泌尿外科

夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8小时熟睡时阴茎勃起3～6次，每隔72～100分钟发生一次，每次持续15分钟以上，阴茎根部周径胀大＞3cm，阴茎头部＞2cm。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确地了解患者夜间勃起情况。

阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），根据其病因和临床特征又有下列临床分类。 1.功能性ED 又称心理性ED或精神性ED，不存在器质性病变。精神过度紧张、焦虑、抑郁、内疚、对自己性能力缺乏自信心、人际关系不协调、夫妻感情危机、首次性交的创伤以及对以往手淫的精神负担，甚至医师的出言不慎或患者错误理解医师的解释，都可能是功能性ED的直接原因或促进原因。 2.器质性ED 存在器质性病变，某些病例也有可能合并精神性因素。 （1）神经性ED： 骶脊髓副交感神经中枢及传入和传出神经纤维病变均可引起神经性ED。骶上神经损害同样引起ED，在这些病例反射性勃起机制存在，但由于缺乏更高中枢的控制没有持续的触觉刺激，勃起不能维持。最通常引起神经性ED的原因有脊髓损伤、多发性硬化症，以及由于糖尿病和乙醇中毒引起的周围神经病变。此外，根治性前列腺切除术、膀胱前列腺全切除术、直肠切除术等可能破坏海绵体的自主神经支配。 （2）内分泌性ED： 已经证实骶脊髓副交感神经核和下丘脑及边缘系统的神经元内有雄激素受体，提示勃起相关中枢存在激素调节：①低促性腺激素性睾丸功能低下或高促性腺激素性睾丸功能低下是引起ED的主要内分泌障碍。②高催乳素血症可能以ED为早期症状，由于催乳素（PRL）水平的增高抑制了促性腺释放激素的分泌，因而减少了睾酮（T）的血中浓度。补充睾酮达正常水平仅能恢复一半高催乳素血症患者的勃起功能，说明催乳素对周围睾酮活性有某种程度的拮抗。药物、慢性肾衰竭或垂体肿瘤均可引起高催乳素血症。③甲状腺功能亢进或减退均可引起ED。④糖尿病经常引起ED，是其血管和神经并发症所致。阴茎海绵体功能研究证实糖尿病ED患者自主神经调节和阴茎平滑肌的内皮依赖性松弛均降低。 （3）血管性ED： 血管粥样硬化或髂-海绵体动脉的创伤性动脉阻塞可降低阴茎海绵体的血流量和灌注压，减少阴茎勃起的硬度和延迟达到最佳勃起的时间。最通常的危险因素有高血压、高脂血症、嗜烟、糖尿病、会阴部或盆腔创伤以及盆腔放射治疗。 异常的静脉回流（窃血现象）同样引起ED。阴茎海绵体静脉闭合障碍可能由于小梁平滑肌松弛不足，后者可发生于焦虑患者（交感神经过度兴奋）或副交感神经损害病例。小梁的纤维弹性结构变化导致顺应性丧失，不能压迫白膜下的静脉，常发生于老年病例。高胆固醇血症影响胶原合成也会导致静脉闭合障碍。阴茎创伤或手术以及阴茎海绵体硬结症等都能引起纤维弹性结构改变导致静脉闭合障碍。 （4）药物性ED： 药物可以作用于中枢或外周神经、血管或影响激素水平导致ED，常见的有抗精神病和抗抑郁药物、降压药、胆碱能拮抗剂、激素、内分泌药物等。

在男性性功能障碍的众多问题中，数据显示早泄的比例更高，对男性的打击也较大，甚至造成了很多夫妻的不和。虽然有研究发现，早泄患病率在30%左右，但事实上，不能很好地控制射精时间的男性会远超这个比例。尽管早泄是个常见病，但仍然有相当多的人对早泄的认识存在一定的问题。 问题一：何谓早泄? 早泄的定义繁多，国际性医学会最新的定义是指在性交时，男子勃起的阴茎在尚未插入女方阴道之前，或插入过程中，或刚刚插入后不久(不足一分钟)，便发生射精。这种射精通常是发生在男性的主观意愿之前，男性感到缺乏或没有控制射精的能力，并对此感到焦虑、不安。此外，这种情况必须持续或反复存在3个月以上。 问题二：性生活中有射精过快的经历一定是早泄吗？　 正常的男性也可能在性生活过程中出现射精过快的现象，也有人将其定义为境遇性早泄或类早泄症状。初次性生活、工作压力大或身体疲劳时，发生的射精过快一般是暂时的或偶发的。因为首次尝试性交的男性多半没什么性经验，性生活的各个环节也没有达到充分的协调，熟练程度也较低。此外，初次性交时精神往往又处于高度兴奋状态，性器官遇到强烈性刺激，自然会迫不及待地射精。同样道理，夫妻长期两地分居，性生活不规律，久别重逢后也会产生类似早泄症状的效应。另外，婚外情、居住私密条件差、担心怀孕、心情紧张、女方因素等影响也会导致射精过快的发生。因此性生活中射精过快也可能是由于偶发的心理和生理状态引起，不一定都是真正的早泄。 问题三：早泄和阳痿是一回事吗？ 早泄和阳痿都是男性最常见性功能障碍疾病之一，也经常被混在一起。事实上它们是两种不同的疾病，两者在发病特点，临床症状以及治疗方面，还是有着很大的区别。阳痿在医学上称为“阴茎勃起功能障碍”，是指男性在性生活中，阴茎无法达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活。而早泄是指男性的射精控制能力降低到了一定程度，在性生活中无法控制而过早射精，并使得伴侣达不到性满足而影响与伴侣关系的疾病。简单来说，早泄者能勃起、可插入、会射精，要解决的是推迟射精时间的到来，而阳痿者不能勃起或勃起硬度不够，或是勃起不能维持，要解决的是勃起硬度以及维持有效勃起时间的问题。当然，一些患者也可同时存在这两种情况。 问题四：手淫必然导致早泄？ 手淫并不是早泄的病因，但可能与早泄相关。对于有手淫史的男性，在进行手淫时，往往会担心被他人发现或者一味地追射精快感，容易养成匆忙射精的习惯，这就有可能将这种不良的习惯带到真正的性交行为中，因此会表现出早泄的症状。但从另一个方面来说，手淫可能对早泄者的射精控制能力方面会有帮助，通过控制手淫频率、节奏和时间的训练，对延迟射精可能有利。 问题五：阴茎背神经切断术是治疗早泄的最佳方案？ 早泄的治疗方式有很多，如心理和行为治疗、口服药物治疗（SSRIs、中成药等）、局部治疗（局部麻醉剂）和手术治疗，其目标都是通过提高阴茎的敏感阈值和调整射精反射，从而让患者能够控制射精。互联网上一些医院把“阴茎背神经阻断术”宣扬成治疗早泄的金标准，这种论点是把所有的早泄病因归结于阴茎背神经过度敏感。而事实上，射精反射是由中枢-周围神经共同参与完成的，目前国外研究认为中枢神经在整个反射过程中发挥更重要的作用。因此，早泄的病根不一定都在阴茎背神经上，就算行阴茎背神经切断术也要有严格的适应症，而认为此手术适用于所有早泄患者的说法显然是经不起考验的。在临床实践中，阴茎背神经切断术的治疗效果远不如预期，而且术后可能会出现并发症，如阴茎感觉缺失、麻木，甚至可能会引起勃起功能障碍。因此，无论是医生还是患者，一定要谨慎地对待这个还未列入指南推荐的手术。