甲乳外科

1.什么是乳腺增生 女性的乳房随着月经周期的变化，在体内雌/孕激素的作用下，会有腺体的增生和复旧的改变，这是生理状态下的乳腺增生。但由于某些原因引起内分泌激素代谢失衡，出现乳腺组织增生过度和复旧不全，增生的乳腺组织不能完全消退，出现一定程度的疼痛等不适感，就形成乳腺增生症。 乳腺增生症在不同年龄组有不同特点，较年轻的女性，一般表现为乳腺胀痛，可同时累及双侧，月经前乳腺胀痛更为明显，月经过后可缓解，整个乳房有多发的结节感，并伴有触痛。 35岁以后较年长的妇女主要症状是乳腺肿块伴有疼痛和触痛，可能与月经周期无关。触摸乳房可及大小不等、形状不规则、质地较韧的结节，可活动。 绝经后的妇女腺体一般逐渐萎缩，乳房疼痛的严重程度与结节的有无及范围无相关性，疼痛可放射至腋下及肩背部。同时乳腺增生症的患者由于体内激素水平的紊乱，除乳房症状外同时还可出现月经不规律，情绪差，焦虑，易怒等症状。 这类患者来就诊的时候，体检可以发现两侧乳房发现多个大小不等、界限不清的结节。可以通过超声、钼靶等乳腺专科影像学检查来协助进行诊断。就乳腺增生症而言临床表现一般并没有特异性，很多乳腺良、恶性疾病都可以出现乳房疼痛及乳腺结节，所以需要鉴别诊断，排除其他乳腺良、恶性肿瘤。 治疗上考虑乳腺增生症是由于身体内分泌功能紊乱造成的，乳房疼痛轻者，可调节心理,缓冲压力，疼痛重者推荐中医中药治疗，定期复查。 1.1心理调节 乳腺增生症的发生往往与劳累、生活不规律、精神紧张、压力过重有关。治疗乳腺增生症首先就是要舒缓生活和工作压力，消除烦恼，心情舒畅，心态平和，症状就可以缓解。 1.2药物治疗 从中医的角度认为乳腺增生症始于肝郁，而后血瘀痰凝成块，治宜疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，患者可服用中成药，如在一般药店可买到的：乳康片、逍遥丸、平消片、小金丸等。 1.3西药治疗 西药治疗可采用激素类药物，如三苯氧胺，可以缓解疼痛，但考虑到有一定的副作用，一般不做首选。 1.4外科治疗 一般的乳腺增生症并没有手术指证，个别需要鉴定病理性质的乳腺结节，亦可采用手术切除或者病理学穿刺活检来明确诊断。 2.什么是纤维腺瘤 乳腺纤维腺瘤是乳腺中最常见的良性肿瘤，特征性的表现为具有上皮和间质成分增生的境界清楚的肿瘤。由于卵巢功能较为旺盛，雌激素水平较高，加之患者对雌激素反应敏感，在雌激素的长期刺激下，引起乳腺腺上皮组织和纤维组织过度增生而形成肿瘤。 最常见于生育年龄女性，尤其是小于30岁者，也可以发生于任何年龄，但一般年轻女性更加多见。典型的临床上表现就是无痛性的、孤立的、质地较硬的边界清晰肿块，很少伴有乳房疼痛或乳头溢液。纤维腺瘤一般的生长是比较缓慢的，大多数病人的肿瘤都是3cm以下。少数可表现为多个结节，可以同时或者先后发生在同侧或者双侧乳腺，一般超过7cm就称为巨纤维腺瘤。 临床上对一些年轻患者，我们进行超声检查即可发现乳腺纤维腺瘤彩超多为圆形、卵圆形均匀低回声肿块，多可见光滑清晰的包膜回声，肿块后方回声正常或轻微增强，可见侧方声影，肿块内可见伴声影的粗大钙化。彩色多普勒显示肿块内多无血流信号或见少量血流信号。中年及以上妇女乳腺钼靶检查可见纤维腺瘤表现为圆形、卵圆形肿块，也可呈分叶状，直径多为1～3cm，边缘光滑清楚，与等体积的正常腺体比较，肿块呈等或稍高密度，部分病灶内可见钙化。 典型的乳腺纤维腺瘤相对容易诊断。但对于一些绝经后妇女，乳房发现无痛性肿块，要提高警惕，不要轻易诊断，应借助影像学检查鉴别诊断，必要时需依据病理组织学检查确诊。 由于乳腺纤维腺瘤是常见的良性肿瘤，极少恶变。生长发展比较缓慢，没有症状，不影响生活和工作，治疗上多选择密切观察定期随诊。 如果在观察过程中，发现肿块有增大倾向，或超声检查提示肿块形态及血流信号等发生显著变化，应及时行病理穿刺活检或手术切除。手术切除的方式上也有传统的开放手术和微创旋切手术等可以选择。 对于一些青年女性的巨纤维腺瘤（如幼年性纤维腺瘤），因肿瘤生长快，体积大，对正常乳腺组织产生挤压，应考虑手术切除。

身边患甲状腺结节的人越来越多，随着检查器械技术的不断提高，当B超分辨率达到1mm，60-70%中国人都能检查到甲状腺结节。也就是说3个中国人中就有2个有结节。这样显得甲状腺结节都不像是病了。 我们经常听说，谁谁去体检查出甲状腺结节，还是多发的。谁谁平时好好的，单位体检查出甲状腺有结节，还要开刀。是的，甲状腺结节，就是这么不痛不痒，起病隐匿。越来越多的人患有甲状腺结节，到底要不要紧呢？ 甲状腺结节中，85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中，90%以上又都是低度恶性的。 1、查甲状腺，B超好还是CT、磁共振好？ 甲状腺的影像学检查中，就是B超最准。CT、磁共振（MRI）都比不上。除非要看周围组织的详细情况，可以再做磁共振。 2、甲状腺B超结果怎么看？ B超看3点：按照权重依次为：边界—钙化—血流。 下面来说说报告上常见的几种描述： 1）“边界欠清”： 良性结节一般边界清楚，恶性的因为有对周围组织有侵袭。边界可以不清晰。但是，炎性的病灶，不是恶性的，因为它可以以有渗出，边界也是不清楚的。 2）“点状强回声”： 可见于两种情况：一种是胶质，这是良性的标志。一种是钙化，恶性一般都有钙化，并且多为微小钙化；但，有钙化不一定都是恶性的。 2）“内部血流紊乱”： 血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有内部血流紊乱。 ①边界不清。 ②微小钙化。 ③内部血流紊乱。 以上这3点，如果一点没有，不用当心，良性可能性很大。有1-2点的，不放心就做个穿刺。3点都有，恶性可能性大。 鉴别良恶性结节，除了上面三点之外，还可以看：是否与周围组织有粘连，有无淋巴结转移，短期内是否迅速增大，生长方式（纵向生长的恶性结节可能性偏大），结节大小（结节>50px的也建议手术）等等。 值得注意的是，B超检查医生的经验以及机器的分辨率可能对B超结果的判断产生很大的影响，而B超结果对判断结节性质又是特别重要的参考，所以建议需要明确鉴别结节性质的可以去大型医院找有经验的B超医生做检查。 3、良性结节怎么办？ TSH高会使甲状腺结节长大，所以有结节的人要求TSH低，在0.5-1.0之间。 TSH与T3、T4有反馈关系，TSH高，可以促进T3、T4水平升高；而T3、T4的升高，又会反馈使得TSH水平降低。 有结节的人应该适当降低TSH水平。有什么方法呢？首选食疗。 哪些食物缩结节？ 海产品。对，没看错，是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品，而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5，则需要吃优甲乐来控制结节。 哪些食物会长结节呢？ 十字花科食物：卷心菜、白萝卜等，因为可以使T3、T4合成受阻，从而升高TSH，所以是长结节的，少吃，但也不是禁忌，毕竟一天你也吃不了太多。 另外，值得注意的是，甲状腺结节患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性，无需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb阳性，则要少吃海带、紫菜类高碘食物。 良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同，结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗，但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求，良性结节只要不明显增大，不痛不痒，不影响甲状腺功能，根本无需太在意。 4、说说食物中的碘 如果把食盐中的碘算1倍，那么， ①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍； ②贝壳类、蟹类是100倍； ③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍； ④鸡精是700倍。 5、甲状腺癌： 甲状腺恶性肿瘤，根据病理类型分为乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移瘤。其中低度恶性的，包括乳头状癌、滤泡性癌，占到92%左右。三年存活率90%以上。这类低度恶性的肿瘤组织可以摄取碘，即使有转移，不管转移到身体哪个部位，都可以用同位素（放射性碘）杀掉。 滤泡状瘤和滤泡状癌用细针穿刺方法是分辨不出来的，只有通过活检才能观察到是否突破包膜从而分辨。而且即使是滤泡状瘤，什么时候会突破包膜也没有办法预测。所以，只要是滤泡性的，不管是瘤还是癌，都建议手术。 对于乳头状癌，需不需要手术，一直存有争议。一方认为知道病理结果为恶性，如果不手术很容易有长期心理负担；并且如果出现转移，需要用同位素治疗，治疗之前还是得先手术。所以他们认为只要确定是恶性的就一定要手术。而另一方认为，发现一个甲状腺癌就手术一个，这是过度医疗。因为根据日本一项研究，甲状腺乳头状癌5年转移率1%，10年转移率5%，并且发现有转移之后再去做手术，也没观察到有术后再次转移发生。所以手术不需要那么积极，造成过度医疗。 而对于手术是全切还是部分切除也是存在争议。 分化型甲状腺癌的标准治疗流程：手术全切或近全切—放射性碘治疗进行残余病灶清除—左旋T4药物进行10年以上的TSH抑制治疗—1年内全身扫描和Tg检查。 术后TSH抑制治疗：有转移的，要求TSH控制在0.1-0.5。没有转移的控制在0.5-1.0。 术后除了查甲功，还要随访CEA等肿瘤标志物，至少要查一次血钙、甲状旁腺激素（PTH）水平，明确手术中很容易受损伤的甲状旁腺有无受到影响，甲状旁腺关系到人体血钙、血磷水平的调节。

新辅助化疗，又称术前化疗、诱导化疗、初始化疗等，是指在手术前给予全身的化疗药物治疗。新辅助化疗并不是一种新的治疗方法，而是指在全身治疗的时间点上与辅助化疗不同[1]。乳腺癌的新辅助化疗始于20世纪70年代。随着辅助化疗在乳腺癌治疗中地位的确立，新辅助化疗就开始用于不可手术的局部晚期乳腺癌，通过化疗缩小肿瘤，从而使不可手术的患者获得手术治疗的机会，大大提高了这些患者的生活质量，新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同[2]。之后新辅助化疗在临床试验中也被证实可使肿瘤缩小从而达到保乳目的。我院从80年代开始在不可手术的局部晚期乳腺癌中应用新辅助化疗，取得了很好的疗效[3]。在不可手术的局部晚期乳腺癌以及提高保乳率方面的成功，再加上有动物试验报道似乎新辅助化疗有更好的全身治疗作用，于是，逐渐有人提出是否可以将新辅助化疗的适应证进一步扩大到可手术的早期乳腺癌[1]？为了在循证医学水平证实这个问题，从80年代中期开始，陆续进行了一系列的前瞻性随机对照研究，其中规模最大的试验为NSABP B-18和B-27试验[4]。NSABP B-18试验的研究目标有3个：①多柔比星+环磷酰胺（doxorubicin + cyclophosphamide，AC）术前新辅助化疗与术后辅助化疗相比，能否提高患者的无病生存率（disease-free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）；②肿瘤对新辅助化疗的反应是否与预后相关；③新辅助化疗能否提高保乳率。在B-18试验中，751例患者接受AC新辅助化疗，742例患者接受AC术后辅助化疗。目前最新公布的数据为中位随访时间16年的研究结果：新辅助化疗与辅助化疗的DFS和OS没有显著性差异，但是新辅助化疗中获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）患者的预后优于非pCR患者；对于随机前就准备进行保乳手术的患者，新辅助化疗能提高这部分患者的保乳率[4]。B-27试验共入组2 411例患者，随机分成3组：AC新辅助化疗后手术（AC→手术），AC序贯多西紫杉醇（docetaxel，T）新辅助化疗后手术（AC→T→手术），AC新辅助化疗后手术并继续T辅助化疗（AC→手术→T）。B-27的研究目标为评价新辅助化疗在AC的基础上加用T能否提高可手术乳腺癌的DFS和OS。最新公布的数据为中位随访8.5年的研究结果：新辅助化疗方案在AC的基础上加用T能使患者的pCR率从13%提高到26%，但并不能改善患者的DFS和OS[4]。对11项临床试验共3 946例患者进行的荟萃分析结果也表明：新辅助化疗与辅助化疗相比，并不能提高患者的DFS、OS、无远处转移生存率，反而增加了局部复发的风险[5]。当然，新辅助化疗局部复发风险的增加可能与保乳率的提高以及部分临床完全缓解（complete response，CR）的患者只进行了放疗而未行手术治疗有关。总而言之，虽然有假说认为，新辅助化疗能使患者尽早接受全身治疗，从而可能改善预后，但是，至今仍然没有大型随机对照试验能证实这个假说，所以目前认为，新辅助化疗和辅助化疗在DFS和OS方面是没有差异的[6]。对于新辅助化疗的优点和缺点目前还有很多争议，国际上已经基本达成共识的优点主要是能缩小肿瘤便于手术，提高不可手术局部晚期乳腺癌的切除率，增加部分肿瘤体积较大患者的保乳成功率；缺点则包括延长体内带瘤时间，无效者延误了手术时机，取材有限而造成的诊断误差，预后较好的肿瘤可能造成过度治疗，而且影响预后判断和方案的选择。新辅助化疗是乳腺癌治疗领域研究的热点和焦点，每次会议只要涉及新辅助化疗，都能引起激烈的讨论。下面是国内会议上经常讨论的10个有关新辅助化疗的热点问题。1B-18和B-27已经证实新辅助化疗达到pCR就可以提高生存，所以pCR是我们追求的目标？B-18和B-27试验都发现新辅助化疗中获得pCR者预后明显优于非pCR者，因此有些学者认为达到pCR的患者可以提高生存率，在新辅助化疗中应该将pCR作为追求的目标，只要患者有可能达到pCR，就不要停止新辅助化疗。对于这个问题的理解首先要明确一点，参与比较的pCR和非pCR患者都接受了新辅助化疗，也就是说，是新辅助化疗中2个亚组之间的比较，而不是新辅助化疗与辅助化疗之间的比较，因此,不能通过pCR与非pCR的比较得出新辅助化疗与辅助化疗孰优孰劣的结论。B-18和B-27试验同时也证实，新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异。对于pCR患者是否通过新辅助化疗而提高了生存率可以通过两种可能性进行理解。一种可能的情况是，达到pCR的患者确实通过新辅助化疗提高了生存率，但是，患者的总体生存率并没有改变，那么，结果只能是非pCR的患者由于新辅助化疗使之的生存率降低了。如果有人获益，那么肯定有人受损，才能保证总体没有变化。如果上述推论成立，那么pCR患者的获益则是建立在损害大多数非pCR患者利益的基础之上的。另一种可能的情况是，对新辅助化疗中获pCR的患者自身而言，术后化疗效果也一样是好的，自身的生存率并没有改变。从这种意义上说，新辅助化疗仅是一个筛选试验，把对化疗敏感的、预后好的患者挑选了出来，而这部分患者通过辅助化疗同样也能获益，新辅助化疗并没有增加生存人群的数量。从伦理上来说，更希望是第2种情况，因为“不伤害”是行医的最首要原则。而且，临床试验也提示：获pCR的患者从辅助化疗中同样可以获益，提高pCR率并不能提高总生存率。在B-27试验中，第二组为AC→T→手术，第三组为AC→手术→T。第二组由于新辅助化疗方案中加入了T，pCR率为26%，第三组将T用于辅助化疗，而新辅助化疗中仅用AC，pCR率为13%，虽然第二组比第三组的pCR率升高了1倍，但是两组的8年DFS都为62%，OS都为75%，这表明第二组pCR率的提高是因为加入了更加有效的T，将T用于辅助化疗患者同样也能获益，pCR并不能提高患者的总生存率。乳腺癌治疗的目标是提高患者的生活质量和生存率。患者能否获得pCR是由肿瘤对药物的内在特性决定的，并非所有pCR的患者都不会复发，也并非所有非pCR的患者都会复发，pCR不能代表DFS和OS，所以，乳腺癌治疗的终极目标并非pCR，pCR“不需要追求”！2只要适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗？“所有适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗”的说法最早源于国际专家委员会（International Expert Panel）2006年共识[7]。国际专家委员会会议每2年举行1次，与会专家主要来自欧美等发达国家，会议制定的共识主要基于专家观点。首先，辅助化疗的指征和新辅助化疗的指征是否一致？根据NCCN最新指南，辅助化疗的指征为肿瘤＞1cm或者存在淋巴结转移或者肿瘤大小为0.6~1cm的高危患者。St Gallen共识认为辅助化疗的指征为中危或高危患者。根据最新的NCCN指南和St Gallen共识，新辅助化疗的适应证为不可手术的局部晚期或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者。由此可见，辅助化疗和新辅助化疗的适应证是完全不一样的。其次，术前判断是否需要辅助化疗是非常困难的。术前无法准确判断淋巴结转移状况，粗针穿刺结果可能没有代表性，也无法判断脉管瘤栓情况，有些体积较大但以原位癌为主的肿瘤可能术后不需要辅助化疗。事实上，2008年的国际专家委员会共识对此已经进行了修改，认为新辅助化疗的适应证为不可手术或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者，与目前的NCCN指南和St Gallen共识保持了一致[8]。3 三阴性乳腺癌应行新辅助化疗？三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer, TNBC）中由于大部分为基底样乳腺癌（basal-like breast cancer），预后较差，化疗是目前主要的治疗手段，而且TNBC新辅助化疗pCR率高[9]，因此有些学者认为TNBC都应该进行新辅助化疗。目前还没有TNBC新辅助化疗与辅助化疗比较的前瞻性研究。但是，一些研究已经表明，虽然TNBC中pCR的患者预后较好，但是，大部分非pCR的患者会因肿瘤进展更快而失去手术机会[9]。如果TNBC中的pCR患者通过新辅助化疗“获益”了，那么他们的“获益”是以部分患者的无效或者快速进展为代价的！事实上，TNBC只是影响pCR率的一个因素，TNBC中获pCR的患者对化疗敏感，行术后辅助化疗的效果也很好。而且，TNBC并非都能获得pCR，同样存在很大比例的非pCR，甚至无效的患者，而且这部分患者比其他类型肿瘤的非pCR患者进展更快，因此，TNBC不能作为新辅助化疗的指征。有些学者认为，人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）阳性乳腺癌患者的预后差，pCR率高也应进行新辅助化疗，同样存在与TNBC一样的认识误区。预后差、pCR率高并不是新辅助化疗的指证。4新辅助化疗是乳腺癌的最新治疗理念与旧的治疗模式的碰撞？虽然新辅助化疗有个“新”字，但并不代表是一种“最新的治疗理念”。随着20世纪70年代环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil，CMF）化疗方案在乳腺癌辅助化疗中地位的确立，就已经在不可手术的局部晚期乳腺癌患者中应用新辅助化疗了。新辅助化疗的方案也随着辅助化疗中蒽环类药物、紫杉类药物以及曲妥珠单抗等靶向药物的不断涌现而不断更新。新辅助化疗和辅助化疗都是乳腺癌综合治疗的重要内容，新辅助化疗不是“最新的治疗理念”，辅助化疗也不是“旧的治疗模式”。5新辅助化疗对患者尽早地进行了全身治疗，所以它比辅助化疗效果更好？Fisher等[10]在动物模型中发现，切除乳腺癌原发病灶会导致“肿瘤生长因子”的释放，从而促进远处“转移灶”的生长，而原发灶切除前给予局部放疗或者全身化疗或者内分泌治疗则可以抑制这种“肿瘤生长因子”的释放，抑制“转移灶”的生长。因此，有人认为新辅助化疗比辅助化疗更早地针对全身微转移灶进行了治疗，从而判定新辅助化疗的治疗效果会更好，甚至有人认为新辅助化疗能“降危”，复发转移的高危人群都应该接受新辅助化疗。那么，这个在试验动物中获得的结论适用于临床吗？新辅助化疗能比辅助化疗更好的降低患者复发转移风险吗？其实，在Fisher动物模型中，通过分别在裸鼠的左腿和右腿种植数量不同的肿瘤细胞，使右腿形成5~7mm大小的移植瘤，左腿形成3~5mm大小的移植瘤，将位于右腿上的较大移植瘤定义为“原发灶”，而将左腿较小移植瘤定义为“转移灶”或者“残留病灶”，然后将右腿切除来观察左腿上移植瘤的增殖情况[10]。因此，所谓的“转移灶”并非由“原发灶”转移而形成的，与临床中患者的实际情况并不相符。事实上，新辅助化疗的全身治疗时间并没有比辅助化疗提前多少。新辅助化疗前获得病理学证据（核心针穿刺活检或者麦默通活检及肿瘤组织石蜡切片苏木精-伊红染色及免疫组化分析）通常需要1周，如果进行了前哨淋巴结活检，需要的时间可能会更长。而采用术后辅助化疗，术后恢复、伤口拆线需要2周，两者最多仅相差1周时间。然而，新辅助化疗却推迟了局部治疗的时间。新辅助化疗通常需要几个月，甚至半年或者更长的时间，明显延长了机体带瘤时间，同样也增加了肿瘤细胞从原发灶释放入血的机会。而且，新辅助化疗无效患者可能永远失去手术和治愈的机会。更重要的是，大规模的随机对照临床试验B-18、B-27以及荟萃分析结果都明确证实：新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异，新辅助化疗并不能“降危”[4]。因此，新辅助化疗比辅助化疗更好的说法是不合适的。6新辅助化疗是最好的体内药敏试验手段，患者可以从中获益，尤其是第一种方案失败的患者，更可以从中获益？与辅助化疗相比，新辅助化疗存在可评估疗效的病灶，因此可以进行体内药敏试验，这种说法听起来非常迷人，也正是一部分学者选择新辅助化疗的重要原因。然而，目前的临床试验都表明新辅助化疗的“体内药敏试验”在实践中是不可行的。在德国进行的一项前瞻性研究GeparTrio试验中，受试者达2 090人，所有受试者先进行2个疗程的多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺（docetaxel + doxorubicin + cyclophosphamide，TAC)新辅助化疗，然后进行疗效评估，对TAC无效的患者随机分成2组，一组继续4个疗程的TAC，另一组换成没有交叉耐药的长春瑞滨＋卡培他滨（vinorelbine＋capecitabine，NX）[11]。结果表明：对2个疗程TAC无效的患者，继续TAC原方案，采用最佳手段（超声或查体）评估的总体有效率(CR +部分缓解[partial response, PR]）仍可达到69.5%，pCR率为5.3%；而换药为NX后总体有效率为62.5%，pCR率为6%，两者没有统计学差异。在保乳率方面两者也没有差异。这个结果表明：对于初始治疗无效的患者，如果继续原方案仍有有效的可能，但是，即使换成没有交叉耐药的方案，仍然很有可能无效。另一项在英国进行的有关新辅助化疗药敏试验的前瞻性研究Aberdeen试验中，所有的受试者先接受4个疗程的环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松（cyclophosphamide + vincristine + doxorubicin + prednisone，CVAP)后，无效者换成多西紫杉醇，有效者随机分成多西紫杉醇或者继续CVAP化疗4个疗程，然后进行手术[12]。结果表明：对于初始治疗有效的患者，换成多西紫杉醇后pCR率从15%增加到31%，也就是说，原方案有效的患者，换成其他方案后可能更有效；而CVAP失败的患者，即使换成多西紫杉醇，pCR率仍只有2%，这与Gepartrio的结果也是一致的。而且，Aberdeen试验还发现，CVAP初始治疗有效的患者，如果继续原方案进行新辅助化疗，总体有效率仅64%，而且有3.5%的患者甚至疾病进展（progression disease，PD），也就是说，1/3初始治疗有效的患者，如果继续原方案治疗将会变成无效，甚至出现PD。上述两个前瞻性研究用确凿的数据证实：新辅助化疗的体内药敏试验听起来很美好，但在临床实践中却是行不通的[13]。7新辅助化疗可以避免过度化疗，避免无效化疗？辅助化疗的劣势在于不存在靶病灶，疗效评估困难，而这正是新辅助化疗的优势。但是之前的分析已经表明：新辅助化疗的“药敏试验”并不能指导临床从而避免低效或者无效的化疗方案。事实上，新辅助化疗比辅助化疗更具有盲目性。首先，术前取材可能不具有代表性，且淋巴结状态和脉管瘤栓情况不明，从而导致术前诊断误差；其次，为了追求有效率，新辅助化疗通常都采用蒽环类药物+紫杉类药物联合方案，对于部分预后较好的患者以及以导管内癌为主的肿瘤造成过度治疗；再次，新辅助化疗改变了肿瘤的原始信息，影响预后判断和后续治疗方案的选择。而辅助化疗能获得更准确的病理分期及肿瘤生物学特征，制定更加个体化的治疗策略。8新辅助化疗需要用足疗程，才能达到目的？对于新辅助化疗的疗程，目前还有许多争议，有些学者认为新辅助化疗需要6~8个疗程，甚至更长，才能达到目的。乳腺癌治疗的目的应该是提高生存率和改善生活质量。之前提到的GeparTrio试验对这个问题也进行了研究[11]。在GeparTrio试验中对2个疗程TAC有效者随机分成2组，分别继续4个疗程的TAC或者延长至6个疗程，来确定用更多的疗程能否提高pCR率或者保乳率。研究结果表明：延长新辅助化疗的疗程并没有提高pCR率和保乳率，反而增加了化疗毒副作用，影响患者的手术及术后恢复。对于新辅助化疗能获得pCR的患者，即使术前的疗程不足而没有达到pCR，在术后的辅助化疗中，同样也能从化疗中获得相同的疗效。然而，不必要的延长疗程，可能导致一部分开始对化疗敏感的肿瘤细胞出现继发耐药，使本来已经缩小的肿瘤再次长大，甚至失去手术机会。新辅助化疗的“目的”不是pCR，而是为了提高手术切除率，提高保乳率。所以，一旦肿瘤缩小到可以手术或者保乳的程度，就应该停止新辅助化疗进行手术，在术后的辅助化疗中继续完成疗程。9新辅助化疗的效果与辅助化疗没有差别，所以可以选择新辅助化疗？虽然新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差别，但是对于患者个体来说，一旦新辅助化疗后肿瘤进展，就会失去保乳或者手术机会，早期乳腺癌就会变成局部晚期，甚至出现转移，而且不必要的新辅助化疗增加了病理分期及后续治疗的复杂性。“不伤害（do no harm）”是《希波克拉底誓言》中最首要和最基本的原则，既然跟术后化疗相比，患者不可能获益，为何还要承担失去保乳或手术机会、延误治疗的风险？而且，目前医患关系紧张，“举证倒置”，对于早期可手术乳腺癌，一旦新辅助化疗过程中肿瘤进展，甚至出现转移，如何“举证”？尤其对于基层医院，盲目地进行新辅助化疗可能带来的法律问题，也需要引起高度重视。10新辅助化疗是比较两种不同治疗方案的最好手段？乳腺癌治疗的终极目标应该是提高OS，但是OS的随访需要十几年甚至几十年的时间，耗时太长，成本太大。在辅助化疗中可以用DFS作为OS的替代指标，但DFS的数据也需要数年的随访。在新辅助化疗中，pCR可作为OS的替代指标，而pCR数据几个月即可获得，大大提高了效率，节约了成本。这些优势条件使新辅助化疗成为筛选治疗手段的最佳试验场。但是，仍有一些问题需要引起重视。首先，作为临床试验，必须通过伦理委员会的同意，进行风险告知，并获得患者的知情同意书。其次，并非所有获得pCR的患者都不会复发，也并非所有没有pCR的都会复发，所以，pCR不能取代OS，新辅助化疗筛选出来的治疗方案还需长期随访的OS结果来确认。综上所述，新辅助化疗的适应证应该是：①不可手术的局部晚期乳腺癌，用于提高切除率；②可手术的早期乳腺癌，患者有强烈的保乳意愿，除了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳标准，用于提高保乳的成功率；③设计严谨，符合正规程序的临床试验。这也是目前最新的NCCN指南和St Gallen共识中关于新辅助化疗的原则。对于新辅助化疗，人们必须保持清醒的头脑，严格遵循原则，不要滥用，不要让能手术的失去手术机会，不要让能保乳的失去保乳机会。