药剂科

11 月 5 日，湖南长沙汇诚某小区，一名 9 岁男童被一名男子打死。 警方通报中提到：行凶者冯华有精神病史 2010 年曾因精神分裂症在河南省精神病医院治疗。 由于场面过于血腥，影响极其恶劣，加之又与精神疾病相关，事件引发了广泛讨论，除了手段之残忍之外，讨论还集中在了不容忽视的一点上：好好的一个小区，怎么突然就冒出来一个精神疾病患者了？还是一上来就这么严重直接把一个小孩给活活打死了？ 目前，凶手已被刑拘，去世的小孩也已火化，而事件激起的涟漪，依然没有停止。 天堂的小孩，愿你能睡个安稳觉 1 “以前挺好的，怎么说犯病就犯病了” 在得知孙子打死人之后，冯奶奶难以置信：他已经一年没犯过病了，以前也从来没打过人，咋这回（就把人打死了）？ 对于祸从天降的受害者一家来说，也是同样不能理解：青天白日的，怎么就碰上了这样的事？ 精神疾病的复发多有征兆，病发必然是有一些情况被忽视了。 在新京报对于行凶者一家的采访中，冯华父母坦言，今年春节后，因自觉儿子状态良好，老俩没有再给儿子服药，这直接导致了下半年儿子精神分裂症的发作，造成了无法挽回的悲剧。 原来是因为擅自停药。 2 “我们没想到他会突然犯病去杀人” 冯华一家是典型的农村人，2008 年他为高考复读时，突然被发现精神出了问题。 然而，农村出身的家人并没有意识到这是精神疾病需要尽快治疗，耽搁一段时间之后才被正确诊断为精神分裂症，才开始接受治疗。 患病十余年间，冯华总共住过三次院，最近一次是因为割腕，那次之后，医生要求冯华每年到医院复查两次。 “每次复查时，医生就说好多了。”父亲冯军说。 因为病情好转，医生让冯华逐渐减药。 两年前冯华开始抗拒复查与吃药，认为自己没有病，向父母发脾气，老两口只好把药掺在饭里骗儿子吃下。 年初春节的时候，因为冯华已经快一年没有病发了，复诊频率越来越低、药量也越来越小，冯军认为儿子的病情已经稳定，所以他擅自给儿子停了药。 殊不知，认为自己没有病、抗拒吃药，正是病情加重的表现。 在停药之后，冯华情况起初还算稳定，10 月底时，冯军看儿子状态挺好，就带着他出了一趟门打工，很快就回来了。回来后，冯华的情况有些不稳定，“总是咧着嘴笑，自言自语的”。 家人此时仍然没有意识到严重性，认为或许只是因为出门打工心里紧张和劳累，对于病情有些刺激，认为过几天就好了。 过去服药时，儿子病情也会反复，有时“自言自语两天就好了”。这一次，家人仍然以为过几天就能好，不要紧。 11 月 3 日或4 日晚间，冯华走失，家人找了很久才把人找回来，回来之后冯华夜间睡得很安稳，一觉睡到第二天也就是事发当天早上八点才起床。看着熟睡的儿子，夫妻俩都以为冯华的这次犯病换过去了。 直到冯华当天中午出门，在小区内碰到了那个年仅八岁的小男孩。 窗台上的玩具，再也等不回小主人 3 悲剧，本可以避免 精神分裂症的难治性是世界难题，然而，难治是指相较于其他疾病而言，并不意味着无法控制与维持，像冯华的情况，已经通过十数年的治疗维持得尚可，医生也认为可以减轻药量，也不需要那么频繁去医院复诊。 事情既败在父母擅自给患病的儿子停药上，也败在冯华病情有变化时父母一次次的忽视。 精神分裂症患者，经过及时、规范、充足的治疗，很多都可以将病情控制在一个较为稳定的水平，一些人甚至可以重返社会参加工作。 但问题也在维持上。精神分裂症患者需要长期吃药控制和定期复诊，如果病情有变化还需要及时告知医生调整用药。很多时候，病人与家属对于疾病认识不足，像这次事件中的患者父亲，就是自行认为儿子病情稳定不需要吃药干脆给停了。 在停药之前，哪怕再去一次医院，听听医生的建议，都不会有后面的事发生。 或者说，在 10 月底冯华不对劲时、甚至 11 月初又走丢时，父母能够想到带冯华去看看医生，一切也都不会发生。 精神分裂症虽然顽固，且几乎每次复发都会加重，然而早期发现、坚持规范治疗，往往都可以拥有一个比较好的结果。 对疾病认识不足、没有重视、存在侥幸等想法，不愿意听从医生医嘱，是导致治疗效果不佳最主要的原因，而不是疾病本身的难治性。 换句话说，精神分裂症的难治性，不少时候都是人为因素。 4 悲剧，该如何预防 针对重性精神病人的监管，卫生部于 2012 年曾推出《重性精神疾病管理治疗工作规范》，将规定细则化，要求城市内的基层医疗卫生机构定期对辖区内连续居住半年以上的疑似重型精神疾病患者展开调查，并登记建档。 然而，由于需要争取家属患者同意才能上报的原则，导致规定在实施时并不尽人意。 11 月 11 日，冯华老家的卫生院医保科工作人员告诉记者，虽然冯华持有的医疗证是在该卫生院办理的，但是对于冯华是否被建档立卡、并被纳入重性精神疾病信息管理系统，“我们都不知道”。 对此，冯军表示，因为“丢人”，他们很少对外说起儿子的病情，更没有办残疾人证、低保等，自然也没有进行过重性精神病患登记：“不想让人家看扁了”。 对于不登记，父母表示一方面是觉得“丢人”，另一方面也是不知道这件事。 事发的小区街道社区卫生服务中心，并未对冯华进行重性精神病患建档立卡，原因不得而知，但这直接导致了没有相应的预防措施，也就在客观上促成了悲剧的发生。 5 歧视，是悲剧根源 身边藏着一个定时炸弹，谁不恐慌？ 由于并未进行登记，该小区居民并不知道小区内有重性精神病人的存在，因此事发就好像突然冒出来一样：怎么突然就冒出一个重性精神分裂症患者了？这次杀小孩，下次突然冒出另一个杀我怎么办？ 悲剧的发生除了遵医嘱治疗外，也有小区无预防措施的因素，无预防措施是因为并未登记，不登记是因为害怕他人知道后歧视，这导致更容易发生伤人事件，进一步加剧他人歧视，完美的恶性循环闭环。 看上去，好像歧视精神病人能够将自己与他们隔离开、能够保护自己，事实上，反而正是这种歧视，增加了悲剧的发生。 互相猜忌、怀疑，伤害的是双方。 如果冯华父母听从医嘱不擅自停药、病情有变及时就医调整治疗方案、登记儿子在册接受监管，这一切都不会发生。 而家属愿意这么做的前提是，他们不仅对疾病有足够的认识，更从外界感受不到歧视，感觉不需要藏着掖着，光明正大，反而阴影无所遁形。 你并不知道，被普通人排斥挤到阴影中的那些人，在阴影中将会变成什么样；也不会知道他们如果被给予阳光，将变成怎样的好人。 希望这是最后一个无辜被波及的小男孩。 转自好心情互联网

常见抗抑郁药的增重作用抑郁症治疗中可能有多个因素影响增重，所以应基于患者药物治疗方案采取多因素管理。以下分别阐述不同类型抗抑郁药及其增重风险。▲5-HT抗抑郁药常用抗抑郁药SSRIs及SNRIs中许多具有增重风险。阿黑皮素神经元缺少5-HT2c受体的小鼠中，5-HT相关厌食反应被逆转，导致了明显的贪食及肥胖。接受SSRIs及SNRIs治疗后，突触间隙5-HT积累导致5-HT2c受体下调，因此造成了体重增加。SSRIs及SNRIs中，帕罗西汀是引发长期体重增加最严重的一个，研究显示4个月可平均引起增重2.73kg。理论上，SNRIs可通过上调NA引起恶心及食欲下降，因此增重风险相对较低，并且SNRIs对NA的作用存在剂量-反应曲线，剂量越大上述效应越明显。▲镇静类抗抑郁药米氮平 由于对α-2受体、5-HT2A及2C受体的拮抗作用及抗组胺受体（H1）作用，米氮平具有显著的增重效应。其抗组胺受体作用可抑制饱腹感，引起热量摄入增加。服用米氮平可引起食欲增加、减缓新陈代谢（可能与5-HT2C拮抗、毒蕈碱受体拮抗作用等有关），从而引起脂肪组织生长增加，且对瘦素不敏感。Meta分析显示，接受米氮平治疗4-12周即可引起体重增加1.74kg（P＜0.0001），超过4个月时增重效应更明显。曲唑酮及萘法唑酮 二者均具有5-HT2A及2C拮抗作用，及5-HT再摄取作用。其中萘法唑酮的5-HT2a拮抗作用更强，5-HT2C拮抗作用较弱，同时具有轻微NE再摄取作用，因此增重风险相对较低。这两种药并不常用于抑郁症治疗，但曲唑酮常作为失眠辅助用药。即使在超说明书低剂量下，曲唑酮仍可发挥抗组胺作用及α1受体拮抗作用，引起意识水平下降及镇静、嗜睡。▲三环类抗抑郁药阿米替林 可通过释放肿瘤坏死因子α引起体重增加。许多TCAs可阻断H1受体引起体重增加（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪）；与此同时，大多数TCAs具有拮抗毒蕈碱受体作用。此外，某些去甲肾上腺素能TCAs（去甲替林、地昔帕明、普罗替林）具有类似SNRIs抑制食欲的作用，可一定程度地抵抗体重增加。Meta分析显示。阿米替林急性治疗期（4-12周）可引起体重增加1.52kg，4-7个月可增重2.24kg。同一项研究发现，去甲替林在急性治疗期引起体重增加2.0kg，而在≥4个月时体重相比基线下降了1.24kg。▲新型抗抑郁药维拉佐酮 维拉佐酮可部分激动中枢神经系统突触前及突触后5-HT1A受体，使其具有独特的抗抑郁作用，此类药物被称为多靶点药物，被认为是SSRIs的升级版，以SSRIs作用为核心，同时具有5-HT受体调节作用。54周试验报告维拉佐酮可引起增重1.7kg，相比之下SSRI长期治疗平均增重为6.8-10kg。沃替西汀 同样具有SSRI作用，并可在突触前部分激动5-HT1a受体，同时对5-HT1D、5-HT3、5-HT7受体具有拮抗作用。沃替西汀的增重效应轻微，2项试验显示仅有6.1%的患者经52周治疗体重增加（平均增加0.41kg）。左旋米那普仑 同时具有5-HT及NE再摄取抑制作用，因此也可抑制食欲及限制热量摄入。52周药物试验显示左旋米那普仑几乎无增重作用，且受试报告相较于基线体重下降了4.34kg。体重增加的管理▲改变生活方式首先减少进食量，限制高热量及高脂肪食品摄入。一个简单的建议是，维持相同的食品选择，但减少20%食量。在营养师指导下，可采用更严格的热量限制。某些商业减肥计划的手段比较极端，比如低热量饮食结合巨大运动量，虽然激励减肥的动机是良好的，但更鼓励采取渐进的方式达到减重目标。持续运动至少45分钟具有长时间作用，小规模研究显示运动14小时后，代谢率较基线升高190±71.4kcal。耐力训练24周可使总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇显著下降，并使高密度脂蛋白水平升高。寻找到适合自己的运动可有助于减肥。小型试验显示高强度运动有助于抑制食欲，减少24小时热量摄入6%-11%。▲心理治疗认知行为治疗（CBT）可帮助患者修正生活方式、强化行为、促进减肥，具体来说包括设定减肥目标、预防导致暴饮暴食的触发因素、鼓励控制进餐量、督促锻炼。小型RCT显示，肥胖妇女在接受每周2小时、共10周的膳食调整、运动结合CBT及心理教育治疗后，在18个月随访期达到平均减重10.4kg，对照组体重增加2.3kg。动机性访谈（motivationalinterviewing）是成瘾精神病学中的重要工具，对肥胖及暴食治疗同样有效。一项meta分析显示接受动机性访谈组与对照组相比，平均BMI降低了0.51。医学干预▲诊断识别及早期干预是成功治疗药物相关增重的基础。首先应询问患者的肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症家族史。每次就诊观察重要体征，包括血压、体重等。腹围是代谢综合征的重要体征，尽管每次测量的变化并不显著。实验室检查也有助于诊断。基线血脂、空腹血糖、促甲状腺激素及T4都是重要指标。若患者出现体重迅速增加迹象，或者BMI≥30kg/㎡，需每3-12个月随访监测。▲药物干预考虑采取药物干预时，应先尝试换用增重风险较低的抗抑郁药。换用或增用安非他酮可通过抑制食欲帮助减重。新型抗抑郁药，如维拉佐酮、沃替西汀、左旋米那普仑，引起体重增加的风险较低。严重抑郁症患者可增用苯丙胺或哌甲酯，但应留意其心血管副作用及依赖性问题。记得与患者沟通在增药或换药过程中可能出现的抑郁症状恶化，鼓励他们报告变化。换药时应制定时间表，滴定减量并滴定增加新药剂量，防止停药综合征。若换用抗抑郁药难以实现或无效，再考虑使用抗肥胖药物。由于部分药物不予报销，使用前应与患者充分沟通。抗肥胖药通常用于BMI＞30，或患有糖尿病、高血脂症或心血管疾病的超重患者。若未达到减重目标，应停用抗肥胖药；患者及医生应意识到，若抗肥胖药治疗成功，需维持治疗保持疗效，一旦停用则可能恢复体重。总结许多抗抑郁药具有增重的副作用，但风险不一。首先应改变饮食及增加运动，其次辅助心理治疗，然后考虑转诊至营养师。考虑换用增重风险较低的抗抑郁药，或在可耐受情况下联用安非他酮。如果以上措施均无效，再考虑抗肥胖药物。文献索引：MacDanielsJS, et al.How to control weight gain when prescribing antidepressants. Current Psychiatry2016 June;15(6):30-32,35-36,39-39,47-48.本文章转载自医脉通，如有侵权请联系作者删除。（403342121@qq.com）

益生菌与益生元是两个容易混淆的概念。益生菌是一种活的微生物（酵母或细菌），有助于我们的健康。当摄入适量的微生物时可带来健康益处。益生菌可以从补充剂以及细菌发酵制备的食物中获取。益生菌食品包括酸奶，开菲尔，酸菜，豆和泡菜。益生元是则是膳食纤维，有助于喂养肠道内已经存在的有益菌。益生元（Prebiotics）作为一种膳食补充剂，通过选择性的刺激一种或几种菌落中的细菌生长与活性，对寄主产生有益的影响，改善寄主健康的不可被消化的食品成分。说白了，益生元是益生菌的“食物”，肠道内有益细菌吃了益生元后，促进自己的生长繁殖。益生元包括各种寡糖类物质或称低聚糖。更概括的说法是功能性低聚糖。益生菌和益生元相辅相成，共同发挥作用1.增加肠蠕动，减少便秘；2.预防肠道感染，抑制腹泻；3.促进钙的吸收利用，减少骨质疏松症的发病率；4.降低甘油三酯和胆固醇含量，减少动脉粥样硬化和心血管疾病；5.缓解胰岛素拮抗，减少肥胖症和2型糖尿病；6.减少癌症的发病率。益生元属于不溶性纤维，促进肠道蠕动，增加便便的润湿感。腹泻的人如果大量服用益生元，肠道会持续蠕动，增加肠道疲劳，所以有腹泻症状的人，需先服益生菌，待腹泻改善后再服益生元对肠道菌群进行调节和巩固。