骨科

腰椎间盘突出症经保守治疗无效时，许多人不得不选择手术治疗。现简单说明腰椎间盘突出症手术方法。我将腰椎间盘突出症手术方法简单分为4类：一、单纯椎间盘摘除术（小开窗治疗）：在腰椎椎板上做一个小洞约1.0cm直径大小，摘除椎间盘。这一手术创伤小、并发症少、对人体影响小，是腰椎间盘突出症最经典的手术。但由于只是切除了部分椎间盘，因此有复发的可能，但如果掌握好手术适应症，复发率非常低。对于腰椎间盘突出症患者，最好选用这一手术。有时由于是双侧椎间盘突出、或巨大椎间盘突出等问题，在手术时为防止损伤神经，在此基础上又发展了半椎板切除、全椎板切除。（只是骨头上开的窗大了）对于上述手术，如果术中不切除小关节突（相当于自行车链条之间的连接，如果取了，自行车链条就断了），是完全没有必要做钢钉固定和椎间盘融合术（两个椎体间植入骨头，使两个椎体融合），这一手术皮肤切口一般在5-10厘米左右。二、微创治疗：为了使皮肤切口更小，后出现了椎间盘镜（微创手术，在皮肤小切口内放一个直径在2cm的管道，在管道内放入一个镜子，在镜子下从管道内切除椎间盘）。这一手术皮肤切口控制2厘米以内。在此基础上为了在皮肤上不做切口，出现了穿刺治疗技术（椎间盘融解技术）。微创治疗：目前腰椎间盘镜技术相对成熟。椎间盘融解技术早期应用化学药物融解由于并发症多目前已很少应用，目前主要应用射频臭氧消融技术治疗（即将突出椎间盘进行融解，实际上这种融解能到什么程度目前还在研究中）。微创治疗（椎间盘镜或射频臭氧消融技术）手术创伤小、如果操作技术熟练，并发症很少，但由于操作受到限制，相对适应症非常严格。三、椎间盘摘除加椎间盘植骨融合为了彻底防止椎间盘术后复发，有些大夫将突出椎间盘全部切除，椎间盘摘除后在两椎体间植入骨头（一般取于本人的髂骨，异体骨即别人的骨头是比较难愈合的），由于植入骨头愈合需要一定时间，因此早期均是手术后卧床休息3月。目前均是植入骨头后钢钉固定，可早期下床活动，但在后期可能发生相邻椎间盘过度活动引起的相邻椎间盘损伤。腰椎就像一段弹簧，如果其中一部分出了问题，把这段弹簧的中间固定住，那么整段弹簧的活动就会受限。并且靠近固定部位的弹簧因负重过多，容易出现断裂，这一问题目前医学还无好的解决方法。四、椎间盘切除+人工椎间盘植入+钢钉固定植入骨头后这一椎间盘就不能活动了，现科学家发明了人工椎间盘，但非常遗憾，人工椎间盘目前能用过10年的十分罕见，90%以上5年就不能用了，因此植入人工椎间盘就需要钢钉再固定，以减少活动，（实际上是不让活动）这样就可以用终身了，但你的这个椎间盘也就永远不能活动了。椎间盘切除+人工椎间盘植入+钢钉固定的好处是：解决椎间盘突出引起的疼痛及部分椎间盘切除后的复发，同时也不用再开刀从你的身上取骨头，免除了你遭受二次手术的痛苦。但这一手术损伤巨大，相对并发症较多，特别是后期的并发症，目前尚无良好的解决方法。对于上述手术方法，由于医学专业术语你可能不能全部理解，但我们打个比方你理解起来可能就简单了。汽车轮胎轧个洞有三种方法修补：⑴单纯补一下就可以了(相当于单纯椎间盘切除)；⑵在轮胎中打一点液体，暂时不补也可用（相当于微创手术），后期还要补；⑶换一个新的，或同轮毂甚至是汽车轴一起换。（相当于椎间盘切除+人工椎间盘植入+钢钉固定）实际上椎间盘切除+人工椎间盘植入+钢钉固定只适应于椎体有移位（或滑移、椎弓根不连、）或椎间不稳定。对于单纯椎间盘突出无必要进行这样复杂的手术。就像汽车轮胎轧个洞，绝大多数人只需要补一下就可以了，极少数人，换一个新轮胎或换车都是可以的。人体的椎间盘由于不能更换，只能修理后再使用，大部分时间轮胎补一下对轮胎的使用年限不产生重大影响。实际上，椎间盘突出术后再复发是很少的，根本不需要有过多的这方面的担心。一般大部分人只有一个椎间盘突出，但有些人可能有几个椎间盘突出，但手术只要做有症状的椎间盘就可以了（一般专业骨科医生都可查出是哪个椎间盘有症状），不可将邻近的椎间盘也切除，每一个人有20几个椎间盘，如果做磁共振40岁左右的人可能有多个椎间盘突出，但这不是手术的指针，实际上大部分椎间盘突出在一生中是无症状的，根本不需要治疗，即使是突出了也只有不到10%的人最终需要手术治疗。这就像汽车一个轮胎轧个洞，根本没有必要把4个轮胎或车轴都换了，除非……。大部分椎间盘突出仅单纯椎间盘切除手术就可以了，不要想通过一次手术来解决所有问题。这就和补轮胎一样，补好就好了，不要想着在轮胎上放什么东西或用什么方法去防止轮胎再次轧洞，只能小心为妙。椎间盘也一样，只能在以后和生活、工作中注意保护腰部、防止损伤才是正确的方法。请关注下篇：四腰椎间盘突出保守治疗

近年来，由于生活方式的改变，腰椎间盘突出症发病率开始逐渐增高，并且呈现年轻化趋势，许多人在保守治疗无效时选择手术治疗，现谈一谈手术风险。为了能使朋友们（患者）看懂，我尽可能使用通俗易懂的语言说明，不妥之处请你们谅解。任何手术都有风险，这和坐车一样，发生车祸是不可避免的，但碰到的人只是少数。手术风险和中国高铁撞车事故相比要低的多，高铁可以换新的，人不能换，这就是手术风险和车祸的不同之处，腰椎间盘突出症手术治疗和其它手术一样同样存在风险。一、 麻醉意外所有手术必须麻醉，麻醉意外说白了就是麻醉时突然发生心跳、呼吸停止而死亡。麻醉意外的发生机理目前不是十分清楚，发生率极低，约为千分之一以下，一般医院几年或几十年发生一例，一但发生，抢救成功的可能性不大，为了这千分之一的抢救成功，公立大医院的每一个手术室都配备了各种先进设备，以便发生意外时应用，可能有些设备从买来到最后报废一次都没有使用，但必须配备，因为人不是机器，坏了不能换。为什么公立医院投资巨大，这是原因之一，一个手术间设备投入百万、千万很常见。如果你不幸有认识的人遇到了这万分之一也希望能给予理解。不要认为千分之一或万分之一你不会碰上，但如果发生在你身上就是100%。二、 伤口感染任何手术都有感染的可能，医学上的无菌手术（不可能有细菌的手术，如甲状腺手术，椎间盘手术）的感染率在百分之一以下，腰椎间盘突出症手术感染主要造成椎间隙感染（即进行手术的椎间盘感染），其结果非常严重，1、由于椎间盘血液供应非常少，治疗较困难，2、患者疼痛剧烈，是一种难以忍受的疼痛，因此非常痛苦。三、 出血腰椎间盘突出症手术出血发生休克、死亡十分罕见，原因一是患者有出血倾向，如有血小板减少和其它血液系统疾病；二是术者操作不当损伤大血管，后者主要是对椎间盘手术操作不熟练有关。四、 神经损伤腰椎间盘突出症神经损伤最常见原因是患者解剖变异、或由于病史较长，粘连严重、大夫在手术分离过程中损伤神经，现在由于CT、磁共振的临床应用，神经损伤已十分少见。五、 复发腰椎间盘突出症术后复发是腰椎间盘突出症最常见并发症，有人常问，椎间盘切除怎么还复发，这就是我前面一篇文章讲到的，腰椎间盘突出症最好的手术办法是换新的，目前科技虽然能够制造飞机，但却不能制造这小小的椎间盘，这也是科技的一大遗憾。因此椎间盘坏了（即突出）只能修理，不能完全切除，一般手术是哪坏切哪，这样另外的地方有可能再坏、再突出。复发一种是原部位复发，另一种是以前没有突出的地方突出，后一种突出并非真正意义上的复发，但对患者来讲，就是手术后又突出了（复发了）。为了防止复发，将椎间盘全部切除，植入人工椎间盘。但是为防止人工椎间盘（一般也能用3-5年）出现问题，再用钢钉固定，这样就彻底防止了复发吗，答案是否定的。腰椎间盘以腰45（腰4椎体和腰5椎体之间的间盘，以下同样）最易突出，腰5骶1、腰34次之，切除了腰45，腰5骶1、腰34还有可能突出，有人将3个椎间盘全部切除，这样就永远不会再突出。但你的腰也从此成了一块钢板，想一想你以后还能干什么。同时固定的钢钉由于金属疲劳能用多少年也是个问题。腰椎间盘突出症术后复发对你来说是非常不幸的，再次手术效果极差，风险明显高于初次手术。六、 症状加重或不减轻一部分腰椎间盘突出症手术后症状不仅没有减轻反较术前加重，原因非常复杂，出现这一情况，不要说你本人，大夫本人有时也束手无策，在目前这样的医患关系下，任何解释你都不会满意。七、 手术远期腰椎的退行性病变腰椎间盘突出症由于目前无可替代的人工椎间盘，一般情况下手术只切除突出部分的椎间盘，这样对腰椎后期的影响是最小的。然而全部切除椎间盘后植入人工椎间盘，再用钢钉固定，这样做对腰椎远期的影响可能较大，这就和一部车一样，少一个小零件或一个小毛病不修，车一样能跑，但可能跑不了多长，最后可能导致十分严重的问题，甚至可能要换新车，人也一样腰椎少一个间盘、上几个螺钉暂时不会影响你腰椎的功能，可能在近期对你是十分有用的，但10年、20年甚至更长的时间就不好说了。八、 脑血管意外可能有人会说脑血管意外和腰椎间盘突出症有什么关系，可以说没有关系，但有时关系密切，特别是年龄较大的患者（65岁以上）不仅在腰椎间盘突出症手术时，有时一个小手术也会发生脑血管意外。实际上脑血管意外可以发生在任何时间，有些人在家休息时也发生脑血管意外，这时他只能自认倒霉。一个小小的手术刺激可能就发生了脑血管意外，这不是手术造成在，是患者本身已经有脑血管意外发生基础，有些人可能已经在大脑中存在着小的腔隙性梗塞或出血（也是脑血管意外）但由于非常小，术前没有发现，术后发生了只能是医院的问题。如果发生在术中，严重的导致死亡，在目前这种医患关系的情况下，这家医院、这个大夫就要倒大霉了。九、……十、……许多的风险我就不一一说了，只有希望大家对手术的风险有充分的了解。可能有人讲，许多风险是大夫造成的，这一点我不去评论。但我可以告诉你，一个骨科大夫能单独进行腰椎间盘突出症手术治疗，最少需要大学毕业后5-10年，此时这位大夫已经是一位合格的骨科大夫，每一个大夫都想治好他的每一个患者，做好每一台手术，特别是手术大夫，一个手术因为种种原因不要说开坏，就是手术效果不好，这个大夫在很长一段时间内都有很大的思想压力。由于我们现在的医学生没有选拨，谁都可以学医（不能像国外一样从优秀的大学毕业生中选择），因此我不能保证现有的大夫中可能有一些不称职的大夫，但既然你选择了你的手术大夫就一定要相信，否则就不要选择手术治疗。现举例说明手术的风险。病例一，男42岁，外科医生，因腰腿疼痛5月，诊断腰椎间盘突出症。经保守治疗无效，在本人所在医院骨科手术治疗（是国内有名的骨科）。术后疼痛无减轻，医院紧急联系北京，术后三天送北京做磁共振，诊断腰椎间盘突出症，椎管内少量出血。考虑可能出血或椎间盘切除有残留，第4天二次手术，术中未见明显出血及椎间盘残留，术后仍腰腿痛。由于患者疼痛明显一直住院治疗，当时文革刚结束，人们开始怀疑此患者可能是不想上班在装病，但患者因为腰腿疼严重，后经多次会诊，向家属建议第三次手术，患者因疼痛无法缓解，同意第三次手术，术中将受压神经根扩大暴露（一般不会这样做，因破坏大），也未见异常，但一位专家发现患者神经根似乎较正常人粗大，因此将患者对侧神经根也暴露做比较（一般不会暴露对侧），发现确实是神经根增粗，故切开神经根管外膜，发现神经在神经管中呈螺旋状（正常神经和电线一样呈直线），专家建议切断神经根，否则第三次手术后再疼痛医生也束手无策，（在正常情况下不能切断，但无办法时也可切断神经根，一般切断一个神经根不会产生严重后果），但家属商量后不同意切断神经根，术后患者奇迹般的痊愈，术后诊断神经根畸形。（风险中六、症状加重或不减轻）病例二女，53岁，典型腰椎间盘突出症，CT诊断明确，但未作磁共振，手术后患者症状完全消失，6月后症状复发，经磁共振检查诊断腰椎管内良性肿瘤，二次手术肿瘤切除痊愈，诊断椎管内鞘膜瘤（良性）。 （风险中五、复发）病例三男，45岁，某国企老总，诊断腰椎间盘突出症，因症状典型，CT诊断明确，在一企业职工医院手术治疗，手术后麻醉清醒，患者双下肢瘫痪，大小便失禁，考虑血肿压迫急诊再次手术治疗，术中未见明显出血和血肿，后经磁共振诊断脊髓栓系综合征(低位脊髓)。二年后能扶捌行走，大小便仍不能完全控制。（风险中四、神经损伤）经验：1、三例患者诊断不同，表现完全一样，在当时的医疗条件下，诊断腰椎间盘突出症没有问题，因为当时CT、磁共振刚出现，不可能每一个人都去做，对于第一个患者在今天的医疗条件下也很难诊断，不要说30年前。2、第二个患者，因当时磁共振价格较贵（1000元左右，腰椎间盘突出手术费用当时约3000，加之患者家庭经济条件限制，未做磁共振，）也是正常现象，同时在CT、磁共振未出现时，所有腰椎间盘突出症的诊断只靠临床检查和医生经验。3、第三个患者，是少见病，也属神经畸形的一种，非常复杂，我就不细详解释了。我举例的目的是告诉大家，有时病情非常复杂，有些手术风险，并非人为造成，可能还有许多我们今天医学不能认识的疾病。上帝造人，99%都是相同的，不同的仅1%，正是这1%才产生了丰富多彩的人类社会，也正是这1%的不同，给我们人类疾病的诊断造成了想不到的复杂。我相信，什么时间上帝造人和生产波音747飞机一样标准，疾病的诊断就非常简单了，到那时只需要一台电脑就可以了，可能大夫这一职业也就不存在了。当然说了这么多手术风险你也不要因此对手术产生恐惧，本文的目的是希望你们能认真、谨慎的选择手术治疗，以免你手术后有问题而后悔。如果你经过正规保守治疗无效，疾病已使你不能正常工作、生活或因疾病危及你的生命时，这时你应该勇敢地面对疾病，选择手术治疗，相信绝大多数大夫是称职的。谢谢你能耐心读完我的拙笔，有兴趣的请关注下篇“3浅谈腰椎间盘突出症保守治疗”

腰椎间盘突出症患者请读完此文可能对你有所帮助一、病因腰椎间盘突出症是腰痛的常见病因，单纯椎间盘突出无症状时，不需要治疗，只有产生症状时才到医院治疗。椎间盘突出主要原因是因椎间盘的退行性改变，简称退变（即老化），人在30岁左右开始老化，只是老化较小，60岁后加速老化。最常见表现是骨质增生，不要以为这是老年病，实际上从30岁开始就有了，只是不明显，同样单纯的骨质增生也不是病，无需治疗。只有这一增生压迫神经产生症状时才需要治疗，实际上这种情况非常少。对于腰椎间盘突出症的各种原因通过网络可以进行详细了解在这就不详细说了。腰椎间盘突出产生症状时医学叫腰椎间盘突出症，主要表现为腰疼及下肢疼，但由于表现形式非常多因此有时诊断起来较困难，如可以是单纯腰疼、单纯腿疼；可以是腰腿同时疼；这种疼可以是酸痛、刺痛、烧灼痛；有时表现为下肢发冷、发热等。这就是为什么有时门诊要拍片、做CT、做磁共振。门诊常有患者就诊时说“大夫做个什么检查马上确诊”， 我的回答说：“不可能，如果是这样，根本不需要这么大医院，只要有一台机器放在门口就可以了”，这实际上是不可能的。有时患者说“做了这么多检查还不能确诊，大夫就知道多检查”，这确实有点冤枉大夫。腰椎间盘突出症，通过上述检查也不能做到100%的诊断，因为有时其它一些疾病也可以表现和腰椎间盘突出症一样的症状，如果不仔细就会产生误认，如椎管狭窄、腰椎管内肿瘤、神经根本身疾病等等。这就是有时开始诊断腰椎间盘突出症，过了几天或一段时间变成了其它疾病，患者常常认为是误诊，而产生了医疗纠纷的原因所在。目前我国的医院门诊不是完全预约制的，由于时常病人太多，加之大夫也没有形成详细解释的习惯，因此产生了许许多多的误解和纠纷，对于这一点希望患者在就诊时能理解，也希望我们做大夫能对患者进行详细的解释，以便能改善目前的这种不正常的医患关系。二、治疗的选择腰椎间盘突出症的治疗方法非常多，我在这只讲几点：（一）腰椎间盘突出症大部分都可以通过非手术治疗痊愈，只有极少数人最后需要手术治疗，对于这一点希望大家要有信心。（二）腰椎间盘突出症是常见病、多发病，通过日常的锻炼完全可以预防和恢复。（三）腰椎间盘突出症尽可能不要手术治疗，因为椎间盘是正常组织，手术只能切除突出的一部分，这就存在一个复发的问题，最好的手术是全切除，这和修自行车一样，自行车中轴的零件坏了，如果去修，修车人会告诉你换一个新的，你毫不犹豫会换一个新的，椎间盘一样，最好的办法是换一个新的，可是目前科学虽然很发达，但还造不出和人体一样的人工椎间盘，最好的人工椎间盘只能用10年，已是极品了，你很难碰到。因此当大夫全部切除你的椎间盘后再植入人工椎间盘时，他只能再通过钢钉固定来弥补这一不足，否则一般人工间盘也就3-5年。椎间盘如果全部切除后不植入人工椎间盘和进行钢钉固定，就像自行车一样，零件坏了不换，很快就会磨损中轴，最后只能换新车。人不是车不能换，只能修，修时只能少修、小修、且不可大修。这就是我在《如何选择手术》一文中讲到的“手术尽可能小”的原因。（四）腰椎间盘突出症在大夫严格掌握手术指针的条件下，优良率为80%，作为大夫，我们希望是100%（但这不可能，也永远达不到），如果你了解了腰椎间盘突出症的手术并发症，你可能对手术治疗就有了一个新的认识，时刻想到另20%可能会发生在你自己身上。记住手术有风险。（五）手术体适应症1、正规保守治疗无效2、疼痛使你不能正常工作、生活3、出现肢体瘫痪、大小便失禁（非常少见）4、不管CT、磁共振显示多大、多严重，只要症状不明显就不是手术适应症。20%效果不理想的原因和具体保守治疗请看下一篇文章。