疼痛科

癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中，相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。大约80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有1500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。 多数癌痛患者经三阶梯治疗原则（口服镇痛药物为主），疼痛缓解率提高；但是，部分癌痛患者，在严格应用"三阶梯药物治疗方案"后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食，有药物禁忌，不能耐受镇痛药副作用，服药经济负担过大等原因，无法充分接受"三阶梯方案"的治疗，称为顽固性癌痛或难治性癌痛，均是神经毁损性阻滞的适应症。 神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解合作、其他科（肿瘤科等）的认同、以及疼痛科医生的经验技术，经过适当的训练和操作，在影像设备（ＣＴ、Ｃ型臂）精确引导下治疗显著提高了安全性。常用方法如下：１. 周围神经毁损性阻滞 癌症疼痛较局限，应用药物治疗效果不佳时，使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经，或用射频毁损神经，常可获得满意的疗效。周围神经松解术在治疗恶性原因所致的疼痛中虽然有所限制，但其作用明确肯定，要保证有效的镇痛，神经阻滞必须位于刺激原近端。 可在门诊或病人家中进行。主要用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、胸神经、肋间神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。２. 蛛网膜下腔神经毁损性阻滞 蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。此种方法控制癌痛有效，但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是目前比较常用。镇痛效果优者占50％~60%，良者占21%~30%，差者占18%~20%。效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系。 大多数报道的疼痛缓解时间为2周至3个月，少数患者可持续4~12个月。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。治疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，多在一周内减轻或消失。３. 硬膜外腔神经毁损性阻滞 硬膜外腔阻滞系将神经毁损药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切; 与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经毁损药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经毁损药。 ４. 腹腔神经丛乙醇阻滞 腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约60－85％的患者可获得无痛。需在X光透视下进行。 腹腔神经丛阻滞能很好地缓解前肠源性恶性肿瘤引起的上腹痛和背部牵涉痛。最常用于胰腺癌，与传统的观点相反，胰腺癌最常见的症状是疼痛而不是无痛的黄疸。NCPB对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤性疼痛也有效。 腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，用其他方法治疗效果不佳，应考虑采用腹腔神经丛阻滞。已有报告指出，腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛也有效。 总之，癌痛患者有的人每天要面对数十上百片镇痛药，但仍无法有效缓解疼痛或不能耐受副作用，忍受着身体的和精神的双重痛苦，他们常因治疗方法的不合适而困扰，希望奇迹的发生，。神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。

定义 偏头痛（血管神经性头痛〉是最常见和最重要的为血管性头痛，呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻。常在青春期发病，部分患者有家族史，多因劳累、情绪因素、经期等诱发。偏头痛病因病理 偏头痛的发病机制至今尚未清楚，(1)血管源性假说(2)神经源性假说：症状 典型者（眼型偏头痛）头痛发作前先有眼部先兆，如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等，也可有面、舌、肢体麻木等，与颅内血管痉挛有关。约10-20分钟后，继以颅外血管扩张，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等，并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至一天恢复。发作频率不等。 无上述先兆者称“普通型偏头痛”。较为常见，发作长者可达数日。 偏头痛病人的头痛发作常在白天，但夜间仍可发作。头痛发作时，一般都局限于头的一侧，有的病人每次发作时头痛的部位可有变化，有时可见枕部和头顶疼痛，也有的病人表现为面部和颈部疼痛。但不能只从头痛部位作出是否偏头痛的诊断。病人头痛发作时，疼痛逐渐加重，几分钟到1～2小时头痛达到高峰，可持续几个小时乃至几天，随后头痛逐渐减弱或消失。 也有少数病人，无明显诱因突然出现剧烈头痛，在几秒钟内即达到高峰，疼痛可持续数小时甚至几天。疼痛时常有搏动感，有些病人表现为非搏动性钝痛，少数病人表现为头部刺痛，或有打击感。压迫头痛部位的动脉或病侧颈动脉或眼球可使头痛减轻，不压迫后疼痛恢复原状。活动可使头痛加剧，卧床休息可使疼痛减轻，短期睡眠可使疼痛完全消失。诊断病史；体征；一般检查；超声检查；脑电图；影像学检查。治疗 治疗偏头痛首先应在精神上放松，其次要排除诱发因素，如含有脂肪、酒、酪胺的食物应避免，注意劳逸结合，保持环境安静，避免日光照射、饥饿等。 精神紧张时，应及时给予镇静剂（如安定）与镇痛剂（如去痛片）合用可使头痛较快缓解。呕吐明显时可给胃复安或吗叮琳等。 头痛发作时还可给予非类固醇抗炎止痛剂，如阿司匹林每日600毫克，或消炎痛每日75～150毫克。该药有抗前列腺素作用，能抑制血小板凝集，在头痛发作早期应用效果较好。 咖啡因麦角胺片为偏头痛特效药，每次1～2片。若不能缓解发作，0．5～1小时后追加1次。单次发作勿超过6片，一日总量勿超过12片（儿童减半），过量会产生麦角中毒，妊娠及严重心肺肾患者禁用。 预防性治疗 由于偏头痛是一种反复发作性头痛，如果每月有2～3次以上发作应长期给药预防。 心得安每日30～120毫克； 钙离子桔抗剂：硝苯啶每日30毫克，西比灵5mg,qn; 苯噻啶0.5mg,tid； 尼莫地平每日90毫克； 二甲麦角新碱，初时每日0．5毫克，一月内渐增至每次7毫克，每日4次。 高血压可诱发或加重偏头痛，应同时治疗， 有抑郁或焦虑者，也要及时给予抗抑郁或焦虑药物。疼痛科治疗 除前述治疗方法外，疼痛科有些特色治疗可以结合起来，疗效更好。 头颈部痛点注射； 颈神经阻滞、枕大神经阻滞等； 星状神经节阻滞； 合并颈源性头痛患者还可以进行影像引导下微创介入镇痛术。

慢性疼痛不仅给患者造成躯体上的痛苦，同时也产生心理上的反应，其中抑郁情绪尤其突出，这极大地影响着慢性疼痛患者的康复。一般来说，急性疼痛导致焦虑情绪，而慢性疼痛，随着时间的延长，病人辗转反复于多家医院，接受多种治疗方法均不满意，则有可能使其对疾病能否治愈失去信心，在焦虑的基础上继发抑郁情绪,甚至抑郁情绪成为主要的精神障碍。由于抑郁情绪和疼痛相互影响，可形成恶性循环，即疼痛→抑郁情绪→痛阈降低→疼痛加重→严重抑郁情绪[1]。患者一旦出现抑郁情绪，就有可能对医务人员及治疗方案产生抵触情绪，进而影响到疼痛性疾病本身的治疗；另外，因为患者心理状态不稳定，医患冲突以及患者自杀的发生率大大提高，这将使得治疗变得更加困难。 抑郁情绪在慢性疼痛病人中的发生率多在17.8%～92.4%[2～5]，我们对246例慢性疼痛患者进行的一次多中心横断面流行病学调查结果显示抑郁情绪的发生率为38.62%[6]。 对合并抑郁情绪的慢性疼痛病人，仅治疗疼痛，不认识、不治疗抑郁情绪，很难从根本上快速、有效地解除疼痛；重视并积极治疗抑郁情绪后，镇痛疗效明显提高。因此，抑郁情绪的治疗是慢性疼痛治疗中的一个重要组成部分。一、 抑郁情绪治疗目标（一）、提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。（二）、提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈。（三）、预防复发。二、常用抗抑郁药： 慢性疼痛病人抑郁情绪的治疗：①躯体治疗：尽快弃除疼痛病因，彻底治愈原发病；原因暂时不能查明者，要采用有效镇痛措施，如应用药物、神经阻滞等方法先给病人解除疼痛折磨。②心理治疗：如通过分析治疗、认知治疗、支持治疗等方法，让患者真正体会到医生、护士关心、体贴他（她）的疾苦，正竭尽全力积极为其治疗，从而帮助患者建立战胜疾病的信心。③抗抑郁药物治疗：抗抑郁药物指主要用于治疗抑郁性精神障碍的药物，该类药物对正常人的情绪不产生影响。临床常用抗抑郁药：（一）、三环类抗抑郁药（TCAs）： １、常用药：多塞平（多虑平）、阿米替林、丙米嗪、氯丙嗪。 2、作用机制：①M1受体阻断作用，②α受体阻断作用，③H1受体阻断作用，④抑制5-HT的再摄取，⑤抑制NE的再摄取。 3、常见不良反应及处理： （1）外周抗胆碱能效应致不良反应 主要表现：口干、视力模糊、尿潴留、便秘等。处理：①可减量、换药或停药。②对症处理。③可试用新斯的明对抗。 （2）中枢抗胆碱能效应致不良反应 常发生于药物过量或特殊个体，会出现谵妄、激越、肌阵挛、舞蹈症或意识模糊、昏迷及癫痫发作；部分病例可出现妄想、错觉、幻觉，可伴有面色潮红、心动过速、瞳孔散大、汗少、高热、肠鸣音减少等植物神经系统症状。 处理：①停药严密观察。②激越、谵妄或抽搐状态可给予地西泮5～10mg，肌注。③意识模糊或浅昏迷状态可给予毒扁豆碱1mg，静脉缓慢推注或肌注，每小时1～2mg。④一般对症或支持疗法。 （3）心血管不良反应 １）体位性低血压及窦性心动过速较为常见，多为α1肾上腺素能受体被阻断所致，一般不须特殊处理，保持患者平卧，严密观察。 ２）奎尼丁样不良反应，可发生于有隐匿性心脏疾病患者；对心脏传导系统的影响可出现Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、束支阻滞或室内传导阻滞，可伴有心肌复极过程延长、继发房性早搏、心房扑动或室性心律紊乱。处理：立即停药，心电监护，对症处理。预防：用药前要严格排除禁忌证。 （４）变态反应 较罕见。处理：立即停药，对症抗过敏治疗，严重者给予激素治疗。 （５）其他不良反应 包括体重增加、性欲改变等代谢、内分泌紊乱。致畸胎作用尚未确定，孕妇妊娠头3个月禁止使用。（二）、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)： 1、常用药：苯乙肼(phenelzine) 、吗氯贝胺(moclobemide)。 2、作用机制：抑制MAO及其他酶的活性，减少中枢单胺递质的分解，以提高突触间隙单胺类递质浓度。 3、常见不良反应及处理 主要为与TCAs联用所致的高血压危象及肝脏毒性作用。处理则以预防为主。（三）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：SSRIs是目前最常用的抗抑郁剂。 1、常用药：氟西汀(百优解)、帕罗西汀(赛乐特)、氟伏沙明(fluvoxamine, 兰释)、舍曲林(sertraline,左洛复)、西酞普兰(citalopram,西普妙)。 2、作用机制：选择性抑制触前膜5-羟色胺的再摄取，增加五羟色胺在突触间隙的浓度，发挥抗抑郁作用。 3、SSRI类药物的共同优势：SSRI的特点可归结为STEPS:S(Safety)：副作用小，安全性好；T(Tolerability)：耐受性好，安全性高；E(Efficacy)：疗效在70%左右；P(Payment)：单剂药较贵，但按疗程计算并不比三环类、杂环类贵；S(Simplicity)：使用方便。（四）、5-羟色胺再摄取增强剂：1、常用药：达体朗（噻奈普汀） 2、作用机制：增加海马部位锥体细胞的自发性活动，并加速其功能受抑制后的恢复；增加大脑皮质和海马部位神经元对5-羟色胺的再吸收作用。3、不良反应 罕见，一般并不严重。可出现厌食、口干、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘；失眠、头晕、头痛等。 （五）、 5 - 羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再吸收双重抑制剂（SNRIs）：1、常用药：盐酸文拉法辛缓释胶囊，商品名怡诺思，是全球第一个5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRIs)，第一个获得FDA批准治疗广泛性焦虑（GAD）的抗抑郁药。2、作用机制：呈剂量依赖性单胺药理学特征（１）低剂量（等。 不良反应多在治疗的初始阶段发生，随着治疗的进行，这些症状逐渐减轻。表10-1 常用抗抑郁药剂量范围药名常用剂量（mg）用法多虑平阿米替林氟西丁(百忧解) 舍曲林(左洛复) 帕罗西丁(赛乐特) 达体朗怡诺思(文拉法辛)25～30025～30020～8050～20020～8012.575～225qnqnqd qd qdtid qd三、选药原则：（一）使用最熟悉的药物，尽量避免两种以上药物联用，充分了解药物间相互作用。（二）小剂量开始,缓慢加量。（三）个体化原则，根据年龄、性别、体重、疾病状况及既往用药史综合考虑。（四）镇静作用较强的药物（如多虑平、阿米替林等）适于伴有焦虑或睡眠障碍者，一般宜晚间给药。（五）MAOIs不宜作为首选，TCAs无效病例需停药两周后方可使用MAOIs。四、合并焦虑情绪的治疗 临床上，睡眠障碍、食欲改变、心血管系统/消化系统症状、注意力障碍、易激惹、精力减退是抑郁与焦虑情绪共有的症状，常常难以明确区分，难以彻底治疗［７］，这一现象被称为抑郁与焦虑的共病现象。 对于合并焦虑的抑郁患者，在应用抗抑郁药的同时可使用苯二氮卓类药物(BZDs)抗焦虑。BZDs的优点是可以迅速缓解焦虑症状，并且价格便宜，患者的耐受性好；缺点是长期服用可以导致医源性药物依赖，并且影响精神运动性功能。五、结 语 抑郁情绪在慢性疼痛患者中的发生率较高，只有充分认识、积极治疗抑郁情绪才能更有效地治疗慢性疼痛，防止自杀等不良行为的发生。