胸外科

前言：肺癌的手术，若是术前影像混合密度，实性成分明显，但仍有磨玻璃成分，位置比较靠边上，能楔形切除，也可考虑肺段切除，切肺叶也符合原则，这时候到底怎么切，真的非常令人纠结。我是越来越觉得对于这种位于外周仍能亚肺叶切除（包括肺段与楔形切除）的病灶切肺叶下不去手，虽然切肺是最为符合指南精神的。总想着若事实上并无转移，楔切与叶切效果一样时，切多了太可惜了。但这压力或万一复发转移要怪到医生头上来的话，真的吃不消的。而我也多次阐述自己的观点，“真早期”的楔切就够了，“伪早期”的即使切肺叶也不能治愈。所以更加重视生活质量，更好维护肺功能是值得权衡后选择的，但一定要讲清楚后，由患方自主决定取舍。今天分享的这个病例，我心里也不是很有底，但基本仍有较多磨玻璃成分，所以在手术之前从门诊接触时、到入院后手术前、术前谈话时、术后有病理后反复与患方沟通，把各种利弊与可能的风险都讲清楚，并由他们自主选择手术的方式。病史信息：主诉：胸背部疼痛伴干咳1年余。现病史：患者1年余前无明显诱因下出现胸背部疼痛，呈间歇性隐痛，不剧可忍，无放射痛，夜间明显，伴咳嗽，呈间歇性干咳，偶有胸闷气促，无咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时予莫西沙星1片＃QD抗感染治疗，症状无明显改善，后未进一步诊治。1月前患者因右上肢麻木无力至某省级医院就诊，查胸部高分辨率CT提示：左肺下叶后基底段部分实性结节，肿瘤性病变可能，建议短期密切复查。右肺上叶磨玻璃结节，炎性增殖灶或AAH考虑，建议随访。两肺少许纤维增殖灶。患者现自觉干咳症状加重，胸背部疼痛性质同前，偶有胸闷气促，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。既往史：高血压病史8年余，最高血压200/150mmhg，服药控制（具体不详），自述血压控制欠佳。脑梗16天，服用阿托伐他汀钙片（美达信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示与分析：外院增强CT影像：左下病灶混合密度，实性成分明显，但收缩力不强，磨玻璃成分非常明显，而且轮廓与边界清楚，灶内有小空泡征，表面有分叶，灶内有多支血管走行。纵隔窗见有明显实性成分，磨玻璃成分不可见，走行血管也明显。纵隔与肺门没有见到显著增大融合要考虑转移的淋巴结。连续层面影像展示：病灶轮廓欠清，较为散在，缺乏聚拢性，似乎有些像斑点状。有少许磨玻璃成分出现，较前面层面整体轮廓显得清楚点。到这层面，聚拢性较前明显，密度显杂乱。磨玻璃成分更明显，实性成分也明显，实性部分收缩力不强，表面不平整，感觉边缘毛糙。表面浅分叶，磨玻璃成分明显，实性部分密度较高。表面不平，磨玻璃部分的轮廓与边界清，实性部分占比不小，缺乏收缩力，像是腺泡型。实性成分占比较高，边上有明显磨玻璃成分，说明含贴亚型。灶内有小空泡征，磨玻璃部分轮廓与边界清，实性部分虽明显但毛刺征或收缩力等均不明显。磨玻璃成分以及灶内空泡征。灶内细支气管扩张明显，实性成分缺乏收缩力，考虑腺泡亚型。磨玻璃成分也很明显，考虑含贴壁亚型。上图大部分是磨玻璃成分，边缘的毛刺征，表面有浅分叶。上图层面已经基本上磨玻璃密度，轮廓清，灶内有囊腔样灶，表面不平。边缘略显糊，与膈肌贴着。远侧端有阻塞性炎症的表现，病灶在些层也是磨玻璃密度。边缘区域略显轮廓不清。临床考虑：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整体轮廓与边界多数层面均较为清楚，尤其磨玻璃成分是密度较为均匀的，边界很清楚的，这种明显是恶性的。灶内的实性成分也明显，但其缺乏收缩力、膨胀感也不明显，实性部分也无显著毛刺，所以考虑是腺泡亚型可能性大，一般不至于有高危的微乳头或实体型。所以应该中分化浸润性腺癌可能性大些，从而已经存在微转移的概率相对较小；2、这个位置靠下叶的膈面与脊柱侧，仍是能够楔形切除的地方，如果手术时游离下肺韧带后将病灶翻过来，将后基底段与部分外基底段的范围切除，若切缘阴性也应该是可以的。肺段切除个人一直不推崇，总觉得若有淋巴结转移，楔切不够的话，肺段也是不够的；3、患者脑梗后不到一个月，门诊时我本来是建议她间隔4-6周再来住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，过几周不至于预后有不同。但患者听说考虑肺癌，外院告诉她要行肺叶切除，在家焦急的很，说先来住院，检查完善下也就差不了很多天。但术前请神经内科会诊后认为至少要1个月才能考虑手术，故一是等足1个月后手术，二是手术尽量往小点做，手术时间更短，恢复更快，对机体影响更小为宜。最后结果：患方最后在充分知晓不同术式的区别与利弊情况下，选择楔形切除加淋巴结采样。镜下见病灶的囊腔以及胸膜表面略质硬，偏灰白。标本表现观见略灰，质硬。剖开见切缘应该肉眼是阴性的，当然2厘米的距离是没有的。但已经贴着肺静脉下缘处了。剖面灰白，质较硬。术中快速病理示浸润性腺癌。常规病理示浸润性腺癌，贴壁占70%，腺泡型20%，乳头型10%，高分化。切缘未见癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脉管侵犯也阴性，淋巴结采样阴性，术中探查未见其他显著肿大的淋巴结，所以未系统清扫。应该说术后病理还是相对理想的，也与术前的判断大致符合。感悟：病灶长径大于2厘米，又有实性成分，这样的选择是否最正确，我也不知道。但我总觉得1个月前脑梗过，肿瘤仍含磨玻璃成分，又没有高危亚型与高危因素，存在转移的概率是低的，而且就如之前的阐述，真有血行微转移的话，切肺叶也解决不了问题。这时候关注机体整体情况，减少创伤，减少手术时间，维护肺功能或许会是正确的。为了符合原则而行肺叶切除好，还是为了更小的创伤、更好的恢复、更安全的围手术期，少切更好，这是权衡与取舍的事。都讲明白，然后让患方自行选择决定，我想也是以人为本，也是以病人为中心的体现。

特别提醒：个人观点阐述，仅供参考！前言：之前一直想不明白，明明是手术过的早期肺癌，肿瘤不大、淋巴结全阴、术前全身影像检查也无转移，术后病理分期是1期的，仍只有75%的五年生存率：即便1A1期，也就是肿瘤大小在1厘米以内的，五年生存率也是92%。那些仍活不过五年的到底是怎么转移出去的？既然手术时没有转移，原发灶又完全切掉了，癌细胞就没有道理转移出去呀！从目前理论上来说的肺癌转移方式就以下几种：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！但是有一天，我突然觉得这主要是目前肺癌分期做不到完全贴合临床现实的关系！目前分期只在意三个维度：肿瘤大小、淋巴结有无转移（依手术清扫的病理来定）、远处有无转移（以术前影像学检查有无转移来定）。但正像目前的浸润性腺癌，贴壁为主型的几乎不转移，而实体或微乳头型的很容易转移，说明亚型的不同是决定生物学行为的重要因素。而目前临床的血化验、影像学检查根本不足以真正明确是存在转移。所以如果我们把临床判定的早期分为“真早期”与“伪早期”，一切都就豁然开朗了！（一）为什么有些肿瘤巨大却术后多年一直不有复发转移，而有的虽然很小，但很快转移？就是因为大也可能是真早期，小也可能是伪早期！下面这个病人是2015年3月份开的，病人当时43岁，检查发现左下肺巨大占位，直径达10厘米，几乎占了整个下叶，旁边只有少许肺组织了。做了左肺下叶切除，至今已经整9年!每次复查都没有肿瘤复发或转移情况。病理示鳞癌。为什么这么大的肿瘤，它仍然可以长达9年没有复发转移？我看来就是因为肿瘤的生物学行为上，它就是局部生长，所以是真的没有淋巴结转移、远处转移，也没有血行微转移，虽按TNM分期，它是T4N0M0，已经是3A期，但却是事实上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶虽然小，却是恶性程度相当高，所谓的术后分期1A期却是伪早期的，比如下面这个：患者，男性、62岁。于2021年10月因咳嗽进行检查，PET/CT检查结论为“右肺上叶尖段糖代谢增高结节”建议立即手术摘除；病人2022年1月做了中转开胸的“右肺上叶切除手术”，术后病理示：病理提示低分化腺癌，肿瘤长径才1.4厘米，但亚型不好，微乳头成分占50%，而且没有贴壁亚型在。高危因素上有广泛气腔播散。似乎又好在淋巴结是阴性的。分期当然是1A2期T1bN0M0。预后好吗？按分期是早期的呀，应该可以。结果2023年4月胸部薄层CT检查结果为“双肺散在大小不等的结节，直径为0.3CM×2.5CM，转移瘤可能大”头部和上腹部检查未见转移；2023年7月，经某医院多学科会诊，认为是肺癌转移建议住院治疗。同年11月病人因哮喘入院治疗，发现骨转移。部分影像如下：如果从2022年1月到2023年4月算，也才15个月左右的时间。个人一直认为这种情况有且只有一种可能：手术时肿瘤已经远处转移了，只是目前的医疗检查手段无法查出来而已！（二）为什么肺癌术后辅助治疗指南说术后化疗只提高了5%的五年生存率？就是因为真正起作用的，延缓复发转移被检出的只是“伪早期”的病人，真早期的只是陪着受罪，做的是无用功！而获益的这部分病人是不是能治愈呢？显然仍是不能够的，打个比方：原来不化疗或不予以辅助治疗，伪早期的要在2年时出现转移灶（被检查出来有转移），予以化疗或辅助靶向治疗后，只是将这时间推迟到3年，或者4年时，癌仍在体内，仍无法完全杀灭，仍不能治愈。但临床上来说，当然是有效的，因为延长了无复发生存期。而对于真早期的患者来说，不管定期复查或化疗或靶向治疗事实上都是多余的，因为切除后已经没有癌细胞在体内，也不会复发转移。（三）当淋巴结已经有转移时，为什么有研究证实肺叶切除较肺段切除并不能取得更好的效果？就是因为已经有淋巴结转移了，就不是早期，就已经是全身性疾病，局部的扩大切除无法改善预后！我们来看下面的文章：这是2023年9月1号发表欧洲心胸外科杂志上的文章。我们来看其中的关键之处：关键点之1：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；关键点之2：在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。关键点之3：癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。（四）对于早期非小细胞肺癌，在接受肺段切除术后，如果最终病理显示病理N1或N2阳性，有研究证实肺段切除并不亚于肺叶切除的效果，反而存在优势。这也说明已经有淋巴结转移时，本就不是早期，不是扩大手术范围就能取得更好的预后的。杂志：EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery发表时间：2024-11-19影响因子：3.1摘要：目的：对于早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除术后，如果最终病理结果显示为病理N1或N2疾病，完成肺叶切除可能被认为是治疗选项之一。我们探讨了在临床IA期NSCLC患者中，隐匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除术后的结果。方法：我们从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。我们通过调整患者和临床特征，比较了肺段切除术与肺叶切除术的效果。我们使用时间变异的Cox回归探索生存率，使用逻辑回归分析30天、90天死亡率和非计划30天再入院率，使用泊松回归分析住院时间。结果：在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和较短的住院时间（aRR=0.76，p<0.001）相关。结论：对于临床IA期NSCLC患者，肺段切除术可能与更好的短期死亡率、再入院率和住院时间相关。在完全切除的临床IA期患者中，隐匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除术后的生存率至少与肺叶切除术相当。在最终病理结果显示pN1和N2后，可能不需要进行肺叶切除术。全文总结与点评：这项研究通过分析国家癌症数据库中的数据，探讨了临床IA期非小细胞肺癌患者在接受肺段切除术后的治疗结果。研究结果表明，尽管在最终病理结果显示为pN1或pN2的情况下，肺段切除术在短期内的生存率、死亡率和再入院率方面表现出优势。此外，肺段切除术的住院时间较短。但本文未详细探讨不同病理类型的具体影响因素，如肿瘤大小、位置等。未深入分析患者的长期生存率，特别是超过2年的生存情况。总的来说这项研究为临床IA期非小细胞肺癌患者的治疗提供了有价值的数据支持，提示在特定情况下，肺段切除术可能是一个有效的治疗选项。然而，还需要更多的长期随访研究来验证这些短期结果的可行性和长期效果。（五）基于“真早期”与“伪早期”的猜想，个人觉得以下的观点或许会将证明是正确的：1、真早期的肺癌患者病灶完全切除即是治愈；伪早期的肺癌，切得再多也达不到根治的目的，复发转移不可避免。但关键是如何判定真早期还是伪早期，但这在目前的医疗水平下，仍难达100%准确，不过可以通过病理亚型、MRD、随访发展情况等综合评估考虑，从而决定是否予以术后辅助治疗。传统TNM分期要参考，但或许不必完全拘泥；2、磨玻璃密度为表现的早期肺癌，尤其是随访确定发展缓慢或几乎不进展的，不需要过于关注病理是不是浸润性腺癌，预后都良好，切除都几乎治愈，也就是说极可能都是真早期。而且此类肿瘤干预时机并不需要与传统肺癌一样，提倡”早发现、早诊断、早治疗“，而可以”不焦虑、不放任、长关注、适干预“以及”与魔共舞、有限躺平、重点打击“的《叶建明说结节》提出的策略来应对；3、手术方式上，既然说有淋巴结转移后再切肺叶并解决不了复发转移的问题，而且有上述研究反而认为亚肺叶切除对预后更有利。那么只要能楔形切除的，淋巴结有没有清扫，除了评估TNM分期，并给是否予以术后辅助治疗提供依据以外，对生存期的影响或许真的有限。等发现转移再治疗与先予以治疗能有多少总生存率的差别？所以我一直宣扬临床判断早期的，能楔形切除的尽量楔形切除，因为多切没用呀！4、内科治疗，包括化疗、免疫治疗以及靶向治疗的发展，为”伪早期“，也就是说实际上并非早期的肺癌患者提供了更多的延缓病情发展的手段，手术本身在晚期肺癌”包括伪早期，因为这些病人是实际上的4期“的综合治疗中所占的地位并不如多年前，内科没有这么多办法时重要，也就是说内科治疗的发展让外科切除不那么重要了。所以缩小切除范围，反而由于恢复更快、机体创伤更小、更能耐受全身性治疗等，反而有利于生活质量的提高与最终的生存期获益。我觉得自己的”真早期“与”伪早期“的猜想与提法，能解答早期肺癌相关的诸多问题，可完美诠释困扰医生与患者的”为什么明明早期仍治不好“的疑问。对以患者利益为中心的肺癌治疗理念有非常积极的作用。当然这只是逻辑上的推断，而不是科学的诊断。而且只是叶建明一家之言，但有什么关系呢？能解释问题、能对患者有利、能弥补现有理论体系的不足，或许多年以后，大咖们证实确实是这样呢！延伸阅读：个人观点（2024.10.7）：早期肺癌评估“真早期”还是“伪早期”，大力推广楔形切除，避免隐形过度治疗！

前言：当查出肺部混合磨玻璃结节，良恶性不太能确定的时候，抗炎后复查对比是常用的策略。但到底间隔多久复查比较好大概也没有一个十分确切统一的说法。但从临床角度来看，太早就复查可能并达不到想要对比的目的。因为机体对于炎性的吸收也要一定的时间，虽然有很快就有所吸收好转的例子，但也有短时间内变化还不显著的。这时候如果没好转，要再决定该不该手术，那就尽快开刀呢，还是又再过一段时间再复查再对比呢？不管医生还是患者都会比较纠结。简要病史：结友提供的病史比较简单，但已经说明了最重要的问题：新发17毫米病灶，消炎10来天未见缩小。影像展示与分析：我们先来看2024年10月31号初次发现的影像：病灶出现，密度较淡，但轮廓较为清楚。灶内密度不太纯，略显杂乱。病灶内部密度不均，瘤肺边界欠清，似乎有浅分叶征。明显血管异常增粗，血管重合处有实性结节状病灶，周围模糊，轮廓欠清。实性的点状密度过高，血管明显异常增粗，但病灶轮廓与边界欠清。上图见血管进入到病灶内，明显异常增粗，周围是磨玻璃密度，边缘毛糙，此层轮廓较清。病灶轮廓较清，灶内有点状高密度，有微小血管进入，局部见细支气管扩张的样子。密度较淡，灶有有小的细支气管扩张或空泡。边缘区域很淡。影像初判断：这个病灶初次发现，密度杂乱，整体轮廓与瘤肺边界欠清，这与炎性比较符合。虽有浅分叶、血管进入与异常增粗、灶内细支气管扩张等倾向恶性的影像特征，但这么淡的密度，灶内实性成分又密度过高，再加上进入血管异常增粗明显却管壁显毛糙，而且病灶磨玻璃成分明显，实性成分局限，这与恶性不太符合。抗炎后复查是非常通用，也是十分合理的措施。间隔十来天到了2024年11月13号复查影像：可见病灶并无明显吸收好转，仍是混合密度，血管进入与异常增粗，整体轮廓部分层面较为清楚，部分层面欠清，瘤肺边界欠清。纵隔窗只有少许可见。我的意见：右肺下叶这个病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，两次对比没有明显好转。但是这个病灶瘤肺边界欠清晰，有些区域的磨玻璃成分密度过淡，毛刺不明显，更像是炎症恢复期还没有完全吸收的样子。主要是两次复查间隔的时间太短，还不能够真实反映病灶是不是会有好转。况且从去年没有异常，今年新发生的来看，相对来说也不符合恶性一些。我的想法是先口服消炎治疗10~12天，之后过三个月再复查CT对比评估。意见供参考！感悟：这个病灶到底是良性还是恶性？现在下结论或许为时尚早，但从磨玻璃密度肺癌的发展过程与恶性程度来讲，显然并不十分契合；而从感染性病灶来讲，却要符合得多。但这时候我是常强调要跳出定是良性还是恶性的判断倾向，而是从再观察随访下有没有危险来考虑。那么这样一个并不是典型恶性，反而更符合炎性的新增混合密度结节，再过几个月再复查又有何妨？是炎性，到时候可能会吸收，是恶性，也不至于影响预后。那么到底对于抗炎后复查的间隔以多久为宜呢？我想其实这要与病灶本身发现时的恶性可能性高低、大小、肿瘤患病风险以及患者心理状态等来综合考虑。个人意见是：1、若是亚厘米的、又是磨玻璃密度为主的，本来即使恶性也是可4-6个月复查也不至于耽误病情的，口服抗炎后直接到4-6个月复查；2、如果实性成分多，大小又在2厘米以上，若确实恶性是需要尽快手术的，那么抗炎后2-3周就可复查，以免延误治疗的时机；3、如果病灶在1-2厘米之间，实性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此时我的一般建议是抗炎治疗后间隔8周左右再复查。这样区别对待一是让机体有一定的恢复时间，二是又不至于耽误真是肺癌时的治疗。也有许多结友会问：如果是恶性，过段时间再复查会不会耽误治疗？我觉得，若是这点时间就刚好导致了转移扩散出去，那马上就手术就来得及了吗？临床上，真正恶性程度非常高的肿瘤，其实手术没有用，解决不了快速远处转移的问题，甚至碰到过多例，比如肉瘤、小细胞肺癌这种高度恶性的，前期随访进展并说不上快，甚至有观察3个月也没什么进展的，但给做了手术后，在几周之内就广泛全身转移的。我总觉得这是机体内肿瘤与抑癌的平衡被打破了，反而促进了肿瘤的快速发展。这时候是命！人是无能为力的。