心胸外科

金华的患者某A，2021年12月份在初诊医院检查出左肺下叶混合磨玻璃病灶，医院考虑恶性，建议其住院手术治疗。由于某A认识另外某民营医院的医生，同道介绍他来找我看看，事先把影像链接发我瞧了瞧，下面是初诊医院平扫最大层面的截图：这个病灶密度很高，但边缘部分有很淡的磨玻璃成分（黄色箭头），而且病灶与胸膜很近，却没有造成对胸膜的牵拉，说明收缩力不强，给我的感觉不太像恶性。所以我是建议其先抗炎治疗10-12天后再到我们医院复查左下叶靶扫描，但某A非常焦急，因为初诊医院告诉他考虑肺癌，所以马上挂了我的门诊号来就诊，既然来了，那就靶扫描先做了下。下面是当时的图像：病灶出现，稀疏磨玻璃影病灶边缘不清，轮廓模糊（黄色箭头，以下黄色箭头若无特殊说明均表示这样的征象）；病灶内有实性成分，但实性成分散在，不聚拢（粉色箭头，以下粉色箭头若无特别说明均表示实性成分）病灶感觉稀疏、密度散，实性部分没有聚拢性，也乏收缩力病灶轮廓模糊，边界不清，有实性成分，但缺乏聚合力，对邻近胸膜也无明显牵拉力病灶散在上图示病粉与胸膜接触的地方几乎没有收缩牵拉（蓝色箭头，以下若无特殊说明蓝色箭头均示与胸膜接触处无牵拉力），病灶密度不均，但散在，磨玻璃成分密度甚低，界不清病灶实性部分缺乏聚合力，对胸膜缺乏牵拉力，轮廓模糊，边界不清实性成分明显，但实性部分没有纠集感，没有收缩以及毛刺样影像特征；对胸膜无牵拉；磨玻璃部分轮廓不清，密度较低。病灶轮廓模糊；缺乏胸膜牵拉；实性成分没有聚合力上图层面见病灶边界处有毛刺征（紫色箭头，以下若无特殊说明，均示病灶的毛刺或棘突征）；粉色箭头示病灶实性部分多中心，边上这处与主病灶似乎不相连；红色箭头示此层的病灶轮廓相对较清，只实性部分仍不密实，对胸膜也无牵拉。上图其实与恶性的有一些像了，整体轮廓较清楚，边缘似有毛刺，实性成分也明显，但不符合的仍是病灶与胸膜宽基底相接触，且没有任何牵拉力（蓝色箭头）上图虽是典型的混合磨玻璃影像表现，但我们看其磨玻璃成分，在天蓝色箭头的细箭头处是平常混合磨玻璃结节的磨玻璃成分的边界处，但此灶在天蓝色粗箭头处还有个边界，是很淡的磨玻璃的边界，它与正常肺组织间仍不一样。这样的表现我觉得更倾向水肿的关系，中央区域是炎症，实性部分是炎性实变部分、中等密度磨玻璃成分是炎性中心区影响导致的较明显的水肿，极低密度的磨玻璃成分是水肿越往周围去之后越接近正常，所以才有这样的阶梯状密度改变。所以此图虽轮廓较清，我觉得仍不似恶性影像。宽基、实性不密以及轮廓较清瘤肺边界不清、宽基底以及实性成分散在边缘部位密度更散，边界不清上图见病灶轮廓总体较清，但瘤肺边界不表，实性部分没有收缩力，没有纠集感上图主要示病灶实性部分的边平直以及与胸膜接触面的广基底，整体轮廓较模糊，瘤肺边界不清上图有点像恶性，因为有毛刺以及呈明显混合磨玻璃，它从这个视角距离胸膜不近，无法从胸膜凹陷方面来排除恶性。但整体看，病灶还是显得比较模糊了些，实性部分也没什么收缩力，没有形成实性部分的毛刺征或棘突征。上图示宽基底，轮廓模糊以及实性成分的缺乏收缩力；有血管增粗，但感觉只有一段粗，是不是血管周围炎症的关系？进入病灶处没有明显的异常增粗病灶轮廓较模糊，缺乏收缩力病灶比较松散，轮廓略模糊，虽有毛刺征，不能除外恶性，但仍感觉不太典型的恶性样子病灶比较散，尤其实性成分散在，没有聚合力，没有收缩力上图主要示病灶的宽基底这样的影像表现，虽有的层面感觉也有些像恶性，但总体上看仍是轮廓显模糊、瘤肺边界不清、实性部分不密实，缺乏收缩、聚合以及对周围组织的牵拉，不太符合恶性表现。如果恶性的鳞癌，要更密，不容易有磨玻璃成分；如果是小细胞癌，也是实性的，不容易有磨玻璃成分，虽然这两种类型也可缺乏收缩力；再有乏收缩力的恶性类型是粘液腺癌，但常见的粘液腺癌，轮廓边界要更清楚，基本上实性，而且实性部分密度较为均匀；浸润性腺癌如果含有高危亚型，一般也是较为致密的实性成分。所以我认为：病灶首先考虑炎性，处于炎症恢复期或仍伴水肿时，即使真恶性，也恶性程度不高，能适当观察随访。所以不急着手术，我仍建议其回当地医院静脉或口服抗炎治疗10-12天，然后过2-3个月回来复查CT以对比。前天（2022年2月）患者回来复查，也做了靶扫描，是下面的样子：病灶已经基本吸收，只有淡淡的一点影子了。如果我们把两次相同层面放一起比较，是下面的对比图：某A在门诊时，告诉他病灶已经基本吸收，不需要手术了。也不会是肺癌，他说话的声音都有激动的有点颤抖！他说当时如果我叫他手术，他就手术了，非常感谢我的仔细阅片，是我的意见让他避免了挨一刀！

自从肺磨玻璃结节大量检出以来，许多病例最后病理确认是早期肺癌，但这种磨玻璃结节为表现的肺癌多非常惰性。可是临床碰到越来越多的年轻肺磨玻璃结节患者，他们许多时候也被确认是早期肺癌！这是怎么了？肺癌难道不是老年病吗？书上不是说40岁以上才需要警惕生癌吗？我自己手术过的磨玻璃结节是早期肺腺癌的年龄最小的20岁，他是18岁征兵体检时时发现的，过了2年复查没有好转下定决心手术的，病理是腺癌。专业群里确诊的年龄低的有低到16岁；没有确诊，但影像已经典型的甚至有低至11岁的！虽然磨玻璃结节为表现的肺癌相对惰性，但我们仍不能对其掉以轻心，即使年轻患者也要考虑到恶性的可能，并检查发现后即使暂不手术，也得持续关注随访，有进展变化时该干预时及时干预。下面分享的这例是网络问诊病友，20岁，发现已经2年余，我们来瞧瞧： 网络问诊病友，今年才20岁，上大二，两年前2019年时就检查发现了肺结节，爷爷和外婆还都患肺癌，有家族史，会也是肺癌吗？要开刀吗？ 病友提供的病史。我们来瞧瞧2019年时的CT截图： 右上肺磨玻璃结节，约5、6毫米，瘤肺边界较清，密度较低。应该考虑不典型增生或原位癌可能性大，因为两者都属腺体前驱病变，其实并不太需要区分哪一种。下面是2020年的CT： 上图见病灶虽然密度低，但周边小血管都向病灶靠拢，所谓血管弯征，更是恶性的征象。继续随访到2021年，有没有什么变化呢？ 其实没有显著变化，上图似乎有血管贴边，但还说不上有多大危险。所以我给的意见是：右上叶这个病灶，对比了3年的CT，我的想法是：1、肯定恶性范畴的结节，因为持续存在，边缘轮廓清楚，有明显血管弯征和微小血管伸向病灶；2、密度低，也几乎没有什么进展，考虑不典型增生可能性大些，目前风险低的；3、年纪轻、位置不好（不是适合局部楔形切除的地方），过早干预不建议。我个人以为，可以每半年到1年之间复查薄层CT（也可低剂量初步看有没有明显进展，有进展再做靶扫描加重建来判断要不要干预）。供参考！ 许多问诊病人总会纠结他的结节到底是什么类型，会不会原位癌、会不会微浸润、会不会浸润性腺癌了？其实我们的科普或者有些医生对肺磨玻璃结节的认知存在误区。或者有意无意中扩大了磨玻璃结节的危害。我们应该换个角度看问题，不要在术前过于纠结病理类型，那是术后化验才能确定的，我们影像的判断最主要是有没有危险，以及危险性大还是小。 如果是纯磨玻璃结节，纠结于不同病理结果又有多少意义呢？病人咨询，我们尽自己所知答疑解惑，这是本分之事，但被结友这样表扬，还是有小开心的。

前言：肺磨玻璃结节患者，如果查出来后专科医生认为风险还不高，千万要沉住气，不要急着手术，适当的随访与等待很可能就免除了一刀之苦！当然真若是有风险的，过度等待显然也不妥。今天分享的这个病例是金华市区某学校的老师，单位体检时在某市级A医院查出肺结节，1周后在某市级B医院复查了靶扫描，又通过熟人找到我（市级C医院：金华市人民医院）阅片，因为有微信沟通记录，我觉得挺有借鉴意义，既能对肺结节患者科普，也能提醒他们不要过于焦虑及过于积极手术，所以与大家分享一下：患者某女，今年44岁，其于今年5月23日单位体检时在A医院检查出肺结节，我们且来看当时的报告以及图像：