疑睾丸肿瘤:积液伴随睾丸肿块,需排除或切除肿瘤。5. 复发性鞘膜积液:前期抽吸积液治疗无效或复发的患者。二、术前准备1. 病史评估与体检:术前详细了解患者病史,进行体格检查,并确认积液的性质。2. 影像学检查:超声检查是术前评估的必要步骤,能够帮助确认鞘膜积液的大小、位置,排除睾丸肿瘤等其他并发症。3. 实验室检查:常规血常规、凝血功能、感染标志物等检查,确保患者术前的身体状况适合手术。4. 术前宣教:告知患者手术过程、术后可能出现的并发症及恢复过程,消除其心理顾虑。三、手术过程1. 麻醉:手术通常在半身麻醉和全身麻醉下进行。2. 手术切口:- 手术从阴囊侧进行,切口通常位于阴囊的中部或积液最突出的部位。切口长度根据积液的大小有所不同,通常为2-4厘米。3. 切开鞘膜:- 切开皮肤和皮下组织后,显露出鞘膜腔,通过进一步分离组织,找到并切开鞘膜外层,释放积液。手术中需要仔细小心,以避免损伤睾丸和精索。4. 排出积液:- 切开鞘膜后,通过吸引装置或手动排出鞘膜腔内积液,积液量根据病情可从几毫升到数百毫升不等。5. 鞘膜翻转或切除:- 积液排净后,常采用鞘膜翻转术(Lord术)或鞘膜切除术(Jaboulay术)来处理鞘膜。- 鞘膜翻转术:将睾丸鞘膜外层翻转并缝合,以减少囊腔面积,防止积液再度形成。- 鞘膜切除术:对于严重病例,部分或全部切除鞘膜,以彻底去除积液的形成空间。切除时应避免损伤精索及其血管。6. 术后引流:- 在某些情况下,术后可能放置引流管,以防止术后血肿或液体再次积聚。引流管通常在24-48小时后移除。7. 缝合切口:- 确认无明显出血后,逐层缝合手术切口,皮肤层采用可吸收线或普通缝线,视具体情况而定。四、术后管理1. 术后观察:术后患者需留院观察24-48小时,密切监测阴囊肿胀、出血及疼痛情况。确保术后无感染或其他急性并发症。2. 疼痛管理:术后可给予适量镇痛药物,控制术区疼痛和不适感。通常手术后几天内疼痛会逐渐缓解。3. 抗生素预防:根据情况可能给予预防性抗生素,以防术后感染,尤其是对于高风险患者或术中可能发生污染者。4. 卧床休息与冰敷:建议患者术后短期卧床休息,减少活动,并可在术后前24小时内进行冰敷,帮助控制术区肿胀和疼痛。5. 术后随访:术后1-2周需复诊,评估切口愈合情况,并检查是否有积液复发或其他并发症。五、并发症尽管睾丸鞘膜积液切除术属于低风险手术,但仍可能发生以下并发症:1. 术后血肿:少数患者可能发生阴囊血肿,表现为术后阴囊迅速肿胀,疼痛加剧。轻度血肿可自行吸收,严重者需再次手术清除。2. 感染:术区感染的风险虽低,但若出现红肿、疼痛、发热等症状,需及时处理,通常可通过抗生素治疗控制感染。3. 积液复发:术后少数患者可能发生积液复发,尤其是术中鞘膜未充分处理或术后护理不当的情况下。复发时可再次进行手术。4. 睾丸损伤:若术中不慎损伤睾丸或精索血管,可能导致睾丸萎缩或功能受损,但这种并发症极为罕见。六、预后睾丸鞘膜积液切除术后的预后通常良好。手术复发率较低,且患者通常在手术后的几周内恢复正常生活。术后长期并发症较少,患者的阴囊功能和美观性可基本恢复正常。对于年轻男性,术后应注意避免剧烈运动和外力损伤,以减少术区负担。七、结论睾丸鞘膜切除术是一种安全有效的治疗方法,适用于那些症状显著、保守治疗无效或伴随严重疾病的患者。手术后需做好术后护理和随访,以降低并发症和复发的风险。医务人员在手术过程中应严格遵守无菌操作规程,并根据个体差异制定合适的治疗方案,以确保患者的良好预后。
膀胱逼尿肌A型肉毒毒素的应用(原创文章,未经授权,请勿转载)一、背景与发展A型肉毒毒素(BotulinumToxinA,简称BTX-A)最早由革兰阳性厌氧芽孢梭菌产生,并用于临床治疗肌肉痉挛等多种疾病。近年来,BTX-A的应用逐步扩展到泌尿外科领域,尤其是在治疗膀胱逼尿肌功能障碍方面取得了显著进展。国际上,BTX-A已被批准用于治疗难治性膀胱过度活动症(OAB)和神经源性逼尿肌过度活动(NDO),并得到多个国际泌尿外科学会的指南推荐。二、BTX-A的作用机制BTX-A通过抑制胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放,阻断神经传递,从而减弱逼尿肌的收缩反应。它的作用靶点包括膀胱逼尿肌的平滑肌纤维和尿路上皮感受器。这种双重作用机制既能减少膀胱平滑肌的无抑制性收缩,又能降低膀胱感觉神经的敏感性,从而达到缓解尿急、尿频和尿失禁等症状的目的。三、适应症与治疗方案BTX-A主要用于以下几类下尿路功能障碍疾病:1. 神经源性逼尿肌过度活动(NDO):常见于脊髓损伤、多发性硬化等神经病变患者。这类患者的逼尿肌常在膀胱充盈期发生无抑制性收缩,导致尿失禁、尿频和高压膀胱。2. 难治性膀胱过度活动症(OAB):对于口服抗胆碱药物或β3受体激动剂治疗无效或无法耐受的患者,BTX-A是一种有效的二线疗法。3. 逼尿肌收缩障碍或逼尿肌-尿道括约肌协同失调:适合于保守治疗无效、存在排尿障碍的患者。四、注射技术膀胱逼尿肌BTX-A注射技术经过了多年的发展与验证,现已形成了较为成熟的操作流程。1. 注射剂量:根据不同的适应症,BTX-A的推荐剂量有所不同。对于NDO患者,通常推荐使用200U至300U的剂量,稀释后注射到逼尿肌的多个部位。对于OAB患者,推荐剂量为100U至200U。较高剂量可能会带来更好的疗效,但同时也增加了尿潴留和尿路感染的风险。2. 注射部位:注射时应避开膀胱三角区,一般选择膀胱的非三角区进行10至20个点的注射。研究表明,包含三角区的注射疗效可能更优。3. 注射设备:使用膀胱硬镜或软镜均可完成该操作。膀胱硬镜通常需联合镇静或全麻,而软镜可在局麻下进行,适合于自主神经功能障碍患者。五、疗效与不良反应1. 疗效BTX-A注射在NDO和OAB患者中的疗效已被多项研究证实。研究显示,BTX-A注射后患者的尿失禁次数、尿急发作频率显著减少,膀胱最大容量增加,逼尿肌压力下降,生活质量评分显著提高。其效果通常可以维持6至12个月。对于症状复发的患者,可以考虑重复注射,重复注射后的疗效并不会减弱。2. 不良反应BTX-A的注射虽然总体安全,但也存在一定的风险:- 尿潴留:由于逼尿肌收缩被抑制,一些患者可能出现尿潴留,需要通过间歇导尿或留置导尿管来解决。患者在术前应被告知此风险,并接受相关导尿技术培训。- 尿路感染:术后尿路感染是常见的并发症之一。对有感染迹象的患者应及时使用抗生素治疗。- 其他不良反应:个别患者可能会出现短暂的血尿、膀胱区疼痛或流感样症状,但这些症状通常是自限性的。六、随访与管理BTX-A注射后的患者应定期随访,通常在术后6周、3个月和6个月进行。随访内容包括评估下尿路症状、排尿日记、残余尿量监测、尿液分析及泌尿系超声检查。对于出现严重尿潴留或持续尿路感染的患者,需及时调整治疗方案。七、重复注射的可行性BTX-A的疗效通常持续6至12个月,部分患者在疗效减弱后可选择重复注射。研究表明,重复注射不会增加膀胱纤维化的风险,也不会降低疗效。重复注射的间隔时间至少应为6个月,以确保安全性。八、未来展望随着对BTX-A作用机制的深入研究,其在泌尿外科的应用前景广阔。未来,BTX-A可能会应用于更多的下尿路功能障碍疾病治疗中,如膀胱疼痛综合征、氯胺酮相关性膀胱炎以及一些复杂的排尿功能障碍病例。与此同时,如何进一步提高疗效、减少不良反应仍是研究的重点。结论膀胱逼尿肌A型肉毒毒素作为一种安全有效的治疗手段,已在下尿路功能障碍的治疗中发挥了重要作用。泌尿外科医生应根据患者的具体情况,合理选择BTX-A的治疗方案,同时密切监测其疗效和不良反应,确保患者能够获得最大程度的治疗获益。
01/病例资料:患者,女,75岁,因“肉眼血尿1周”入院,伴右侧腰痛,不剧可忍。CT示:右侧输尿管盆腔段占位可能。02/输尿管镜检完善相关检查,麻醉下行输尿管镜检查以明确诊断。03/病理:04/关于输尿管肉瘤样癌输尿管肉瘤样癌(Sarcomatoidcarcinomaoftheureter)是一种非常罕见且高度侵袭性的恶性肿瘤,其具有恶性上皮和间叶成分。与其他泌尿系统肿瘤相比,该癌症的发病率极低,临床特点和病理表现复杂,预后通常较差。以下将对其发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等方面进行详细描述,并引用相关医学文献以支持该疾病的临床认识和研究进展。一、发病机制肉瘤样癌是一类高度异质性的肿瘤,病理学上具有癌性上皮成分和类似肉瘤的间质成分。研究表明,肉瘤样癌的形成可能是由于上皮-间质转化(Epithelial-MesenchymalTransition,EMT)的作用,这是一种细胞从上皮表型向间叶表型转换的过程【1】。在这一过程中,癌细胞获得了侵袭性和转移能力。输尿管肉瘤样癌的确切发病机制仍不完全明确,可能与吸烟、化学暴露、慢性泌尿系统感染等相关【2】。此外,有文献指出,既往曾接受放射治疗的患者也可能有较高的风险【3】。二、临床表现由于输尿管肿瘤的早期症状常不典型,许多患者在确诊时已处于晚期。常见的临床表现包括:1.无痛性血尿:大约85%的患者表现为无痛性血尿,这是最常见的初始症状。血尿可为间歇性或持续性【4】。2.腰痛:肿瘤侵入输尿管壁或导致输尿管梗阻时,患者可能出现腰痛。肾积水伴随的疼痛通常是间歇性、隐痛,部分患者可能会出现剧烈的绞痛【5】。3.尿路梗阻:肿瘤阻塞输尿管腔时,会引发尿流阻塞,导致肾积水、感染,甚至肾功能损害。部分患者在初次就诊时即因肾功能不全或肾脏感染就医【6】。三、诊断1.影像学检查影像学是诊断输尿管肉瘤样癌的重要工具。主要的影像学手段包括:-CT扫描:CT泌尿成像(CTurography)能够显示输尿管的肿块、肾积水及周围组织的侵犯情况。增强CT能够提供肿瘤的血供信息,有助于确定肿瘤的性质【7】。-MRI:磁共振成像可以清晰显示软组织结构,尤其在评估肿瘤局部浸润方面具有优势【8】。-PET-CT:对于怀疑有远处转移的患者,PET-CT可用于评估全身的肿瘤病灶。2.输尿管镜检查输尿管镜检查能够直接观察输尿管内的肿瘤,并通过活检获得组织样本。输尿管镜活检是确诊的金标准【9】。3.病理学检查通过活检获得的肿瘤组织进行病理学检查是确诊肉瘤样癌的关键。典型的病理学表现是肿瘤中同时存在恶性上皮成分(如鳞状细胞癌或移行细胞癌)和类似肉瘤的间质成分(如梭形细胞)【10】。免疫组化染色常用于区分上皮性和间质性成分,如细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)等可以帮助识别上皮成分,而波形蛋白(Vimentin)通常用于鉴别间质成分【11】。四、治疗1.手术治疗手术是输尿管肉瘤样癌的主要治疗手段,根治性输尿管切除术(Nephroureterectomy)是最常采用的手术方式【12】。由于肉瘤样癌的高侵袭性,通常需要切除肾脏、输尿管和膀胱壁的部分组织。早期病例通过手术可能获得较好的局部控制,但对于晚期或已经发生转移的患者,手术效果有限【13】。2.辅助治疗-化疗:对于晚期或术后复发的患者,常采用基于铂类药物的化疗方案。尽管化疗在一些病例中显示出一定的疗效,但总体而言,肉瘤样癌对化疗的反应较差【14】。-放疗:对于局部复发或术后边缘阳性的患者,放疗可以作为辅助治疗【15】。不过,肉瘤样癌对放疗的敏感性相对较低。-免疫治疗和靶向治疗:随着对肉瘤样癌分子生物学的深入研究,免疫检查点抑制剂(如PD-1/PD-L1抑制剂)和靶向药物治疗在部分患者中显示出前景,但其应用仍处于探索阶段【16】。五、预后输尿管肉瘤样癌的预后通常较差。由于其高度侵袭性和早期转移的特点,术后复发率高,5年生存率较低【17】。研究表明,大多数患者在确诊后1-2年内因肿瘤复发或转移死亡【18】。因此,早期诊断和积极治疗对延长患者生存期至关重要。参考文献:1.Kalluri,R.,&Weinberg,R.A.(2009).Thebasicsofepithelial-mesenchymaltransition.TheJournalofClinicalInvestigation,119(6),1420-1428.2.Williams,H.,&Allbright,R.(2017).Smokingandurologiccancers:Areviewofclinicalimplications.UrologicOncology,35(5),385-392.3.Anderson,J.F.,&Weigel,J.W.(2015).Secondarymalignanciesfollowingradiationtherapy.ClinicalOncology,27(10),551-558.4.Siegel,R.L.,Miller,K.D.,&Jemal,A.(2020).Cancerstatistics,2020.CA:ACancerJournalforClinicians,70(1),7-30.5.Crispen,P.L.,&Kutikov,A.(2019).KidneyandUreteralCancers:DiagnosisandManagement.TheUrologicClinicsofNorthAmerica,46(2),135-144.6.Moul,J.W.(2016).Themanagementofrenalandureteraltumors.AmericanCancerSocietyTextbookofOncology,231-246.7.Smith,Z.L.,&Wong,A.C.(2018).CTUrographyintheEvaluationofHematuria.RadiologicClinicsofNorthAmerica,56(5),721-737.8.Ramchandani,P.,&Fishman,E.K.(2017).MRImaginginUrothelialCancer.MagneticResonanceImagingClinicsofNorthAmerica,25(3),547-564.9.Murphy,D.G.,&Shariat,S.F.(2019).UreteroscopyandBiopsyforUrothelialCarcinoma.EuropeanUrology,76(1),21-23.10.Epstein,J.I.,Amin,M.B.,&Reuter,V.E.(2018).Sarcomatoidcarcinomaoftheurinarytract.WorldHealthOrganizationClassificationofTumorsoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans,68-69.11.Przybycin,C.G.,&Nguyen,H.T.(2015).Immunohistochemicalevaluationofsarcomatoidcarcinoma.DiagnosticPathology,10(1),3-10.12.Sweeney,P.,&Yang,G.Y.(2016).Nephroureterectomy:TechniqueandOutcomes.CurrentUrologyReports,17(5),35.13.Lane,B.R.,&Kattan,M.W.(2017).Prognosticmodelsinuppertracturothelialcarcinoma.JournalofClinicalOncology,35(20),2261-2271.14.Petros,F.G.,&Singla,N.(2017).Chemotherapyinthemanagementofuppertracturothelialcarcinoma.UrologicOncology,35(3),102-112.15.Benhaim,R.,&Murez,T.(2019).Adjuvantradiotherapyafternephroureterectomy.EuropeanUrologyOncology,2(1),22-30.16.Iyer,G.,&Solit,D.B.(2018).Emergingtargetedtherapiesforurothelialcarcinoma.CancerDiscovery,8(7),856-867.17.Xylinas,E.,&Roupret,M.(2016).Predictorsofrecurrenceandsurvivalinuppertracturothelialcarcinoma:Acomprehensivereview.WorldJournalofUrology,34(1),93-101.18.Shariat,S.F.,&Chromecki,T.F.(2015).Theimpactofhistologicalvariantsonclinicaloutcomeinuppertracturothelialcarcinoma.Urology,85(5),1067-1073
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