精神科

20世纪90年代，第二代抗精神病药物出现，并在精神障碍领域（包括双相障碍、精神分裂症、抑郁症和焦虑症）得到了广泛的应用，然而它们对生殖安全性的可靠数据寥寥无几。 抗精神病药物对妊娠的影响，在妊娠的早期主要影响胎儿的生长发育，造成胎儿器官畸形，如先天性心脏病，多指或少肢畸形等；在妊娠中期，主要影响器官的功能，称之为功能畸形，因为在妊娠的早期胎儿的各种器官已基本发育成型，不会导致器官畸形，但可影响器官的功能，也就是说胎儿的器官在解剖学或大体外表看不出什么问题，但其功能可能有异常，如儿童多动症等；在妊娠晚期，药物的影响就更小了，主要是药物中毒。美国食品药品管理局（FDA）颁布了药物的妊娠安全性分级标准，其分级标准如下 ： A级：在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象。 B级：在动物生殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。 C级：在动物的研究证明它有对胎儿的副作用，但并未在对照组的妇女进行研究。 D级：有对胎儿造成危害的明确证据。 X级：在动物或人体研究中表明，它可使胎儿异常。 长期以来，相较于抗抑郁药，第二代抗精神病药（SGAs）的生殖安全性存在较大的不确定性。现有的第二代抗精神病药物的安全数据大部分是源于案例研究、生产商的报告以及最近的大数据研究。近年来有关SGAs妊娠期应用的安全性数据正在不断增加，证据等级也在发生改变。怀孕期间是停止还是继续使用第二代抗精神病药物，情况比较复杂，医生和患者必须权衡其潜在风险。最近FDA也对妊娠登记的重要性发布了指导意见，严格设计、精心收集的数据以及病人需求、临床治疗史等会有助于医生和患者做出最佳治疗选择。 4月10日在线发表于CNS Drugs的一项综述中，丹麦的研究者分析了23项研究，共涉及14,382名妊娠期暴露于SGAs的女性，旨在回顾常用抗精神病药对主要生育转归的影响。基本研究结果如下表：

2017-11-28来源：医脉通 作者：中南大学湘雅二医院精神病学科 张燕 现代社会的巨大压力和快节奏使得抑郁焦虑障碍等情绪障碍的发生率飞增，与此同时，睡眠问题尤其是失眠也是现代人的另一重大困扰：难以入睡，睡眠不深，易醒，多梦，早醒，醒后不易再睡，醒后不适、疲乏或白天困倦，是清晨的地铁车厢和医院门诊常常听到的抱怨。 那么，这些疾病之间是否有联系？ 在近期的J Clin Psychiatry杂志上，佛罗里达临床研究中心Cutler AJ.的一篇综述引用大量数据，充分阐述了睡眠障碍与焦虑抑郁的发生、病程进展以及治疗和预后的相互影响。 睡眠障碍是焦虑抑郁常见的临床症状 睡眠障碍是广泛性焦虑障碍（GAD）的常见症状，并被作为其诊断标准之一。一项13年的大型随访研究显示，睡眠问题是焦虑抑郁患者第二常见的症状。另有调查显示，睡眠障碍者发生抑郁焦虑的比例高于无睡眠障碍者。西班牙一项全国前瞻性横断面多中心调查显示，GAD患者中失眠的发生率高达85.3%。，女性比男性更为多见。 不同严重程度的GAD均伴发不同程度的失眠 （引自Behav Sleep Med. 2016 May 11:1-11. Fig 1） 睡眠障碍与焦虑抑郁等精神障碍之间存在相互作用。如抑郁障碍可通过多种方式影响睡眠，包括影响睡眠效率，导致进入睡眠的时间增加，夜间清醒的时间增加，整体睡眠时间缩短，导致睡眠慢波减少，改变REM睡眠（快相睡眠）等。而失眠可增加患者发生焦虑或抑郁的风险，还可降低焦虑抑郁患者对心理治疗干预的应答，并增加其症状的复发风险。 睡眠障碍与焦虑抑郁的相互影响 失眠对于焦虑抑郁患者造成的影响涉及功能损伤和多种健康问题，包括全身炎症及内分泌系统以及神经内分泌异常等等多方面。无论失眠是早于还是晚于抑郁或焦虑发生，其对患者的日常生活、工作和情绪都是明显的负面影响。更重要的，睡眠障碍可增加心脏疾病、呼吸系统疾病、高血压、慢性疼痛、代谢性疾病等疾病发生的风险。 以慢性疼痛为例，一项前瞻性研究显示，在3171例成年人中，超过10%的参与者出现慢性广泛性疼痛，新发慢性广泛性疼痛的几率随着基线睡眠问题、抑郁和焦虑的几率增加而增加。再如，研究发现，失眠者的C反应蛋白水平更高，而睡眠效率高的人IL-6水平低，提示好的睡眠有助于增强免疫力。 MDD患者伴随失眠可导致病情反复发作、发作期持续、以及预后较差。一项为期一年的前瞻性研究显示，失眠增加新发抑郁风险。与基线不失眠者相比，基线时失眠者发生抑郁的几率增加30多倍。MDD患者失眠的另一个严重后果是增加自杀风险。 焦虑抑郁伴随失眠的治疗 研究显示，精神障碍患者经治疗获得缓解后，残留症状越多，复发风险越大。而睡眠障碍是残留症状中最常见的。 加拿大一项研究观察了一组伴随失眠的GAD患者，结果显示，成功治疗GAD可一定程度改善患者的睡眠，与此同时，增加针对睡眠的治疗措施可进一步改善患者的情绪和睡眠质量。焦虑与MDD经常合并存在。大量临床研究证实，对于伴随失眠的MDD患者，辅助应用治疗失眠的药物对抗抑郁治疗也有帮助，可促进抗抑郁治疗应答更快出现，且疗效更佳。 鉴于抑郁患者伴随睡眠障碍的普遍性，对于伴随睡眠障碍的抑郁焦虑患者，建议临床医师应注重评估抑郁焦虑患者的睡眠障碍，抗抑郁焦虑治疗的全程中，应密切监测功能损伤和合并的医疗问题等，并适时给予失眠治疗，包括睡眠卫生教育、心理治疗（如认知行为治疗）、选择对失眠有益的抗抑郁药物，或增加催眠或睡眠药物如艾司佐匹克隆、唑吡坦等。 在既有的抗焦虑/抑郁药物中： ▲ 传统的抗焦虑药物苯二氮?类虽兼具睡眠改善作用，但易产生耐受性，长期应用产生依赖，骤停可引起戒断症状。 ▲ 一些有镇静作用的新型抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮等，可通过阻断5羟色胺2（5-HT2）受体和组织胺H1受体改善睡眠。 ▲ 三环类（TCA）药物中，多塞平、阿米替林、去甲米嗪也有镇静催眠作用。 ▲ 一些近年上市的较新的药物如维拉佐酮、伏硫西汀等对伴随睡眠问题的患者也有帮助。 ▲ 选择性5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮可有效改善焦虑患者精神和躯体化症状，安全性好，没有前述TCA、SSRI类药物的诸多不良反应，尤其是性功能障碍等，且长期应用无耐受性和依赖性，并兼具一定的睡眠改善作用，适用于伴随睡眠问题的焦虑患者。 选择性5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮可有效改善焦虑患者精神和躯体化症状 小结 失眠是焦虑抑郁等情绪障碍患者常见和残留的症状，可导致功能损伤、多种机体系统障碍以及抑郁焦虑患者反复发作、预后差等多种负面结局，但目前其在抑郁焦虑患者治疗中的重要性尚未被充分认识。有效治疗失眠可同时改善患者的情绪症状。选择对睡眠有益的抗抑郁焦虑药物是这类患者治疗的重要环节，推荐选择米氮平、曲唑酮、维拉佐酮、伏硫西汀、坦度螺酮等药物，并可适当增加催眠药物如艾司佐匹克隆、唑吡坦等合并治疗。 参考文献 1. Cutler AJ. The Role of Insomnia in Depression and Anxiety: Its Impact on Functioning, Treatment, and Outcomes. J Clin Psychiatry, 2016, 77(8): e1010. 2. Winkelman JW. CLINICAL PRACTICE. Insomnia Disorder. N Engl J Med, 2015, 373(15): 1437-1444. 3. Ferre Navarrete F, et al. Prevalence of Insomnia and Associated Factors in Outpatients with Generalized Anxiety Disorder Treated in Psychiatric Clinics. Behav Sleep Med, 2016, 11: 1-11. 4. Belleville G, et al. Sequential Treatment of Comorbid Insomnia and Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychol, 2016, 72(9): 880-896. 5. 李清伟, 陆峥. 失眠症与焦虑障碍和抑郁障碍的关系及其治疗. 中华全科医师杂志, 2016, 15（7）: 505. 6. Lan L, et al. Efficacy of tandospirone in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea and anxiety. World J Gastroenterol, 2014, 20(32): 11422-11428. 赞 (4) 为您推荐 痴呆患者睡眠障碍的管理：证据更新 帕金森病患者的睡眠障碍需要更多关注 寻找痴呆与睡眠障碍之间的关联，或需注意以下4个细节

近期，二胎政策全面放开，产后抑郁的就诊人次明显增加。这是最近门诊来的几位产后妈妈的部分有代表性的谈话内容，看了你可能会吃惊的。1.“孩子哭一下我就特别烦躁，真想拿起枕头把他的嘴巴......我意识到这种想法不对，所以我就打自己的脸”2.“不知道为什么，生完宝宝后，我就特别的烦躁，看什么都不顺眼，无缘无故地想发脾气，有时还会感到悲伤，控制不了要哭”，3.“要是有个人贩子带走我家的小孩，我就轻松了，医生，你说我这种想法变态不”，“前面看到有报道说，有妈妈抱着孩子一起跳楼，不瞒医生，其实这样的想法我也有过，有过很多次，我静下心来感到恐惧，告诉了家人，他们带我过来看一下”。同时，很多产妇的家人会抱怨脾气太大了，甚至说产妇很是娇气，生完宝宝后，就像变了一个人似的，变得格外的挑剔。其实这都是产后抑郁的表现，所以要提醒产妇和家人，一定不能任其这种不良情绪发展，否则会影响到宝宝和产妇的身心健康的，甚至危及到生命安全，同时也会危及到家庭关系，加剧家庭矛盾，恶化夫妻关系，婆媳关系，甚至让本来美满的婚姻就此画上句号。产后抑郁和普通抑郁的症状大致相同，表现为情绪低落、快感缺乏、悲伤哭泣、担心多虑、烦躁不安、容易因小事发脾气，睡眠减少，严重时失去生活自理和照顾婴儿的能力，悲观绝望、自伤自杀。但产后抑郁也有自己的特点。从时间上来说就是出现在产后，一般在产后6周内第一次发病，通常持续两周至半年或者更长时间。据统计,我国产后抑郁发病率高达5.45%～37.14%,但却往往被产妇、家庭乃至全社会所忽视。相关人士呼吁,应提高对产后抑郁的认知水平,破除误区,及时加以科学识别和诊疗。有些以情绪易激惹，发脾气为主要表现的产后抑郁，更加得不到家人的理解或者同情，更得不到诊治，通常会被说成“无理取闹”、“没病，看不出来有病”、“小题大做”等。简单的产后抑郁的评估工具：爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)是应用广泛的产后抑郁自评量表，包括10项内容，根据症状的严重度,每项内容分4级评分(0,1,2,3分)，于产后6周进行，完成量表评定约需5min。10个项目分值的总和为总分。总分在12～13者可能患有不同程度的抑郁性疾病。总分相加≥13分者可诊断为产后抑郁症。指导语：你刚生了孩子，我们想了解一下你的感受，请选择一个最能反映你过去七天感受的答案。1．我感到开心，并能看到事物有趣的一面（1）像以前一样——0分（2）不如以前多——1分（3）明显比以前少——2分（4）完全不能——3分2．我对未来保持乐观态度（1）像以前一样——0分（2）不如以前——1分（3）明显比以前少——2分（4）完全不能——3分3．当事情出错时，我会对自己产生不必要的责备（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）很少这样——1分（4）从不这样——0分4．我无缘无故感到焦虑和担心（1）从来没有——0分（2）偶尔这样——1分（3）有时候这样——2分（4）经常这样——3分5．我无缘无故感到惊慌和害怕（1）经常这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从来没有——0分6．很多事情冲着我来，我无法应付（1）大多数时候都是——3分（2）有时候会这样——2分（3）很少这样——1分（4）从不这样——0分7．我很不开心，以至于影响睡眠（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从不这样——0分8．我感到难过和悲伤（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从不这样——0分9．我因为心情不好而哭泣（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从不这样——0分10．我有伤害自己的想法（1）经常这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从来没有——0分评分解释得分范围0～30分9分以下：绝大多数情况为正常；9～13分：产后抑郁症的高危人群，建议去综合医院精神科或精神病专科医院检查；13分以上：可考虑为产后抑郁症，建议去综合医院精神科或精神病专科医院就诊。下面是从度娘那里获得的产后情绪的调适方法，可以借鉴（小编这方面做的不够，自我批评一下）：1.注意心理调适在有了孩子以后，年轻妈妈的价值观会有所改变。抱着坦然的态度接受这一切，有益于帮助产妇摆脱消极情绪。可以做一些自己喜欢做的事情，沉浸在自己的爱好中而忘记烦恼。2.放松自己的情绪产妇在产后应努力让自己的心情放松，等待着体内激素水平调整，总会形成平衡，而使自己适应新的生活。3.寻求家人帮助产妇要学会寻求丈夫、家人和朋友的帮助，尽量让家人明白，不要只顾沉浸在增添新宝贝的快乐中而忽略了产妇的心理变化。请他们多陪自己说说话，及时告诉自己一些育儿的经验。4.正确面对问题如果产妇出现产后抑郁症的症状，要科学地治疗，及时在医生的指导下服用抗抑郁类药物，不要轻视抑郁症的危害性。5.保持积极心态孩子是年轻妈妈的希望之源，孩子的健康与幸福是妈妈的责任和义务。所以你肯定会遇上困难与烦恼，在坏日子时你也要保持好心情，相信一切都会变好的，努力做好每件事。生育和养育是家庭事件而非女性一人的职责，故整个家庭每一个成员须调整自己，共同经历角色转换。6.夫妻相互支持鼓励有了孩子，丈夫会感到压力很大，他们会更勤奋地工作，妻子要理解丈夫；而丈夫也应该理解妻子产后身体的变化与照顾孩子的辛苦，主动分担家务。夫妻之间要相互理解和交流。7.好一个好的睡眠产妇要学会创造各种条件，让自己睡觉。当孩子安然入睡时，产妇不要去洗洗涮涮，而是要抓紧时间闭目养神。8.好环境当产妇从医院回家时，要限制来探望的人，尤其是要关掉电话，为自己创造安静、舒适、卫生的休养环境。9.饮食好产妇要吃营养丰富而又清淡的食物；与此同时，享受被亲人照顾的亲情，在感谢其爱心中，使自己得到心灵的调养。10.适当运动产妇可以带着快乐心情做适量家务劳动和体育锻炼。这能够转移注意力，不再将注意力集中在宝贝或者烦心的事情上，平日多运动，保持快乐的心情可促进体内制造安多芬素，预防忧郁的发生，因为“喜乐的心，乃是良药”。产后抑郁症可以说是孕妇们的杀手，家庭成员要做到了解这个疾病，才能互相体谅，预防产后抑郁的发生几发展，才能使家庭变得和睦。如果已经比较严重，对生活、工作等造成比较大的影响，或者有自罪自责甚至消极想法，还是建议寻求专业医生帮助，必要时药物治疗。