心胸外科

对于早中期NSCLC患者，外科手术切除是其首选和最主要的治疗方法，也是目前临床治愈肺癌的主要方法。辅助EGFR-TKI治疗经历了近20年的探索，结果证实在EGFR突变人群中，辅助靶向治疗的DFS结果优于辅助化疗。对于EGFR阳性NSCLC患者辅助靶向治疗如何做出最优选择，选择一代还是三代TKI药物成为了临床医生比较关心的问题一代TKI一代TKI辅助靶向治疗研究，如EVAN研究3与EVIDENCE研究，这些研究多是探索Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，研究方案均为头对头对比化疗,用药治疗时间为2年。三代TKI三代TKI奥希替尼的ADAURA研究5首先是研究设计的不同，纳入了IB期患者，加或不加辅助化疗，用药治疗时间为3年。ADAURA研究入组人群纳入了IB期-Ⅲ期患者；辅助治疗模式的不同，加或不加辅助化疗，符合临床真实世界，不强行去化疗；辅助治疗时长不同，ADAURA辅助治疗3年，覆盖了既往提示的化疗及一代TKI的复发高峰。同样是三代TKI阿美替尼的辅助治疗研究与ADAURA研究略有不同，纳入人群不包括IB期，样本量较ADAURA略小，这个研究也是正在进行中。无论是DFS还是OS，ADAURA研究的主要研究终点DFS的HR达到0.17，大幅度降低了疾病复发和死亡风险。一代TKI从DFS上看研究达到统计学获益，从OS上看，只有EVAN研究是获益的，这考虑与入组人群及研究设计，手术等相关。纵观一代EGFR-TKI辅助治疗的探索，主要延长的是DFS，而三代TKI的ADAURA研究DFS的HR值达到0.17，降低了83%的疾病复发风险，并且OS的HR预测值也达到0.46，降低了60%的疾病死亡风险。2021年ESMO公布了ADAURA研究的马尔可夫预测模型，用来预测ADAURA研究的OS，尽管只是作为预测，证据强度有限，但仍可视为对最终获益的一种预示。马尔可夫预测模型7在5年，10年，20年时间点上对OS进行了预测分析，三代TKI均显著高于对照组，对于中位OS生存年，三代TKI组达到11.42年，较对照组增加了4.08年的生存获益。所以，我们对三代TKI的OS获益是非常值得期待的。一代TKI通过既往的一代TKI研究，我们发现一代TKI的复发是以CNS转移为主，通过2021年ELCC中的真实世界研究我们发现，一代TKI之间治疗失败原因无差异，复发模式主要以远处复发和CNS复发为主。三代TKIADAURA研究5复发模式分析显示：接受三代EGFR-TKI辅助治疗的患者局部和远处复发均减少；复发患者中远处转移发生率更低（CNS复发率更低），三代EGFR-TKI对于远处复发，尤其是CNS复发有更好的控制效果。辅助EGFR-TKI组较安慰剂组显著改善患者的CNSDFS，HR0.18，降低CNS疾病复发或死亡风险82%。基于以上介绍的内容，FDA将奥希替尼批准用于辅助靶向治疗，NCCN也推荐奥希替尼用于辅助靶向治疗。ADAURA研究解决了既往一代TKI辅助治疗研究无法解决的问题，三代EGFR-TKI从疗效，CNS控制，治疗模式，治疗人群分期，OS预测都进行了探索给出了自己的答案，在临床上，医生可以根据患者个体情况和特点选择最合适的治疗。

    肺部的小结节是肺脏的常见疾病，也是很让人感到疑惑的一种疾病。因为对于小结节良恶性的判断，很多情况下并不能确定，在随访观察的日子里，会让病人背负沉重的精神压力。肺部的孤立结节一般是指直径不超过3厘米的圆形或椭圆形阴影，而直径在1厘米以下的则为小结节。肺部的小结节让人最先想到的是支气管肺癌，但是除此之外还包括一些良性的疾病，比如血管瘤、结核灶、炎性假瘤以及肉芽肿等。所以对肺结节并不能一切了之，首先要做的就是确定结节的性质。肺结节的大小，可粗略估计其良恶性。根据近期的国内外研究数据显示，直径小于5毫米的肺小结节其恶性的可能性不到1%，直径在11~20毫米的小结节其恶性的可能性则上升到50%，而直径大于20毫米的肺结节，其恶性的可能性高达80%左右。肺不好的人，出现以下三种情况，占一个也属于高度危险。第一种情况：吸烟。我国是世界第一的烟草大国，吸烟人口超过3亿人。对于每日吸烟超过20支的烟民而言，其患肺癌的概率较普通人群高数倍。众所周知，烟草不完全燃烧产生的一氧化碳、焦油、苯丙芘a、砷等有毒物质，吸入人体后，会诱导包括肺癌在内的多种肿瘤的发生，而且在戒烟后，其肺癌的发病概率也比不吸烟者要高。所以，笔者在此劝你少吸烟或者不吸烟。第二种情况：高龄。年龄是谁也无法改变和逃避的现实，随着年龄的增长，疾病发生的概率也会增加，对于肿瘤同样如此。对于超过60岁的人群来说，如果肺部出现了小结节，要高度重视，尽早检查以排除肺癌的可能。人体的免疫系统，相当于我们社会中的公检法，会随时发现并消灭影响身体健康的“坏”细胞。当人体衰老后，免疫系统功能减退，反应迟钝，会使个别的“坏”细胞成为漏网之鱼。而这些“坏”细胞，则可能在某些诱因的作用下，逐渐发展为肿瘤，而年龄越大，这种危险性也就越高。第三种情况：家族史。现代的临床研究已经证实，癌症具有一定的遗传因素，特别是对直系亲属而言。而且随着人类基因组测序的发展，已经证实肠癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、甲状腺癌、肝癌等6种常见的恶性肿瘤，具有家族遗传性。所以，对于直系亲属中有确诊肺癌的病人，出现肺小结节后，其恶性的概率也大大增加。对于肺结节的治疗，以对病人的综合评估来确定。对于低风险的人群，主要包括年龄小于45岁、无肿瘤的家族史、不吸烟以及没有肺部疾病的病人，可以采用每年低剂量CT检查随访观察的方法。如果连续两年肺结节无变化，可基本确定为良性，以后可延长至两年甚至更长时间观察一次。对于高风险人群则需要每季度进行随访观察，如果发现肺结节有连续性增长，而且不能确定其为良性者，则需要尽早手术切除。因为长期的随访观察，容易导致恶性病变的转移而丧失最佳的治疗时机。在肺结节阶段，将其切除，可显著提高肺癌的治愈率和生存率。于肺结节，您有何切身经历，欢迎讨论、分享。以上部分观点来自《肺部小结节的国内诊疗策略》

EGFR突变肺腺癌术后辅助治疗： 靶向或化疗？ 一项大型III期临床研究，首次强而有力证实靶向治疗可从肺癌晚期提前至中早期，手术切除肿瘤后马上EGFR-TKI辅助治疗2年，比术后化疗显著延长患者无瘤生存期10.7个月，复发、死亡风险降低40%！该成果发表在顶级肿瘤学杂志The LANCET Oncology上。让肺癌成为可用药物控制的慢性病！肺癌精准治疗的引领者们，随着他们的成果不断在临床应用，非小细胞肺癌患者从最初平均9个月生存期，提升至今中位生存期40多个月，越来越多人相信，肺癌真的可能成为“用药控制的慢性病”。具体来说，就是术后2年内，用吉非替尼治疗，与辅助化疗相比，足足增加了10.7月“无瘤生存”，靶向用药中位数为28.7个月，辅助化疗为18个月。而且吉非替尼组不良事件发生率与既往报道一致，未出现间质性肺病。这是全球范围内第一次强而有力地证明术后靶向药辅助治疗是可取、可行的，为患者提供化疗、放疗外的第三条路，也是首次成功将靶向治疗从肺癌晚期推前至早期。 几乎有点医学常识的人都知道，化疗／放疗是典型的“杀敌一千，自损八百”。成功！中国研究跳出了精准辅助治疗获益人群！我们肺外科医生，执着探索术后靶向辅助治疗，不能所有患者一样治，关键在于找到精准的获益人群。该如何挑？专家介绍，一是注意近年九项相关研究证明，针对EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，EGFR-TKI治疗能带来显著生存获益；二是针对复发风险高的，比如有淋巴转移的。此外，还要考虑上述ⅠB期肺癌患者化疗效果不好或是无法耐受化疗者。