心胸外科

关于肺癌治疗的话题，我在以往的推送中已经说过不少，以至于现在经常会纠结没有什么内容可以讲。可是在日常工作中，恰恰是这些老生常谈的问题，经常会被患者或者家属问及，需要我们一而再地解释、分析。今天，我就其中一个常见问题再做一下阐述：早期肺癌患者，有没有必要做基因检测？要讲这个话题之前，我先得把“早期肺癌”简单归纳一下。通常需要做基因检测的肺癌主要指的是肺腺癌，而肺腺癌也占了目前肺癌发病率的50%，所以今天的这个“早期”我主要是针对肺腺癌来讲的。在肺腺癌的病理学分期中，根据肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移及远处转移的情况，我们把肺腺癌分为Ⅰ-Ⅳ期，常规意义上的早期肺癌就指的Ⅰ期腺癌而言。何为Ⅰ期？最常见的情况就是肿瘤小于3cm，没有累犯到肺表面的膜，同时所有取样的淋巴结均未见到癌细胞。可能有人会说，“那不是挺容易理解的，肿瘤小于3cm，其他地方没问题，那就是早期，早期就说明没什么大问题”。单从字面上来看，确实，早期就是这么容易理解，可是在外科医生眼里，这其中的差别却还是非常大的。直径3cm的肿瘤，是个什么概念呢？我们都知道球形体积的计算公式是πr3，拿直径1cm和直径3cm的肿瘤相比，它们的体积比大概是1比9。想象一下，一个肿瘤体积要增加9倍，这中间它都经历了什么？真的只是老老实实一点点长大吗？那肯定不是。那直径1cm以下的肿瘤就是早期了吗？也未必。同样是肺癌病灶，从形态上分，它还可以细分磨玻璃样、部分磨玻璃和实性。我在做讲解时经常简单粗暴地用空心球和实心球打比方。就是说，同样体积的肿瘤，如果是磨玻璃样的，其中的癌细胞数量其实是比较少的，而实性癌结节中的细胞数量却要多的多。肿瘤细胞多，破坏力就强，往外跑的能力也强，所以容易出现转移，手术后容易复发。说了这么多，其实我想要表达的意思就是，早期肺癌也要区别对待，不能一概而论。纯磨玻璃结节，即便确证是癌，也确实是很早期的，复发转移的概率极低。但是看到实心的小结节，即便手术后病理切片提示淋巴结未见癌转移，我们也不敢太过大意，尤其是对于那些恶性程度较高的病理学类型，更是要慎之又慎。而针对这些实性成分为主的早期肺癌，由于可能存在微小转移灶，肿瘤潜在复发转移的概率相对较高，所以我们在术后都会建议患者做一个基因检测。在2019年中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会提出的《早期肺癌围术期治疗专家共识》中就提到：“肺癌新辅助或辅助化疗提高了患者5%的总生存率，但疗效已达到平台；不同于围术期化疗，靶向治疗和免疫检查点阻断剂提供了肺癌围术期治疗的全新视角。辅助靶向治疗可作为EGFR突变型肺癌术后淋巴结转移患者的一种选择”。有了基因检测结果，就能为后续治疗提供更多的依据，做到有的放矢，精准化治疗。可是又有人会问，是不是可以等癌转移出现后再检测呢？反正暂时也用不上。这个问题已经有人做了解答。有病理学家的研究表明，传统常温保存的蜡块（使用福尔马林固定石蜡包埋处理的样本），DNA降解明显，2-3年后标本的DNA已无法同样检出与新制时的相同变异。因此，术后第一时间检测以指导后续治疗，就显得尤为重要，新鲜术后标本就是最理想的检材

这周门诊我碰见一对母子，母亲进门就愁眉不展，她儿子也一脸忧虑地拿出一张报告单给我，问了声：“医生，你看看，我妈的病要不要紧”。我拿起这张外院的CT单，上面结论写着：“左上肺磨玻璃结节，建议短期内复查，另见双肺多发小结节”。看完电子影像，我就向这位患者简单介绍了磨玻璃结节的前因后果，当然也提了一句，不排除早期肺癌的可能。出乎意料的是，这位患者突然呜呜地哭了起来，劝都劝不住。再三询问下才知道，她听到“肺癌”两个字，再想起报告上写着多发小结节，一下就自行脑补，“肺癌—多发转移—晚期”，真的让我哭笑不得。只好又耐心地给她做了科普工作，总算止住了她的眼泪。其实，门诊经常会有患者拿着报告单前来咨询关于肺结节的问题，我也总是会给他们打个比方。我们的肺就如同这张脸，有几个小结节是难免的，就好比我们的脸上总会留些痘疤、长点斑或者有几颗痣，这些东西都无关紧要，并不需要处理。但脸上要是长了个脓疮，那可不行，必须要好好治疗。这个“脓疮”就是指那些医生看过后考虑为肺癌的结节，包括磨玻璃结节和实性结节。而从上面这位患者的CT影像来看，那个8毫米的磨玻璃结节，确实需要考虑早期肺癌，而其他的小结节直径都在5毫米以下，形态上看也是考虑良性。这样的情况，最坏的打算就是胸腔镜下做个小手术，把肺切掉一小块，通常也不用做后续治疗，定期复查就行。当然，我们在临床工作中也确实会碰见一些特例，比如有些人的肺里面一长就是两个甚至更多个结节，有的结节全是淡淡的磨玻璃影，有的则是有实有虚，而且从形态上看都是偏向于恶性可能。这类病例就需要引起高度的重视，需要我们去鉴别到底是多原发肺癌还是肺癌伴多发转移。多原发肺癌是一种相对不常见疾病，如有些患者肺内多发大小不一的磨玻璃结节，就是比较典型的多原发腺癌考虑，目前看似越来越多。这可能是由于筛查策略和患者生存的改善，发生新发原发性肺癌的机会随之增加。对着这些病例，我们要认真分析、评估，如果患者心肺功能可以耐受，手术切除是标准治疗方案，但几时切、怎么切、切多少，又是因人而异。如果心肺功能欠佳，就需要根据病情制定个体化方案，我们创建肺癌一体化诊疗中心的目的就在于此，希望整合多个肺癌相关专科的意见，为患者制定出一个最优的治疗方案。而对于有一个主要的大病灶，同时肺上面可见多个圆形或者类圆形的实性小结节的患者，结合影像和穿刺病理报告，可以考虑为肺癌合并多发肺转移，这类病例才属于晚期肺癌，治疗上就以综合治疗为主，手术已经不作为常规考虑。说了那么多，貌似主题有点散，主要是最近两周内连续接诊两位20多岁的磨玻璃结节病人，略有些感慨吧。总的来说，虽然现在的肺癌发病率越来越高，但有一个好的趋势就是早期肺癌的占比在不断升高，现在的手术也在从以往的肺叶切除转向于亚肺叶切除，很大一部分患者手术后也不用提心吊胆，我们都可以宽慰一句：“没事的，切了就好”。要做到这一点，我又要再一次强调，“早诊早治”才是提高肺癌治疗效果的唯一出路，希望更多的人能重视胸部CT筛查，力争把肺癌的苗头掐死在萌芽阶段。

浙江省抗癌协会iLCC健康宣教随着人民生活水平的提高，以及低剂量螺旋CT的广泛应用，肺部小结节的检出率呈现逐年上升趋势，据统计，大约10%的成年人，在做胸部CT体检时会查出存在有肺小结节。肺部小结节究竟是良性还是恶性，该继续观察还是手术常常令患者寝食难安、举棋不定。180%肺结节是良性无须处理当看到肺结节在体检报告中出现时，盲目恐慌和仓促手术都不可取。80%以上的肺结节都是良性的，不需要处理，因此最重要的是尽快咨询专业医生以明确诊断。直径3厘米以下的病灶被称为结节，直径在1厘米以下的被称为小结节，直径小于5毫米的叫微小结节。结节大小只是确定结节性状的一个方面，更重要的是结节的CT影像学特征。判断良恶性时，经常会提及一个词：“磨玻璃结节”，即CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，样子像磨砂玻璃一样结节影。除此之外，还有一类叫“实性结节”，在描述实性结节时，CT报告单会提供结节周边的变化情况，当结节周边出现毛刺征、分叶征、结节内有血管进入、结节周围胸膜有牵拉时，往往说明结节恶性的可能性比较大。如果出现上述类似改变，即便结节直径在1cm以下，有时也要考虑手术。从影像上可以初步判断结节病变的性质，组织病理检查才是确诊的金标准。而如果结节周边比较光整，或者出现完全钙化，即便结节体积再大，也未必一定需要手术。2治疗结节多种方法从容应对目前，肺部微创手术是一种非常成熟的手术方式，医生通过胸腔镜可进行非常精细的操作，且手术只需在患者身上打两至三个小孔，术后恢复非常快，患者也无需担心传统手术后常见的胸痛、长期咳嗽等后遗症。当然，也不是所有查出微小结节的患者都需要动刀，有一部分患者还可以通过介入治疗解决问题。介入治疗就是在影像引导下精准定位病灶，规划穿刺路径，准确地将针头穿刺至结节中心，然后通过针鞘放入治疗装置对病灶实施相应的冷或者热消融治疗。通俗地说，就是通过治疗装置的引导，准确定位结节的位置，在病灶处释放能量，使附近的肿瘤细胞热失活或凝固坏死，整个治疗过程几乎不损伤正常肺组织。这样的手术方法，创伤更小，并且能够最大限度地保全患者的肺功能，使患者术后恢复得更快、生活质量更高。这有点像现代战争中的精确打击，在找到敌人总部后，一枚导弹直接摧毁目标，但没有伤害到周围的平民。这种新方法特别适合老年患者，以及有各种慢性基础疾病的患者。此外，肺功能差、不能耐受外科手术切除的患者，同时合并有多个病灶的患者也适合微创介入治疗。目前，早期肺癌的“微创介入性根治”作为一种全新的早期肺癌的根治方法，正受到医学界越来越多的关注，且将会被越来越多的患者所接受。3发现肺结节定期复查是关键在体检时，发现自己肺部有了结节的情况并不少见，那么到底该如何应对呢？01咨询医生首先应该到正规医院咨询专业的医生。并非所有的结节都预示着与肺癌相关，也可能仅仅只是良性病变，需要专业的医生根据结节大小、形态、密度等特征进行判断，不必过于紧张。02定期复查结节小于5毫米的患者，建议加强观察，一年左右需要复查一次。而结节在5~8毫米间的患者，则半年需要复查一次胸部CT，如果病灶稳定，之后每年复查一次即可。03良好心态其次，从自身来说，不要给自己太大的精神压力，保证以良好的心态应对这一情况。虽然肺癌的发病原因目前并不完全明了，但精神压力、吸烟等可能是首要致病因素。建议40岁以上，特别是长期吸烟、长期处于二手烟环境、工作和生活中易接触污染物、有既往肺部慢性病史、有家族遗传史等的高危人群，每年进行一次低剂量螺旋CT检查，以便及早发现肺部病变。