早泄的非药物治疗。早泄是一个男科常见病、多发病,严重影响着男人的自信心,危及男性生活、工作、社交和家庭。 早泄目前既无公认的诊断标准,也无明确的疗效判定标准,临床也缺乏特效治疗方法。是一个令男科医生和患者都感到非常棘手的疾病。 临床上除了使用药物降低性兴奋性、龟头敏感度及中药补肾固精外,非药物疗法也是非常重要的治疗方法。 非药物疗法主要有: 1 心理调适 要认识到早泄与身体状况、性生活频率、环境、气氛、夫妻和谐程度、女方反应程度、阴道松紧程度等多种因素有关,不只是男方坚持时间问题。所以,不是每次性生活都会满意,不是每次都会维持足够时间的。要避免急躁情绪,遵照医生的治疗,和谐夫妻感情,坚持行为训练,提高技巧,争取获得满意的性生活。 2 行为疗法 2.1 James-Seman 法 一些专家认为,早泄从根本上讲,是射精时所需要的刺激阈值太低的缘故。他们倡导的方法意在提高阈值,消除性刺激与射精反应之间的联系。 具体的操作方法: ① 刺激阴茎至快要射精的程度; ② 停止刺激,直到兴奋高潮减退; ③ 再次刺激阴茎。 ④如此反复多次,直到男方能耐受大量的刺激而又不射精。 用此方法,可使男人承受性刺激的能力增加,能很快耐受连续刺激而不必间歇。 2.2 牵拉阴囊法 研究发现,男性在高度性兴奋及高潮时,可见到阴囊收缩、睾丸提高的现象。相反,向下牵拉阴囊和睾丸,可降低兴奋性,以延缓射精,从而起到治疗早泄的效果。 2.3 阴茎捏挤法 当性感集中训练进入到生殖器接触阶段时,教会女方使用一种特殊的生理方法来延缓快速射精,那就是阴茎捏挤法。 2.3.1 初级训练 具体操作方法: ① 女方把拇指放在阴茎的系带部位,食指和中指放在阴茎的另一面,正好为冠状沟上下方,稳捏压迫4秒钟; ② 然后突然放松; ③ 如此反复,女方每5分钟捏挤一次。 注意事项: ① 施加压力的方向是从前向后,而不是从一侧向另一侧。 ② 捏挤的压力视阴茎的勃起程度而定。充分勃起时,用力捏挤;疲软时,中等力度捏挤,使男性只有压迫感而无不适感为宜。 ③ 女方要用手指指腹接触阴茎,避免用指甲搔刮阴茎。如此反复地进行刺激—捏挤—放开,来改善男性的射精控制能力。 ④ 在训练过程中,不管男方是否马上迫近射精,都要求女方每5分钟捏挤一次。 这种方法可以缓解射精的紧迫感,若能坚持使用,可以改善射精过快,重建正常的射精反射。 2.3.2 中级训练 经过几天初级训练之后,如果不存在其他性问题,而且男性也有性自信,则可以把捏挤法转用到性交过程中。 具体操作方法: ① 在准备性交前使用捏挤法5次; ② 取女上位,阴茎插入阴道后,静置不动。双方把注意力集中到身体的感觉上,男方绝不要主动提插; ③ 阴茎在阴道内做短时间搁置后,不管男方是否有射精紧迫感,女方都应把阴茎拔出再次捏挤; ④ 女方再次将阴茎纳入阴道内,开始缓慢的摩擦; ⑤ 如果男方有射精的紧迫感,给女方提示,女方再次将阴茎拔出做捏挤法。 ⑥ 如阴茎在阴道内能坚持搁置4-5分钟,即可加快提插,让其射精。 2.3.3 高级训练 当此方法能使射精得到很好改善时,改用阴茎根部捏挤法,这样女方就无须因进行捏挤而上上下下中断性交。 具体操作方法: ① 此阶段可以采用各种体位性交; ② 男方有射精紧迫感时,提示女方,停止提插; ③ 阴茎向阴道外拔出一部分,女方用手捏挤阴茎根部4秒钟; ④ 突然放松; ⑤ 射精紧迫感消失后,再开始由慢到快提插; ⑥ 如此反复,阴茎能在阴道内容纳5分钟以上时,可以随意提插至射精。 3 改变体位 传统的男上女下位,容易消耗男方体力,且男方处于主动状态刺激性强,容易兴奋早泄。可以更换体位,取女上位、侧位、后位,减轻对男方的刺激,延长时间。 4 交换主动权 谁主动谁容易兴奋! 适当交换主动权,也有利于维持体力,延长时间,增加和谐度。 5 降低龟头敏感度 除了药物外,可以利用厚安全套、带有局麻药物的安全套或者双层安全套降低对龟头的刺激。 6 锻炼身体,改善体质 体质的强弱直接影响性生活质量,所以,男性要经常锻炼身体,可以进行跑步、打球、游泳、健身、踮脚尖、俯卧撑等运动,不但增强体质,还可以练出性感身材,增加性生活耐力,从而获得满意的性生活。 7 提高前戏质量 好的前戏可以增加夫妻感情,增加性和谐程度,提高女方性高潮发生率。 8 转移注意力 性生活过程中可以采用分散注意力的方法,比如:计数、背乘法口诀表 、背课文等方法。 9 总结交流 性生活后,伴侣要对本次性生活进行总结交流:感受怎么样?哪些做的比较好,下次可以继续的?哪些做的还不够好,下次需要改进的? 经过系统训练3个月后就可以对每次的性生活进行评价了,如果一个月性生活有50%以上满意的,就是成功。 性生活是夫妻双方的事,绝对不只是男方的责任,作为妻子要鼓励男方,积极配合治疗,不要一味的埋怨、责怪,那样只会加重男方的负担,让原本不和谐的性生活变得更加糟糕。
输尿管镜术后再入院因素回顾分析【摘要】目的回顾分析输尿管镜术后再入院患者资料,总结临床诊治经验。方法利用HIS系统查询2012.1—2016.2期间因上尿路结石接受输尿管镜手术的所有患者,筛选出术后二次及以上入院患者信息,利用EXCEL软件对再入院患者的病种、人数和时间资料进行汇总分析。结果3年间经输尿管镜手术治疗的上尿路结石患者1754人次,再入院242人次(13.79%),其中因结石原因再入院83.06%,男女性别比相当,再入院时间分散于出院后各时段;感染原因再入院占10.33%,女性为主,集中发生在出院后6个月内;输尿管狭窄原因再入院占5.37%,男性为主,时间集中在出院后1-24月间。结论残留/复发结石、泌尿系感染和输尿管狭窄是造成患者输尿管镜术后再入院的三大主因,女性感染多见,男性狭窄易发。管控风险,减少并发症;提高术中清石和术后排石率,有效修复管腔损伤,术后阶段性随访对降低患者再入院率有重要意义。【关键词】输尿管镜手术再次入院随着腔镜设备的发展和内镜技术的普及,输尿管软硬镜在上尿路疾病诊断与治疗中的应用日趋成熟,但因术者、器械和病情等差异,致使患者术后疗效不尽相同。同一病例再住院率被公认是反映医疗质量和医院管理水平的重要指标,综合分析输尿管镜术后再住院患者资料,对改进技术、提升疗效、减少患者再手术痛苦和负担意义重大。2012.1—2016.2我院因上尿路结石行输尿管镜手术(ureteroscopic lithotripsy,URSL)1754人次,术后再入院242人次,现总结报告如下。1资料与方法1.1临床资料和方法数据源于我院HIS电子病历系统查询库。统计出2012.1—2015.12期间因上尿路结石接受输尿管镜手术的所有患者,筛选出术后二次及以上入院患者的信息形成EXCEL数据库。利用EXCEL软件对再入院患者的病因、时间和人数构成比资料进行汇总分析。1.2统计学处理计数资料用例数(n)表示,计数资料组间率(%)的比较采用x2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2012.1—2015.12间共计出院上尿路结石输尿管软硬镜手术患者1754人次,出院后再次住院者242人次,再入院率13.79%,其中男性140人次,占比57.85%,女性102人次,占比42.15%。再入院病种涉及结石83.06%、尿路感染10.33%、肾绞痛1.24%和输尿管狭窄5.37%;男性再入院病种排序为结石84.29%—输尿管狭窄8.57%—尿路感染5.71%—肾绞痛1.43%,女性病排序为结石81.37%—尿路感染16.67%—肾绞痛/输尿管狭窄0.98%,男女性患者在尿路感染(32%vs68%)和输尿管狭窄(92.3%vs7.69%)病种上的再入院人数差异均具有显著性,见表1-2。患者再入院时段分布有2次高峰期,分别是在出院后0-3月内(占47.11%)和12-36月内(占29.34%);0-3月时段的再入院患者主要病种为结石+尿路感染,占比94.74%,而输尿管狭窄患者再入院时段分布在出院后1-24个月,以3-6个月最为集中。表1各病种不同性别再入院人数占比n(%)表2不同性别各病种再入院人数占比n(%)表3各病种不同时段再入院人数占比n(%)表4不同时段各病种再入院人数占比n(%)3.讨论输尿管结石占尿路结石的33-54%,新一代输尿管软硬镜的推广使用,术中借助钬激光、负压吸引鞘、阻石/取石网篮、输尿管球囊和C-臂机等工具,使得结石的URSL成功率达81-94%,输尿管近段结石软硬镜结石取净率分别为87%和77%。尽管国内经尿道输尿管下的钬激光碎石取石技术日趋成熟和普及,但因术者水平、设备条件和病情轻重关系,文献报道的输尿管镜手术相关并发症仍有9-25%,严重并发症0.11—1%[1]。这些大小并发症都会成为首诊患者术后再入院病因,我院13.79%再入院率也恰在9-25%的并发症范围内。我院因“结石原因”再入院的201例患者中有66例(32.83%)是因结石漂移入肾盂而进行的二次计划性手术,21例(10.44%)是因入镜后和碎石开始不久发现管腔内大量脓液而置管终止手术,10例(4.97%)是因残石排出时形成石街引发梗阻,21例(10.44%)是因残石变大引发不适,35例(17.41%)是因肾结石排入输尿管引发不适,48例(23.88%)是因肾结石复发引起不适。文献报道影响输尿管上段结石URSL疗效的最大问题是结石或碎石块漂移至肾脏,以近肾盂输尿管交界处结石发生率最高(30-60%)[2];结石合并息肉与否及近端管腔扩张程度、术中冲洗/灌注压力、碎石工具和能量大小等诸多因素都会影响到事件发生概率;术中头低脚高位、静脉用速尿、高频低能碎石,使用各类阻石网篮都是预防和降低漂移风险的有效手段和技巧[3],对漂移至肾脏结石可根据术中情况选择即刻改软镜/PCNL碎石取石,或置双J管后二期软镜/ESWL碎石。残石是结石手术绕不开的话题,“石街”是残石引发问题之一,多是碎石过多过大造成,常发生在双J管拔出后阶段;对石街未造成完全梗阻患者可尝试ESWL配合a-受体阻滞剂门诊治疗,无效和失败者需二次手术干预[4]。直径≤4mm的结石碎片一直被临床认为不会引起尿路梗阻也不会表现临床症状,称为“无临床症状结石碎片”。但Chew等统计发现直径小于4毫米的残余结石,27.8%出现一年内结石增大,22.3%出现并发症,17.5%需再干预[5]。可见“残石无小事”,我们的经验是术中尽可能做到粉末化碎石,术毕借助负压吸引鞘或取石网篮尽可能多的清除残片,是减少并发症和避免再手术的最有效方法。术后留置双J管是避免残石或原有肾结石过早重返输尿管引发梗阻或不适的有效手段,置管期间通过药物化石、减少粘膜水肿和扩张管腔则更有利于拔管后残石的排出。残石生长和结石复发是不同概念,文献报道的尿路结石复发率在50~80%,引入风险管控的二级预防后能降至10-15%[6]。诸多药物已被各类指南推荐,它们可能在纠正患者代谢性疾病或改善上尿路尿流动力学方面有积极作用,如服用噻嗪类药物能降低尿钙预防钙结石形成,柠檬酸制剂能增加尿枸橼酸水平提升PH,别嘌呤醇能预防高尿酸患者钙结石形成;使用半年以上α受体阻滞剂可能降低复发性尿路结石外科干预几率,这都为结石预防提供有益尝试[7]。结石、感染常互为因果关系,当URSL适应症扩大到有较大/复杂结石的老年人或有合并症人群时,术后感染并发症就变得十分常见,国外文献报道的发热性尿路感染占比3.8-18.3%[8]。结石清除后尿路感染控制会变得简单有效,但因有创操作、残石和术后置管等影响,结石术后患者的再感染几率仍较高。有学者指出在有尿路感染的无症状肾结石患者中仅有50%的人会在结石术后感染消除,应告诫有感染危险因素(种族、高血压、大肠杆菌感染)的患者,取石手术不可能根除感染[9]。分析我院25例因感染再入院患者时发现女性发生比例是男性的2.12倍;17例(68.0%)是45岁以上人群;15例(60%)首次入院时合并尿路感染,仅1例(4.0%)尿培养阳性;16例(64.0%)首次入院时合并单双侧肾结石,19例(76.0%)合并肾积水;20例(80.0%)为单纯+混合性草酸钙类结石;推测45岁以上人群,女性,合并尿路感染、肾结石、肾积水和草酸钙类结石也可能是患者再感染入院的潜在风险因素,应加以管控。文献报道作为Clavien分类系统中IIIb型并发症的输尿管粘膜损伤/假道、输尿管穿孔和撕脱的发生率分别在1.4%、1.2%和0.2%[10]。长期滞留的嵌顿性结石易引发管壁息肉和管腔狭窄,当较大结石位于输尿管口、骶髂关节处、肾下极平面时或结石段输尿管出现严重扭曲时,内镜下操作极易发生上述并发症。穿孔较大或多发、灌注液外渗较多情况或粘膜撕脱大于3cm时都需改开放手术修补。对手术操作时“抱镜感”明显、多次球囊扩张、管壁穿孔或假道内有碎石屑残留患者,术后一定要作定期影像随访。管壁损伤是狭窄的病理基础,术后一旦发生输尿管狭窄可能迅速导致肾功能受损。从发生时段讲术后3、6个月内的病灶更多是可逆性改变,半年以上的管腔狭窄可能要外科干预。镜下行球囊扩张及激光输尿管内切开、双支架管置入对狭窄段不长的病人是非常好的选择,保留了后续治疗(如有必要)的机会[11]。URSL术后短期内肾绞痛可能与下列因素有关:手术时间过长、灌注压力过高,导致肾盂内压升高,肾实质返流、尿外渗,肾包膜张力增高;输尿管术后水肿痉挛;残留结石或血块致输尿管腔梗阻;双J管放置不当,打折、扭曲、阻塞等。中长期后的肾绞痛更多的是与残石或复发结石继发感染、引发梗阻,输尿管狭窄积水并感染等因素有关。综上所述,输尿管软硬镜手术开创了结石微创治疗的新局面,它以便捷、安全、高效著称,深得医生青睐和患者好评。微创不等于无创,针对患者制定个性化治疗方案、注重细节、管控风险、及时高效处置突发情况、细致周到的随访都是降低并发症的关键环节。输尿管镜术后患者再入院有其诊疗特殊性,残留/复发结石、尿路感染、肾绞痛和输尿管狭窄是可能的主要原因,总结经验教训,改进技术优化方案,方能提升疗效,节省医疗成本,实现患者利益最大化。4参考文献:[1]Swarnendu M,Apul G,Manish K S,et al.Clavien Classificationofsemirigidureteroscopycomplications:aprospectivestudy[J].Urology,2012,80(5):995-1001.[2]张启发,刘建新,张勇等.输尿管镜手术并发症分析及预防.蚌埠医学院学报,2012,37(11):1315-1317.[3]陈国俊,董立军,李业山等.N—Trap阻石网篮在输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管上段结石中的应用[J].现代中西医结合杂志,2015,24(1):39-41.[4]刘志敏,刘波,潘铁军等.盐酸坦索罗辛在输尿管结石冲击波碎石术后中的作用[J].国际泌尿系统杂志,2015,35(5):664-666.[5]Chew BH,Brotherhood H,Sur RL,etal.pd13-07 Naturalhistory,complications,and re-intervetion rates of asymptomatic residual stonefragments post-ureteroscopy:areport from the edgeresearchConsortium[J].The Journal of Urology,2015,4(193):e264.[6]Fisang C,Anding R,Müller SC,etal.Urolithiasis--an interdisciplinarydiagnostic,therapeutic and secondary preventive challenge[J].DeutschesArzteblatt internationa,2015,112(6):83-91.[7]Sfoungaristos S,Gofrit ON,Yutkin V,et al.Prevention of renal stonedisease recurrence.A systematic review of contemporary pharmaceuticaloptions[J].Expert opinion on pharmacotherapy,2015,16(8):1209-1218.[8]Dong W S,Sun W K,Chan G 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我的儿子 4 岁了,3 岁的时候,别的孩子看幼儿画报,他翻解剖图谱,九大系统都认全了,别的孩子玩小汽车,他摆弄听诊器。4 岁天天吵着看病理学,没办法,家里是这个环境,有这些东西。 从心里说,我不愿他将来做这行,至少不要做临床医生。如果我的儿子将来要做一名临床医生,医疗环境还是现在这么差,没有改观或者更加恶劣的话,我给他准备了一份知情同意书,参照手术前给患者签字的同意书写的,呵呵,履行一个父亲的告知义务。 亲爱的孩子,如果你实在想做一名临床医生,你需要了解以下的一些风险,并签下这份知情同意书。这些条目的发生概率不一,但肯定不会超过 100%,一般也不会同时发生。 知情同意书1. 患者随时可能出现意外情况,患者的意外就是你的意外,因这些意外你可能被患者或其家属殴打甚至杀死,无论在门诊、急诊、内外妇儿,无论住院、出院、术前、术后,无论是住院医还是主任医师,不论是否是你真的有错误。 2. 患者没有意外你仍然可能发生意外,在医疗操作中被针刺伤、手术刀割伤,血液溅入眼睛等情况,感染上所有的可能经血液传染的疾病,艾滋、乙肝、丙肝、巨细胞病毒等等,做了内科医生也不要高兴,有经过呼吸道、接触等等传染其他疾病的可能。在战争、天灾、非典、甲流、霍乱等烈性传染病到来的时候,无论职业道德还是组织上要求,都需要冲上第一线。 3. 努力 30 年只是为了做一名技术工人,然后再用十几年的时间成为一个熟练工。从专科到本科,从硕士到博士,从住院医师到主任医师,你要一直学下去考下去,考到最后你依然只是个高级劳动力,上看领导脸色,下查患者情绪。活到老学到老考到老,被训斥到老。如果你选择的是外科,运气不好的话直到博士毕业都没有动一次手术刀的机会,这样的博士到哪里找工作呢? 4. 在人生最美好的年华,你不但没有钱而且没有时间,在持续的学习考试学习考试中,错过爱情,错过与家人相处的时间。 5. 在持续的住院医、总住院、外出进修期间,发生家庭危机,总住院一年之后常有离婚事件发生。也有一点好处,两个医生或者医生与护士的婚姻,基本只要一张单人床就可以了,省钱省空间。 6. 在上级医师去世之前你可能一直没有动刀的机会,因为他可能一直会握着手术刀到退休,退休返聘后还握着刀柄不放,发挥余热至死,虽然很滑稽,但不要笑,老人家准备去给阎王爷会诊呢。 7. 退休之前你可能一直夜间睡不好,24 小时开机随传随到,节假日离开市区范围要提前汇报。晚上休息不好,白天还要诚惶诚恐的工作,老人孩子都顾不上管,轻伤不下火线。 8. 熬到主任、院长了,依旧要小心行事,不然随时有到公检法协助调查的可能。一旦有公检法及主管机关的来医院,一定要放到 VIP 病房,叮嘱手下的医生护士,一定要伺候好,遇到主管机构的领导赶紧免单。在外面遇到谁,赶紧一脸奴才相点头哈腰:有事您说话!殊不知,医院有的是,不只你一家,找你看病是看得起你。除了看病你还能做啥? 9. 可能遇到变态的院长,让你每天 5:30 起床,6:30 到岗,7:00 交班,然后开个夜间门诊,直到晚上 11:00。据说现在开始流行无假日医院,劳动法是用来保护劳动人民的,医生,是另一个群体,基本站到了劳动人民的对立面。为了提高效益,拼命加床不加劳动力,疲劳状态下任何的诊断治疗手术不准出错,否则,谁也饶不了你。清闲点的科室挣钱少,热门的科室挣钱多,但有命挣没命花。 10. 可能在职业成长过程中因为不招上级医师或者主任的喜欢被废掉,一直没有手术、进修、晋升的机会。 11. 出了医疗纠纷可能要自己摆平,自己出钱赔付,你只是在医院租一间铺面做生意,盈亏自理,规则是公平的,只是你治疗一千个赚到的钱可能不够赔付一次纠纷,稍稍有点经济头脑就知道,按风险收益比太不划算。 12. 不要以为医生挣钱多,挣钱多的是极少数,要么是大医院的主任级医师,要么是私人医院赚黑心钱,靠个人体力是不可能挣太多钱的。你越老越有价值,但在你最年轻最好的时光最需要风光的时候,你是价值最低的,收入很少的,35 岁以前基本没什么钱,比农民工略高。 13. 你可能一直到博士都是一个热门专业,进入临床被领导放到一个冷门专业,或者职业生涯中途被更换科室重新学起。 14. 因为时机不合适,一直没有展露才华的机会,你盛年的时候主任不比你大几岁,主任退了,领导提拔起下面的年轻人,并不是按照才华和能力选择的。处心积虑,韬光养晦若干年,换个领导都变成一场空。关系是生产力,第一生产力。 15. 劳动强度过大猝死可能,持续的过度劳累精神紧张,发生心脏病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤的可能,我知道很多医生是在临近退休的几年内报废的。男医生有饮酒过量阵亡的可能,在外出吃饭游玩时千万不要说自己是医生,否则有被富于正义感的群众群殴的可能。 16. 整体环境氛围的紧张、劳累,导致群体的精神过敏,难以相处的人际关系,不论是对着患者还是同事的时候。 17. 无论在读硕读博还是进入工作之后都有因压力过大精神崩溃的可能,压力可能来自实验、科研、就业、临床、情感、经济等等。 18. 因医疗纠纷、被媒体推上前台或者其他原因,提前结束执业生涯的可能,要学点别的知识,修鞋、修车都比修理人安全,或者学学兽医给宠物看病,一定要有两手准备。 19. 这个行业中有太多的规则,不管是与技术有关的还是无关的,公开的还是潜在的,都够你学一辈子的,不到哪一个级别就不可能知道那个级别所做的事情。 20. 最大的损失是你很可能失去一个正常人快乐的生活,最大的风险是在你付出太多失去太多之后,心灵也随之麻木,然后因为这样那样的原因做出一些与道德良知相冲突的事情。 亲爱的儿子,虽然我可以讲述给你很多经验,也在医疗领域有很多朋友,但你知道,上面的很多条款根本是不可控风险,一旦出现的时候很可能谁也帮不上你。如果你仍然愿意做一名临床医生,我将很高兴,中国需要这样的傻孩子;如果你决定不做医生,我同样很高兴,老爹将来不用为你提心吊胆担惊受怕的,只是多年后,我们需要经常祈祷自己千万别生病。 如果你看明白以上条款,愿意做一名临床医生的话,请签字。以上21条父亲已告知,我完全理解并愿意承受,愿意成为一名临床医生,出现任何情况,一不怨政府,二不怪父母。 姓名: 年 月 日
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