骨科

股骨颈骨折的治疗策略随着人类平均寿命增长、活动水平提高以及骨质疏松症发病率增高，股骨颈骨折发病率也在不断攀升。过去，我们选择治疗股骨颈骨折方案标准依据是骨折块是否发生移位。当骨折块相对不移位，则选择内固定治疗；而当骨折块移位明显时，我们倾向于选择半髋关节置换术（HA）。而全髋关节置换术则很少应用，这是由于它术后发生髋脱位几率较高。但是，随着近年来的研究结果显示，全髋关节置换术术后患者髋关节功能恢复更好以及其低翻修率，使得全髋关节置换术越来越受术者和患者亲睐。而且，假体股骨头直径的增大、高交联聚乙烯的应用及双动头的设计都大大增加了全髋置换术后关节的稳定性。手术的目的很简单，就是尽可能使患者的髋关节功能恢复至术前水平，同时还要保证更少的并发症发生率。虽然大部分髋部骨折患者年龄都大于 75 岁，但是他们的病史并不完全一样的，有体质虚弱的、有身体健壮的、也有患者老年痴呆症的。因此，我们需要一个完整的治疗策略来选择最适合的治疗方案。但是，在下决定前，我们应该明确：患者术前功能和活动水平？患者患有哪些疾病？患者是否会遵从医嘱，如术后部分负重活动？内固定常用于青壮年无移位性股骨颈骨折（图 1），可完整保留患者髋关节，创伤更少。但是内固定术后骨折愈合时间较长，而且有可能发生关节炎或者骨质疏松以及内固定物松动（图 2、3）。图 1：股骨颈轻微移位性骨折图 2：（左）股骨颈骨折行内固定治疗后发生骨关节炎，（右）内固定治疗后发生骨质疏松症图 3：空心螺钉固定股骨颈骨折后发生内固定物松动和骨折移位术后可以立即负重和髋关节功能恢复好是全髋置换术的优点，但是术后可发生关节脱位和手术创伤大。作者认为，全髋关节置换术的适应症包括受伤前已有骨关节炎和老年患者移位性骨折。但是发生移位性股骨颈骨折的年轻患者是否也需要全髋置换和老年患者应该行 THR 还是 HA？因此，作者通过回顾既往文献，总结出了以下这个股骨颈骨折的治疗策略（图 4）。图 4：股骨颈骨折的治疗策略当术者考虑行关节置换术治疗股骨颈移位性骨折时，文献提示 THR 术后患者髋关节功能恢复好，而且术后再手术率低。然而，关节脱位发生率要高于 HA。因此，对于认知受损的患者，建议行单极或者双极半髋关节置换术。

婺州名医堂 髋关节疼痛的那些事（上） （嘉宾：曹扬 金华市中心医院骨一科主任 主任医师） 【开场白】诸葛：大家好，欢迎收看《婺州名医堂—金华市中心医院周末特别版》，本节目由金华市中心医院合作支持，我是诸葛中。今天我们栏目邀请了金华市中心医院骨一科主任曹扬，曹主任您好！ 曹扬：诸葛好！观众朋友大家好--- 【嘉宾介绍】曹扬 主任医师 金华市中心医院骨一科主任 金华市运动医学主任委员 中华医学会浙江省分会关节外科学组委员 擅长领域：骨科、关节外科、四肢创伤、小儿骨科相关疾病的诊治。 （金华市中心医院5秒宣传片）“金华市中心医院提醒您关注健康，本栏目由金华市中心医院提供合作支持” 【本期提要】髋关节疼痛困扰着许多中老年人。什么原因会导致髋关节发生病变？哪些人需要做髋关节置换术？髋关节置换术后应注意些什么？本期《婺州名医堂》重点关注髋关节疼痛的那些事。（金华市中心医院提醒您继续关注婺州名医堂，关注生命健康） 【提问要点】 1、 本期关注髋关节健康的话题。曹主任，可能很多观众还不太清楚髋关节是在人体哪一个具体的位置，他有哪些重要的功能？您能跟大家讲解一下吗？（模型或者图片讲解） 2、 有一位王先生发来微信说他62岁，最近走路时髋部区域感到疼痛不方便，走路一瘸一拐，有被卡住的感觉，他想知道是不是自己的髋关节出问题了？（症状） 3、 还有一位家长最近发来微信咨询说，它的孩子今年两周岁，最近出现走路一瘸一拐的，到医院检查发现是髋关节滑膜炎，这个小孩年纪这么小，他的髋关节怎么会出问题了？ 4、 什么原因会导致髋关节出现病变？ 5、 髋关节疾病发展下去会导致什么严重的后果？（对身体有哪些危害？）（举例子） 【结束语】诸葛：针对髋关节的疾病有哪些治疗手段？如何养护我们髋关节？下期节目请曹主任具体讲解，感谢收看《婺州名医堂》，下期再见。 【关键词回顾】 髋关节疼痛的那些事（下） 【采访提纲】 1、 本期继续关注髋关节相关疾病的诊治。曹主任，目前针对骨性关节炎、股骨头坏死等髋关节疾病有哪些治疗手段？（早中晚期） 2、 髋关节置换术听起来有点可怕，要把这么重要的一块骨头换掉，曹主任，请您具体介绍下这是一种什么样的手术？ 3、 哪些人必须要做这个手术了？ 4、 髋关节置换后能用多少年？ 5、 髋关节置换术后要注意些什么？ 【结束语】诸葛：感谢收看《婺州名医堂》，下期节目再见。 【关键词回顾】

摘要 目的：探讨采用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折的适应证、方法和疗效。方法：采用人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折27例。骨折按Evans分型，ⅢA型11例、ⅢB型10例，Ⅳ型6例。结果：本组27例，随访26例。随访时间17个月～3年零3个月，平均23个月。优13例，良9例，可4例。优良率达84.6%。结论：采用人工股骨头置换术治疗老年严重骨质疏松不稳定骨折和内固定失败者，手术操作简单、降低并发症的发生、提高未来的生活质量，是一种可供选择的有效方法。 关键词: 股骨粗隆骨折； 人工股骨头； 关节置换术；老年人股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤之一，我院2000年1月至2003年9月间采用人工股骨头置换治疗老年人股骨粗隆间不稳定骨折27例，获得满意疗效。临床资料1．一般资料本组27例,男10例,女17例。年龄67～88岁，平均74岁。按Evans[1]分型，ⅢA型11例，ⅢB型10例，Ⅳ型6例。既往有内科疾病25例，其中有冠心病9例，高血压7例，糖尿病6例，老年性痴呆1例，胃溃疡 6例，慢性支气管炎5例，肾功能不全1例,褥疮1例。均有骨折疏松，经双能Ｘ线骨密度检查分别下降32%～47%。2．治疗方法入院后常规行患肢皮肤牵引，积极治疗内科合并症及并发症。在伤后5～17天内手术者22例，3周以上手术4例，内固定失败11个月后再手术1例。手术：选用标准双动骨水泥人工股骨头，手术切口均取髋关节后外侧进路，分离臀大肌与臀中肌间隙，切断旋后小肌群在粗隆后止点，显露骨折端及后关节囊，切开关节囊，在股骨颈距小粗隆上1～37.5px处 作标准平面截骨。牵拉开大、小粗隆游离骨碎块、尽可能保留骨折块血运。打通股骨近端骨髓腔，用标准的人工股骨头置换技术扩髓。对股骨距（小粗隆上）环形完 整的应取出另作扩髓，尽量保持较完整的形状。选用适合的假体试模插入股骨髓腔，复位较大的骨块、用细钢丝捆扎或复位钳暂时固定，取出试模，冲洗干净后注入 调制好的骨水泥，在把人工股骨头插入股骨髓腔前，把环型股骨距先套入人工股骨头的柄根部（或将呈碎块的股骨距复原），并用骨水泥定位。把人工股骨头插入骨 髓腔至适当的角度、深度,在骨水泥坚固前补回骨碎片、压紧。部分缺损可用骨水泥充填。检查假体位置满意后，复位关节。术后继续治疗并存疾病及全身支持。24～48小时拔去引流管。术后当天开始指导并帮助进行患肢股四头肌等长收缩，促进血液循环，防止深静脉血栓形成。术后第3天～2周开始下床部分负重活动。3．结 果本组27例，随访26例。随访时间17个月～3年零3个月，平均23个月。术前住院时间3～12天，手术时间65～100min(平均75min)。术中失血280～1100ml _______________________________浙江省金华市中心医院骨科 （金华 321000），平均失血650ml。有9例输血200～800ml。术后3天～2周后下地行走，1例老年痴呆患者于术后35天再次跌倒至对侧股骨粗隆间骨折，其余26例均恢复行走功能。按Harris[2]评分：优13例，良9例，可4例，优良率84.6%。术中及围手术期无严重并发症发生。总住院时间12～35天（平均19天）。本组随访时间较短，尚无骨折及假体松动情况，26例骨折均在术后2.5～3个月内愈合。4．讨 论股骨粗隆间骨折多发生于老年人，在非手术治疗下，死亡率相当高。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%。而内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少而且轻。早期的Jewett钉， Ender钉，Richard 钉，固定角钢板，动力髋螺钉（DHS），Gamma钉，其选择应该视具体情况而定，如DHS对 稳定性粗隆间骨折具有早期活动和负重的优点，其疗效明显优于固定角度的内固定。但随着临床上的广泛使用，其不足也日渐显现，在严重粉碎骨折和骨质疏松患 者，压应力的作用可导致螺钉切割股骨头，钉头穿出股骨头，钉板交界处折断或钢板处螺钉滑出等。造成内固定失败松动、移位、髋内翻及肢体外旋，短缩畸形，而 导致骨不连。Gamma钉有明显的力学优势，手术创伤较轻，又保留了骨折血运，手术成功率可达 98%[3]，适合于Ⅰ型、Ⅱ型骨折。我们采用人工股骨头置换治疗老年伴明显骨质疏松粗隆间不稳定骨折，达到了可早期活动、缩短卧床时间，较早恢复肢体功能，优良率达84.6%。减少了褥疮、肺部感染、心血管疾病等并发症的发生。与其他内固定手术相比，不增加手术创伤及失血量。虽然它不能替代常规的内固定手术，但对于老年人严重骨质疏松的不稳定粗隆间骨折可采用人工股骨头置换手术适应证：(1)老年伴有明显骨质疏松的不稳定型粗隆间骨折。（2）无危及生命的伴随疾病或经调整准备后已具备承受麻醉和手术创伤者。（3）伤前行走功能良好追求生活质量者。（４）内固定失败者。手术优点：（1）不增加手术难度和技术标准，有人工关节操作技术的医生即能完成。（2）即时稳定，能早期负重和关节功能活动，可尽早恢复行走功能。（3）减少因长期卧床引起的诸多并发症及全身性骨质疏松症。（4）避免因内固定失败造成的畸形及骨不连。（5）由于人工关节达到了即时的稳定、保留了术前原有的血供、有利于骨折的愈合。手 术操作要点：应用标准的人工关节操作技术与创伤、复位内固定技术相结合的方法。对粗隆部位的骨折块要视具体情况作相应的处理。对颈基底部较完整的骨折患 者，在颈部作截骨后，尽可能保持完整，并徒手进行扩髓，以便接纳人工股骨头的柄。粗隆间的小骨片可暂且移去。大骨块在不影响复位的前题下尽可能保持其血 供。在股骨扩髓完成注入骨水泥前，先用同型号试模插入，模拟复位过程，明确骨折块的具体位置，假体的深度、角度。在试模的衬托下，把大的骨折块复位，用钢 丝捆扎或用复位钳作临时固定，尽量使骨折片靠拢以减少骨水泥嵌入骨折线间。在骨水泥调制后，股骨距环形或较完整的骨块可预先粘在人工股骨头柄的根部，可作 为假体置入时的深度及角度的参考，在骨水泥未坚固前回复所有骨碎片，适当加压，使之与假体及周边骨质接触，小缺损区可用骨水泥充填。术后处理与人工股骨头 置换术相同。老年人伴严重骨质疏松的不稳定性粗隆间骨折的治疗，至今仍是骨科临床的难题之一。虽然采用骨水泥型人工股骨头置换治疗该类骨折存在争议。有待病例数量的积累和远期随访结果,但只要正确掌握适应症及操作方法，对于治疗老年人不稳定型粗隆间骨折（Ⅲ、Ⅳ型）、严重骨质疏松及粗隆间骨折内固定失败、无疑是最佳选择。参 考 文 献：[1].Evans E M. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg, 1949，31B：190[2].Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg,1969,51A:737[3].Bellaharha C,Herscovici D Jr.Ricci WM. Percutaneous treatmenrt of peritrochanterie fractures using the Gamma nail[J].Clin Orthop,2000,(375):30