感染科

世界卫生组织（WHO，World health organization）提出到2030消除慢性乙型肝炎的目标，由此带来的科研及临床方面的进展显而易见。针对cccDNA分子机制及靶向降解方面研究成为科研热点。新药研发方面，像NTCP抑制剂、核衣壳变构抑制剂、Toll样受体激动剂、小干扰RNA、寡核苷酸聚合物、免疫治疗等等将为临床治疗提供更多选择及组合。而临床研究方面，越来越多的临床研究表明，治愈乙肝效果显著。像早期的OSST研究、NEW Switch研究、序贯联合方案、Anchor A研究、Pyramid研究，到近期的“珠峰计划”、“绿洲计划”等等，为许多受慢性乙型肝炎困扰的患者找到“幸运密码”，成功实现慢性乙型肝炎的临床治愈。 而这个“幸运密码”，就是乙肝三系中的“表面抗原（S抗原）的数值”，符合条件的患者，治愈成功机率在30%以上，优势人群更可高达50-80%，而自然阴转及服药治疗患者阴转率仅在2%左右，这当中的巨大跨越给了临床医生及患者更大的信心迎接“治愈”乙肝的挑战，为实现消除慢性乙型肝炎的目标贡献力量。 慢性乙型肝炎临床治愈相关研究及结果汇总 以下是我们中心近期的一些实战案例： 一、患者WMM，男性41岁，乙肝大三阳（S抗原20038IU/ml，E抗原1500.6S/CO）病史10余年，否认乙肝家族史，曾使用替比夫定、阿德福韦联合聚乙二醇干扰素、替诺福韦联合聚乙二醇干扰素等抗病毒，经过三阶段治疗（聚乙二醇干扰素中间停药3年），成功实现S抗原阴转。该患者病毒抗原负荷重，按以往的经验谈治愈，几乎是“不可能完成的任务”！但在治疗过程中的方案调整，尤其是S抗原的显著下降，为进一步治疗带来巨大信心，最终实现临床治愈。 1、替比夫定治疗阶段 2、阿德福韦/替诺福韦联合聚乙二醇干扰素（72周）阶段 3、替诺福韦联合聚乙二醇干扰素（52周）阶段 二、患者ZMM，男性，46岁，乙肝小三阳10余年，否认乙肝家族史，曾使用恩替卡韦、丙酚替诺福韦、丙酚替诺福韦联合聚乙二醇干扰素抗病毒。该患者口服抗病毒治疗期间S抗原处于低水平，但乙肝治愈遥遥无期，联合使用聚乙二醇干扰素24周，2020.10.25日S抗原转阴。 三、患者KMM，女性，43岁，乙肝大三阳病史20余年，否认乙肝家族史。10余年前开始恩替卡韦分散片抗病毒治疗，4-5年前换用替诺福韦抗病毒治疗。2021.6.11日S抗原：83.59IU/ml，开始替诺福韦联合聚乙二醇干扰素治疗，2021.12.31日复查S抗原为0，实现乙肝临床治愈，目前仍在巩固治疗中。 乙肝临床治愈前路漫漫，唯有坚持不懈，应用最新研究成果，找到“幸运密码”，最终实现治愈“慢性乙肝”，摘除慢病帽子，恢复活力及健康生活。祝福广大乙肝患者“好运”，“梦”想成真！ 参考文献： 1.Kim G-A, Lim Y-S, An J, Lee D, Shim JH, Kim KM, et al. HBsAg seroclearance after nucleoside analogue therapy in patients with chronic hepatitis B: clinical outcomes and durability. Gut 2014;63:1325–32. 2.Liu J, Yang H-I, Lee M-H, Lu S-N, Jen C-L, Wang L-Y, et al. Incidence and determinants of spontaneous hepatitis B surface antigen seroclearance: a community-based follow-up study. Gastroenterology 2010;139:474-82. 3.Cao Z, Liu Y, Ma L, Lu J, Jin Y, Ren S, He Z, Shen C, Chen X. A potent hepatitis B surface antigen response in subjects with inactive hepatitis B surface antigen carrier treated with pegylated-interferon alpha. Hepatology. 2017 Oct;66(4):1058-1066. 4.Hu P, Shang J, Zhang W, Gong G, Li Y, Chen X, Jiang J, Xie Q, Dou X, Sun Y, Li Y, Liu Y, Liu G, Mao D, Chi X, Tang H, Li X, Xie Y, Chen X, Jiang J, Zhao P, Hou J, Gao Z, Fan H, Ding J, Zhang D, Ren H. HBsAg Loss with Peg-interferon Alfa-2a in Hepatitis B Patients with Partial Response to Nucleos(t)ide Analog: New Switch Study. J Clin Transl Hepatol. 2018 Mar 28;6(1):25-34. 5.Ning Q, Han M, Sun Y, Jiang J, Tan D, Hou J, Tang H, Sheng J, Zhao M. Switching from entecavir to PegIFN alfa-2a in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised open-label trial (OSST trial). J Hepatol. 2014 Oct;61(4):777-84. 6.Chan HLY, Chan FWS, Hui AJ, Li MKK, Chan KH, Wong GLH, Loo CK, Chim AML, Tse CH, Wong VWS. Switching to peginterferon for chronic hepatitis B patients with hepatitis B e antigen seroconversion on entecavir - A prospective study. J Viral Hepat. 2019 Jan;26(1):126-135.

原发性肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是全世界常见的恶性肿瘤之一，也是慢性肝病患者最常见的死亡原因，是我国癌症死因的第二位。我国是肝癌大国，全世界一半左右的肝癌发生在中国，据Globocan2020数据统计，近5年全球肝癌平均年发病例数为99.5万例，其中中国42.3万例，占全球42.5%。而肝癌的五年总生存率目前仅为14.1%！中晚期肝癌五年生存率无疑更低。肝癌是起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤，90%以上的血供来自肝动脉。经肝动脉化疗栓塞术（Transarterialchemoembolization，TACE）被公认为是最常用的肝癌局部治疗方法之一，是中晚期肝癌的标准治疗方式。精细化肝癌介入治疗可以明显改善患者生存和预后。肝癌介入治疗模式图以下是在我们中心经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗的部分中晚期肝癌病例，存活均超5年以上：案例1、患者HDX，女性，65岁，椒江人，肝恶性肿瘤，乙型肝炎肝硬化、腹水，黄疸，血小板低下，发病时难以耐受外科手术，经过精细介入治疗，肿瘤明显缩小（白色结节为肿瘤），随访5年时肿瘤仅为一小点。总存活时间8年。案例2、患者HMM，男性，52岁，椒江人，肝恶性肿瘤伴门静脉癌栓，乙肝肝硬化。经介入化疗栓塞术联合门静脉支架植入治疗，病情得以很好控制，存活时间7年。案例3、患者WXZ，男性60岁，黄岩人，肝恶性肿瘤（6.8cm），肿瘤包绕血管，失去外科手术机会，在我中心经肝动脉化疗栓塞术，术后肿瘤退缩，病情长期稳定，至今7年，仍在随访中，生活工作和健康人无异。案例4、患者GMM，男性，75岁，多发性肝癌，选择介入栓塞治疗，部分血供不佳病灶联合射频消融治疗，多发病灶均控制良好，至今存活8年，生活不受影响，仍在随访中。案例5、患者ZSJ，男性，49岁，黄岩人，肝恶性肿瘤伴腔静脉癌栓，上腹部增强CT提示：肝内多发占位，肝硬化，少量腹腔积液，肝内多发团块状、结节状低密度影，最大者约8.67.6cm，肿瘤栓子突入右心房入口。2015.11首次介入治疗，至今存活7年，仍在随访中，实属难能可贵！肝癌治疗是一个系统工程，选择恰当的治疗方法，树立战胜疾病的信心，相信抗癌之路终会获得成功。加上目前系统治疗方法的进步（靶向联合免疫），将使得中晚期肝癌患者进一步获益。带瘤生存，不抛弃、不放弃，医患携手，实现疗效最大化！（作者信息：涂文辉，台州市立医院感染科主任医师）参考文献1.GlobalBurdenofDiseaseLiverCancerCollaboration.Theburdenofprimarylivercancerandunderlyingetiologiesfrom1990to2015attheglobal,regional,andnationallevel:resultsfromtheglobalburdenofdiseasestudy2015[J].JAMAOncol,2017,3(12):1683-1691.2.BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,etal.Globalcancerstatistics2018:Globocanestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2018,68(6):394-424.3.安澜,曾红梅,郑荣寿,等.2015年中国肝癌流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(10):721-727.4.AllemaniC,MatsudaT,DiCarloV,etal.Globalsurveillanceoftrendsincancersurvival2000-14(CONCORD-3):analysisofindividualrecordsfor37513025patientsdiagnosedwithoneof18cancersfrom322population-basedregistriesin71countries[J].Lancet,2018,391(10125):1023-1075.5.SungH,FerlayJ,SiegelR,etal.Globalcancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.6.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）[J].中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.

前言：今年9.18日，在浙江省卫生与计划生育委员会国际合作处安排下，经由英国SINOLINK公司，我们一行28人去到英国进修学习。其中17人在伦敦西南地区，9人在英国伦敦皇家自由医院（Royal Free Hospital, RFH），1人在CNWL医院，1人在Guy’s hospital。我有幸被分配到英国皇家自由医院，一家有着180余年悠久历史的大学附属医院。该院以感染性疾病科、肝病科、医院感染控制、肝肾移植、淀粉样变性、硬皮病、整形外科以及血管外科等专科著称于世。是英国世界级医疗服务的一个缩影。也是我们全方位了解英国医疗的一个好平台。一、英国国民保健服务体系（National Health Service，NHS）在介绍RFH之前，我们有必要了解一下闻名于世的英国国民保健服务体系（NHS）。2012伦敦奥运开幕式向世人展示了最能代表英国的两项内容：一是世界儿童文学中的佼佼者J·K·罗琳与她的哈利·波特；二是为全体英国人提供免费医疗的国民保健服务体系(NHS)做过贡献的护士。NHS于1948年7月5日建立，其理念源于二战后流行于欧洲的凯恩斯主义，是“从摇篮到坟墓”的社会福利系统的重要组成部分。当时的英国经济学家威廉·贝弗里奇在对德国的社会福利进行了专门的考察与研究后，提交了建构英国社会福利政策的 《贝弗里奇报告》 ，其中的核心原则就是把社会福利作为一项社会责任确定下来，通过建立一套以国民保险制为核心的社会保障制度，使所有公民都能平等地获得包括医疗在内的社会保障。英国工党政府上台后正式通过立法确立了这一全民免费医疗体系。NHS在20世纪60年代和70年代进人迅猛发展阶段，科学的医疗服务框架也逐渐形成，现代国民保健服务格局基本形成。在这一体制下，人民的健康水平得到了较大提高。NHS遵行救济贫民的选择性原则，并提倡了普遍性原则，一直承担着保障英国全民公费医疗保健的重任。凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，而不问收入多少，福利系统由政府统一管理实行。NHS核心的三个原则是：符合每一个国民的需求，医疗服务机构全部免费，医疗服务不是依据患者支付能力，而是基于临床需要。NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的初级卫生保健系统，例如家庭医生（General Practitioner, GP）、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转诊。第二层次医疗是以医院为主的次级卫生保健体系，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。另外NHS实行预约制（appointment），没有预约不得到医院就诊，当然急诊除外。分级诊疗及预约制是目前国内学习英国医疗体系的重要内容。初级卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转到医院服务系统。英国卫生部门虽然采取措施限制病人使用医院服务，但医院仍然是NHS经费的最大消费机构，每年70%的NHS经费用于医院服务。由于英国的看诊方式通常以预约方式进行，患者可能被排在NHS医院的冗长的等待就诊名单内，因此为获得较快、较佳的医疗服务，有人会考虑自费接受私人提供的医疗，有些民众也以购买私人的医疗保险来负担此部份的开支。NHS的结构组成包括：1、英国卫生国务大臣总体负责卫生部的运行。2、卫生部则负责公共健康、NHS及社会保健的战略方针的制定。卫生部是内阁部门，拥有23个机构和公共团体。NHS是一个政府之外独立运行的实体。它的主要的角色是设置优先权，并指导NHS提高社会公众健康及保健水平。NHS还包括初级卫生保健，如GP、药师、牙医，包括军队健康服务及一些其他的专科医疗服务。NHS管理着约1000亿英镑总预算，并确保各个组织有效地分配及支配这些预算。3、临床运行工作组（CCGs）在2013年4月1日取代初级保健信托（PCTs），CCGs是NHS实体的法定临床指导者，并负责本地区的健康保健相关服务的制定及运行。CCGs成员包括GP和其他的临床医务人员，包括护士和顾问医生。他们负责60%的NHS的经费预算。运行大多数的次级医疗保健服务，在GP服务（初级医疗保健）中扮演部分角色。CCGs次级医疗保健服务包括：计划医院保健、康复医疗、紧急和急救医疗、大多数社区保健服务，精神健康服务及残疾人功能重建服务等。CCGs能够运行符合NHS标准及价值的任何医疗服务提供者。他们可以是NHS大型医院，社会企业，慈善团体或者是私人医疗提供者。然而，他们必须保证提供服务的质量。4、健康和福利董事会由当地权威部门建立，一个包括本地NHS的全部运行者的论坛平台，包括社会保健、公共卫生及其他服务等。董事会设立是想要：在健康和福利服务策略制定时更加民主；加强健康和社会服务的工作联系；鼓励健康和社会保健服务的整合。5、公众健康英格兰（PHE）提供全国的指导及专家服务来保持公众健康，也和当地政府及NHS一起负责急诊医疗。PHE还负责协调全国的公众健康，建立证据基础以支持本地公众健康服务，支持公众选择更好的健康方式，为公众健康服务输送系统提供指导，为建立公众健康服务人力资源提供支持。6、先锋（Vanguards）在2015年NHS 5年规划中首次引入。50家先锋被要求发展新型保健模式和重新设计健康保健服务体系。希望能够产生更好的病人保健、服务获取以及更加简化的服务系统。目前由NHS负担的费用大约包括：家庭医生的诊疗费、住院医疗费（但部分住院费用与项目仍需自费）、产前检查与生产医护费用等。由于英国施行医药分业，在就诊后，可持医师所开处方至药店买药，除了16岁以下儿童、19岁以下全日制学生、老人、残障人士或孕（产）妇已获医药免费证明外，须自行负担药价。NHS的主要经费来源于税收，约占全部国民保健费用的80%以上。其余的由人们缴纳的国民保险费、看病处方费、受益人为享受及时的较高档次的医疗服务而支付的费用来弥补。NHS具有覆盖面广、非歧视性、满足国民对医疗服务巨大的、多层次的需求、成本较低等特点。2001年，英国医疗保险的总支出相当于英国国内生产总值（GDP）的7.6%，人均医疗总支出为1992美元；而同年美国、德国的这两项指标分别为 13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。2013年医疗保健支出在GDP占比为9.1%。 2014年，联邦基金（the Commonwealth Fund）比较了10个国家的健康保健系统(澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、挪威、瑞典、瑞士和美国) ，NHS总体评估业绩突出。NHS在效率、效能、有效的保健、安全、协调、病人为中心、成本-效益等方面被评为最佳，医疗质量被评为第二。2015年，英国医疗保险的总支出相当于GDP的9%左右，而同期美国高达约16.5%。 在建立之初， NHS曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，并受到了社会的广泛欢迎。但是近年来 NHS 面临的问题和矛盾也越来越突出，资金不足和效率低成为最主要的问题。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS 的医疗服务远远不能满足人们的医疗需求。2016年7月份，国王基金（The King’s Fund）分析显示 NHS服务提供者面临着逐步增加的财政困境。在2009/10年度只有8%的信托和信托基金机构出现透支。然而2015/16年度的数据显示几近2/3的信托机构出现财政赤字，将近3/4的赤字出现在急症医院。在2009/10 到 2012/13年间，NHS全部信托及信托基金每年有大约5亿英镑的结余。但是2013/14年度总的赤字超过总盈余，达到1.07亿英镑。在过去的两年，NHS财务状况迅速恶化。去年，总的赤字达25亿英镑，总共有11个信托机构赤字超过5000万英镑，Barts NHS健康信托赤字最大，达到1.35亿英镑。在过去26年中，英国医院可利用床位数减半，更多的床位被用于残疾人功能锻炼者、精神疾患者及需长期看护的老年患者。近年来通过增加床位密度的方法，床位利用率从2010/11的87.7%增加到2014/15的89.5%。然而这带来一些问题。英国审查办公室建议平均床位利用率不要超过85%，否则容易造成不定期的床位紧张及增加院内获得性感染的数量。一些患者选择NHS以外的医院诊治，这是缓解医院床位紧张的有力补充。二、伦敦大学学院（University College London，UCL）伦敦大学学院 (University College London），简称UCL，建校于1826年，位于英国伦敦，是一所世界著名的顶尖高等学府，为拥有顶级科研水平的综合研究型大学，也是伦敦历史最悠久最大的学院。它是伦敦大学联盟（University of London，简称UOL）的创校学院，与剑桥大学、牛津大学、帝国理工学院、伦敦政治经济学院并称"G5超级精英大学"。时至今日，曾就读、曾任职或现任职于UCL的校友中，共有31位诺贝尔奖获得者，其中校友人数为8人（世界第20）和3位菲尔兹奖获得者。其中包括DNA发现者“生物分子学之父”弗朗西斯·克里克，泰戈尔, 圣雄甘地、日本前首相伊藤博文以及“光纤之父” 高锟等。距今最近的奖项之一，是2014年UCL的John O'Keefe教授获得诺贝尔医学奖。UCL拥有包括全英最大的空间探索实验室(MSSL)与医学研究中心在内的诸多领先科研机构。该校在2016-2017 QS世界大学排名中位列世界第7名，英国第3名；2016-17年ARWU世界大学学术排名中位列世界第17名，英国第3名；2015-16年泰晤士高等教育（Times）世界大学排名位列第14名，英国第4名；在由英国官方每7年发布一次的大学科研水平排名（REF）中，伦敦大学学院位列全英第2名，仅次于牛津大学。牛津大学，剑桥大学，伦敦大学学院（UCL），帝国理工学院（IC），伦敦政治经济学院（LSE）和伦敦国王学院（KCL）又有金三角名校之称，取名为金三角名校意指每年获得最多的政府预算。2009年至2010年，英国政府公布的高等教育经费为牛津大学3.67亿英镑，帝国理工学院2.96亿英镑，伦敦大学学院2.75亿英镑，剑桥大学2.67亿英镑，伦敦国王学院1.44亿英镑，伦敦经济政治学院LSE由于规模比较小而且比较特殊，则拥有2000万英磅的研究经费。伦敦大学学院有教学及研究人员共4000多名，教授648位。其中46名为英国皇家学会院士（Fellows of Royal Society），10名为英国皇家工程院院士（Fellows of the Royal Academy of Engineering），55名不列颠人文与社会科学学院院士（Fellows of British Academy），99名英国医学科学院院士（Fellows of the Academy of Medical Sciences）。伦敦大学学院是一个开放式的大学，由众多分散的建筑组成。尽管伦敦大学学院的建筑遍布伦敦，但学校主要部分仍在伦敦中心的布鲁姆斯伯里高尔街。三、英国皇家自由医院 (Royal Free Hospital，RFH)英国皇家自由医院位于伦敦北部Parliament Hill南麓的Hampstead，是伦敦地区五家大型医院之一，也是伦敦最大的单点教学医院，同时也是伦敦大学学院（UCL）两所主要的附属医院之一。它始创于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科医生创建的。1837年，因为救治了大量霍乱病人，医院得到了当时的维多利亚女王的认可，被正式更名为英国皇家自由医院。它还是伦敦最早培训并拥有女性医生的医院。今天该医院已经发展成为一家拥有839张床位，有五千多名员工的一家综合性医院。1998年，UCL的医学院与皇家自由医院医学院的成功合并使得UCL成为世界上领先的生物医学科研中心之一。RFH在肝病、感染性疾病、肝肾移植、血液病、淀粉样变、硬皮病、整形、乳腺肿瘤、血管性疾病及院感防控等方面有出色的业绩。2014年7月该院接管Barnet hospital及Chase Farm hospital，目前已经成为已经拥有1500张床位，员工超过10000名（100多个国籍），年营业额9.24亿英镑的大型教学及科研型医院，每年诊治来自世界各地160万名患者。是英国最大的硬皮病服务机构。英国国内唯一一家高水平隔离单元（High Level Isolation Unit, HLIU），拥有英国唯一一家淀粉样变性研究中心。英国皇家自由医院是英国医疗研究组织 “Dr Foster Intelligence”推荐的2010年度大型信托机构，特别表扬了该院在患者安全及院感防控等方面的工作。英国伦敦皇家自由医院是全英患者死亡率最低的医院之一，在伦敦教学医学中，拥有最低的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染率，下一步防控的重点是艰难梭菌院内感染。该院的愿景是在临床质量、患者满意度、安全、清洁及良好的环境等服务方面跻身全英前10位。英国皇家自由医院是国际化的医学教育中心，以该院感染科为例，前来学习交流的医生包括来自中国、意大利、巴西、希腊、比利时、哈萨克斯坦、西班牙等国以及牛津大学附属John Radcliffe Hospital医院。该院诊治的患者来自世界各地，譬如一上午门诊14个患者中，可能来自于12个不同国家。四、感染科（Infectious Diseases Department）感染科在医院11楼西，共有23个床位，分成两个大组，分别是感染组以及艾滋病组。两组的人员及consultant（相当于国内副主任医师以上职称）定期要更换，各个成员在两组以及两个重要的部门微生物科以及病毒科轮转。象我在病毒科碰到的Chris和Gabriel年资都很高了，快要升consultant了，但是他们还要在感染科、微生物科及病毒科几个部门间轮转，每个部门6个月，升完 consultant了，会选择自己最感兴趣的一个部门待下来。这种培养模式除去医生辛苦一点之外，实际更有利于医生的成长，坚实感染科医生各个方面的基础，从而更好胜任consultant这一职位。这边大的感染科包括感染、微生物 、病毒、艾滋病以及免疫等五个部门。包含了各种各样的感染性疾病，几乎覆盖了人体各个部位、各个脏器的感染，以及从细菌病毒，到原虫等各种微生物的感染，非常宽泛。他们的床位也遍布医院各个病区，所以查房非常辛苦。最有意思的是他们对糖尿病足的诊治有着丰富的经验。糖尿病足往往是病史长，基础疾病多，治疗效果不理想，大家往往避之不及。这边英国皇家自由医院感染科接诊了很多这样的患者，因为牵涉到大量抗菌素使用，以及他们有门诊抗菌素输液治疗（Outpatient parenteral antimicrobial therapy，OPAT）的关系，大多数患者在感染科病房及门诊诊治。当然令人佩服的是感染科会同足外科、内分泌科、血管外科、影像科、微生物科，组成糖尿病足的多学科诊治小组，共同应对这一复杂难缠的疾病，效果还不错。我印象最深刻一例患者，Susam Hopkins医生在门诊给他治疗两年，糖尿病足完全痊愈了，避免了截肢。当然还归功于OPAT门诊以及社区护理，另外他们还专门设计了一个负压引流装置，象动态心电图一样背在身上，保持伤口干燥，对于病情恢复有很大帮助。感染科还肩负医院抗菌素会诊及管理工作，因为许多consultant还在微生物科兼职，所以还肩负抗菌素耐药监测工作。提到抗菌素管理我的导师Stephen Mepham也说很难，外科医生很爱使用抗菌素，这和国内一样，谁都希望术后患者顺利通过感染关。我问导师什么疾病用什么抗菌素时。导师让我下载一个他们自己医院写的抗菌素使用的软件Microguide，下载安装后，里面各种感染性疾病，用什么抗菌素，剂量、疗程一应俱全。当然都是基于循证医学依据的。这样对于感染科医生抗菌素使用就变得简单啦！抗菌素整体感觉用得比较基础，也从侧面反映了英国的细菌耐药管控较好。基础抗菌素，如庆大霉素、环丙沙星、磷霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、克林霉素、克拉霉素、复方新诺明等基础用药较多。当然高档抗菌素亚胺培南、厄他培南、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺也用。并且他们庆大霉素应用还很广泛，每一年龄段会有剂量推荐，老年患者照用不误，只是他们用药同时监测血药浓度。抗生素合理应用的管理会议也很多，有包括相关管理者、感染科临床医生、微生物科专家、专职护士、临床药师等等都有参加。这边还有一些少见病收在病房。印象深刻的有一例40岁左右男性患者，发热、咽痛，全身广泛皮疹，双眼充血红肿尤为明显，最后诊断Stevens-Johnson综合征。另外就是对于各种急危重症传染病的抢救，如中东呼吸综合征、Marburg fever、Cremean-Congo hemorrhagic fever、Lassa fever、Ebola等救治。我的导师Stephen Mepham带我参观了抢救用的目前世界最高水平的隔离单元（High Level Isolation Unit, HLIU）。Mepham向我介绍了各种隔离细节，隔离的各种设备措施，整个病区设计医护人员单向行进，不走回头路，沐浴后返回出口，形成一个环。病房分为蓝色、浅蓝色、黄色，分别代表清洁、半污染、污染三个区域，还配备有血透机。在护士台旁边有两间病房可以同时照看两个患者。整个病房采用负压吸引装置，空气通过专门管道输入及输出，医护和患者可以实现无缝对接，患者的接触及废弃物全部高压蒸汽消毒（Autoclave）再做进一步处理。床头还有麻醉师专用的操作隔离衣。隔离床还留了专用的隔离部件给X线及超声使用，考虑非常周全。医生护士进入隔离病房只要穿普通隔离衣即可，象穿手术衣一样，非常方便。伟大的Mepham还是上次赴西非地区接回埃博拉病毒感染护士的主诊医师，是一位真英雄！埃博拉疫情期间，高水平隔离单元接诊的三名护士均全部治愈出院，无一例再感染病例发生，这符合了RFH办院world class care的世界级水准！ 五、肝病科 （Hepatology Deapartment）英国皇家自由医院的肝病科享誉世界，这和他们的创始人希拉-夏洛克（Sheila Sherlock）教授是分不开的。希拉-夏洛克教授是享誉世界的英国著名肝病学家，1918年3月31日生于爱尔兰都柏林市，1929年全家前往英国福克斯通（Folkstone），在爱丁堡大学完成医学学业。1959年成为英国皇家自由医院第一位医学教授，并且是英国历史上第一位女性医学教授。她是英国皇家学院院士，这在临床医生中非常罕见。她被公认为“肝脏病之母”，真正改变了肝病医生对于肝脏疾病以及肝病诊治的看法。她在医学杂志发表学术论文600余篇，她的经典著作《Diseases of the liver and biliary system》1955年出版第一版，至今已出版12版，被翻译成多种文字输出到世界各地，成为经典肝脏病学著作。美国密歇根大学著名肝脏病学家，候任美国肝病学会主席Anna Suk-Fong Lok就师从于Sherlock门下。我国感染病学会主任委员侯金林教授曾在英国皇家自由医院Sheila Sherlock liver centre交流访问6个月，与 《Journal of hepatology》 （欧洲肝病学会官方杂志，影响因子11分左右）杂志主编Rajiv Jalan教授曾在同一个实验室工作。Jalan教授近期发明了腹水治疗装置及获得欧盟基金400万磅资助让人印象深刻。目前肝病中心包括肝脏病区（肝病+肝移植）、肝胆外科、肝病重症监护室及门诊几个部门，另外就是以肝病科研为核心的Sheila Sherlock liver centre，中心主任Massimo Pinzani目前主要从事肝纤维无创诊断相关研究。英国皇家自由医院肝病科是肝穿刺活检术的开拓者，经皮肝穿活检术在该院很早即开展。当然随着时代变迁，目前该院主要做的是经颈静脉肝穿刺活检术（Transjugular Liver Biopsy，TJLB），该方法更安全，效率更高，也是我重点关注的新技术。说是新技术，其实在欧美国家也不新。文献检测1973年即有关于TJLB的文献报道，时至今日，最大宗的病例报道已有1600多例。而国内对该技术开展凤毛麟角，仅在去年在《介入放射学杂志》有南方医院的一篇报道，完成TJLB术仅为12例。就像在Sherlock教授第7版（1985年）《Diseases of the liver and biliary system》书中，对很多肝脏疾病记录非常清晰明了，尤为难得的是早在1985年，该书已清晰地记录了各种肝病的临床特点，包括CT、MR、DSA的描述。对于门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血，已有清晰的DSA下胃冠状静脉栓塞术（PTVE）、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）的清晰记载及图片，不得不叹服国内医疗水平与国际水平的真实差距。在肝病科学习时，导师建议我到介入手术室去参观，也就是IRCU（the interventional radiology and cardiology unit），他们这边839个床位，共有介入手术室5个，5台大型DSA，全部是西门子Zee系列的机器，两台是心血管医生专用。空间富余基本很少有手术等待的时候。手术中超声使用非常广泛，包括在病房也一样，腹水探查，静脉穿刺，脏器检查，超声随时可以获取，就如同医生的眼睛一样，当然这些需要大量的资金投入。英国皇家自由医院一年完成肝移植术100多台，是英国七大肝移植中心之一，所以联带他们免疫科、病毒科做相关研究也很领先。象病毒科做的关于巨细胞病毒感染的相关研究发的都是很高质量的文章。病毒性肝炎方面，我主要是跟随William Rosenberg教授，他们这边因为NHS整个经费紧张，在乙肝诊治方面，选用的替诺福韦酯（245mg/tablet）相对较多。而丙肝抗病毒治疗，虽然小分子化合物进展很快，但因为费用问题，目前只有基因1、2、4型可以很顺利接受抗病毒治疗，而3、5、6型需要排队等待。令人欣喜的是泛基因型抗病毒药物Epclusa（sofosbuvir+velpatasvir），7月份美国刚上市，这边就快可以用上啦，政府买单。令人沮丧的是国内不知什么时候可以用得上...六、院感防控（Infection Prevention and Control，IPC） 医院感染预防与控制是一个重要的体系，也是英国皇家自由医院的亮点，这里是世界一流的感控中心！院感科主任是Yvonne Carter女士，一个温和而条理分明的人。Yvonne告诉我医院2000年开始重视耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染，2006年MRAS血流感染率，英国皇家自由医院在整个英国排倒数第六名，但是现在，她们是NO1。接下来整套成功经验还要用到艰难梭菌（C.difficile）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、多重耐药菌（MDR）等细菌上，目前重点是C.difficile。Yvonne告诉我她们之所以取得成功，防控力度之大，和英国的体制是分不开的。如果医院院感防控不达标，清洁程度不够，百姓不信任，整个医院管理团队面临被替换的压力。就像英国的政府如果百姓不满意，百姓会用选票让他下台一样，这在国内很难做到。目前MRSA情况最糟糕的是曼彻斯特地区。当然医院院感防控做的好，除了有一个强力的推动者外，还需要有一个高效的团队。英国皇家自由医院自从Yvonne Carter做掌门后，为推进感染预防及控制领域的改进，Yvonne成立了一支感染预防及控制队伍，并采取了一系列防控措施，取得了骄人的成绩。她们经常下临床为医务人员、护工、患者提供面对面的院感防控培训及实际操作培训，这项培训夺得了2009年英国国家护理杂志院感防控大奖以及信托基金会“年度信托大奖”。目前该院已经连续18个月没有出现MRSA血流感染！该院整个IPC运行是一个由护士组成的团队在操作，每两周要开一次IPC 的MDT会议。简单的分工是：Vicky（香港人）负责病区的医生及护士长的沟通联系及水安全等。一个护士专门负责血透室的IPC，不仅仅是RFH，是整个北伦敦地区。一位男护士负责外科手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）的检查工作。两位专职护士是专门负责护士、护工的管理及培训。病区设备的清洁给病区护士分工明确，责任到人，用yvonne的话来讲very clear（非常清晰）。这边RFL（三家医院总共1500张床位）总共有14名专职IPC工作人员。为了减少院内感染，英国专门设计了控制MRSA院内感染的穿刺包用于中心静脉穿刺，里面的东西一应俱全，减少因东西遗忘造成的不必要的往返跑，造成感染机会增加。另外静脉留置管放好后，接下来就是导管的护理观察，总体审查工作由Vicky在负责。RFH有一张彩页张贴在墙上，每天怎么观察穿刺点，怎么评分，怎么处理一目了然。还要不定期的穿刺考核，看是否有操作过程中增加感染的不当步骤，适时改进。之后该整套措施被用于所有静脉穿刺操作及导尿管留置。微生物室方面，IPC会加强和实验室的联系。实验室只要有发现MRSA血流感染，国家中心实验室和每个实验室是联网的，中心实验室立马知道情况，并要求标本送检国家中心实验室予以确认，并做基因检测。IPC、微生物室也可以随时知道相关细菌检测情况，将相关检测情况及时反馈给临床医生，因为她们知道临床医生都很忙，所以她们会上门反馈信息。这无形中增加了IPC的工作量，但很有用。之后是感染后情况分析（Post Infectoin Review， PIR）。我在RFH一家分院Barnet hospital学习时刚好有一例社区获得性MRSA（皮肤感染）做了PIR，我请教带教老师Husam PIR如何做的。Husam告诉我因为这是社区获得性感染，所以比较简单，会和社区相关工作人员联系，如家庭医生（General Practitioner, GP）或护士，看问题到底出在那个地方，之后会对他们予以指导及培训，而不是指责。患者则转到Barnet hospital诊治，单间隔离，及时皮肤、鼻部拭子送检，看是否存在这些部位的定植菌。如果是定植菌只需每天香波沐浴，鼻部、口腔消毒液清洗，部分患者须消毒湿巾擦浴连续5天，去除皮肤、毛发中可能MRSA病原，检测阴性后方可以解除隔离。如果是病灶致病菌感染，则除了上述处理外，加用替考拉宁针抗感染。如果是院内发生的MRSA感染，那么就是一件大事，动静也比较大！会有一个比较大型的PIR，经管医生consultant，护士，IPC质控相关人员均会参加，从MRSA筛查入手，看看是否存在操作不当、手卫生、抗生素使用不当、环境因素等原因，最后给出一个报告。而且当事consultant还要做一个PIR陈述，分析整个MRAS感染经过、存在问题，我想应该还有一定处罚吧。我们刚到英国皇家自由医院的时候，有碰到过一个发生院内感染的病例（非MRSA血流感染），五六个工作人员现场处理，拉起隔离线，要求所有人员改道，如临大敌，就像发生了重大交通事故一样！该院对院感防控的重视程度可见一斑。抗菌素管理方面，合理使用抗菌素很重要，定期的检查及给consultant反馈及调整也很重要。医院制定的政策是建议尽快把广谱抗生素改成窄谱，医生必须说明处方抗生素的原因，用药48小时后必须及时评估患者是否仍需使用抗生素，药剂师每天抗生素查房评估抗生素的处方情况。英国各个医院有自己的Microguide APP（一种抗菌素应用的软件）大家可以自由下载，并会有及时更新，让临床医生随时选用正确的抗菌药物。在卫生清洁方面，各个部门会有相应的抽查及评分，条目很细致，最终会给出一个分值，95%以上算是达标。这种评分在每个病区入口都可以见到。当然还包括病区入口的各种手消毒剂，门口黄色隔离带，门口的感应小广播提醒你进出病区请做好手卫生。肘以下裸露（bare below the eblows）及不穿白大褂（Doctors White Coat Banned）是又一重要举措。病区各个区域各种手消毒剂，手套，一次性围裙随处可取。病房内有独立卫生间、独立洗手区域等等。病区还有就是到处可见的各种关于IPC的宣传版，各种手卫生及MRSA的宣传材料。另外各种门前隔离的警示卡，分成不同的颜色，包括保护、接触、肠道、呼吸道、严格隔离等不同类型。一块关于质量改进及患者安全的平板，里面包含信息丰富：当天上班的不同职责的护士，病区MRSA血流感染的情况，C.difficil（艰难梭菌）院内感染情况，患者压疮及跌倒情况，当然也包含了病区的清洁级评分。之后还有很多的病区的巡查，用水安全，各种抗菌素合理使用的MDT讨论，各种反馈，面谈等等，工作做得很细致！Yvonne还向我展示了各种各样的文件。其中一本较厚的The Health and Social Care Act 2008，我用Guideline来描述，Yvonne说错！这是一本Law，噢！好吧，是一本法律文件。 在IPC有几点感受最深刻（其实是国内最缺乏的）：1、政府层面非常重视院感防控。2、院感关系到每一个人，每一个人都是院感防控的一份子。3、IPC团队主动给临床医生、护士及时反馈信息，积极主动，把工作做好！4、新进人员包括新护士长进行上门一对一谈话，实际是特殊的面对面院感知识培训。5、当然闻名于世的高水平隔离单元是院感防控措施最集中最高端的体现！七、人文关怀 （Humanistic Care）国外医疗人文关怀一直是为大家所乐道的。英国皇家自由医院也不例外，而且做得更好。因为在整个英国实行免费医疗制度，患者到医院就诊不需要支付费用，所以能够进一步以患者为中心，给出更多的关心需要医护人员更大的爱心及职业精神。英国皇家自由医院的核心价值观包括以下几方面：1、主动地欢迎（positively welcoming）英国医生凯特·格兰杰（Kate Granger）倡导的更好关爱患者的运动风靡全英，她倡导“hello my name is（你好，我名叫...）”运动意在鼓励医护人员主动向患者介绍自己，得到整个NHS系统的广泛响应。在医院，只要你向医护人员打听事情，他们总会耐心解答。如果你要找地方，他们会热心的把你引导到目的地。如果他们也不知道的话，他们会友好地告诉你谁知道，怎样可以解决问题。在门诊接诊患者，医师总是到诊室门口迎接患者，亲切地向患者问好，有困难的会协助患者进入诊室，落座后均主动友好地介绍自己及同事。2、积极地尊重（actively respectful）在英国皇家自由医院，医护人员会积极地尊重每一位病患，特别是在患者隐私方面。在诊疗活动中，除了主动地迎接患者，医生友好的介绍自己，如果有第三者在场，医生会询问患者意见，是否会介意其他医护人员或学生在场，得到肯定回答后才开始诊治。而且诊治一旦开始，任何人是不得进出打扰的。当需要体检时，医生会将窗帘拉上，没有例外！因体检时引起患者不适，医生会不断向患者say sorry。如果患者是女性，医生会邀请其他陪同人员在场。当然如果有患者疾病相关的资料信息，医生会及时将信息遮盖或反转。在病房查房时，我见过导师因为身高很高，他会单膝跪在床边，倾听患者的诉说。那一刻，我有被震撼到啦！3、清晰地沟通（clearly communicating）在疾病诊治过程中，清晰的沟通显得尤为重要，因为这样可以使患者更清楚自己的病情，获取更多的医疗知识，更好的执行医生的医嘱。在英国皇家自由医院，大多数患者沟通时间在15-30分钟左右，医生会从病史详细询问，相关查体，化验结果分析，诊断治疗，病情分析，到注意事项，每一条目都与患者详细交谈，不得不佩服英国医生的耐心与细致。当然这也让患者资料收集更加齐全，是高质量临床研究的丰沃土壤。甚至有一次，我在门诊，患者为了记得医生的医嘱，拿出录音设备全程录音，这在国内是很难接受的。记得有一次我和Prof. William Rosenberg上肝炎门诊，一上午210分钟看了20个患者，教授觉得10分钟一个患者时间太少，沟通不充分，认为教授门诊这么快，有点内疚！4、可见性安心（visibly reassuring）在英国皇家自由医院，整个医疗环境洁净明亮，一次性耗材广泛大量使用。各种环境清洁的标识、用品非常多。在每一个诊疗区域，你可以看到专门的洗手区域，各种纸巾、手消毒液，一次性手套、围裙、防损伤利器箱等等，医生的穿着也很简洁清爽。这和这家医院院感防控做得好有关。每个病区的的入口都会有一块病区质量及安全的平板，里面包括你可以联系得到的医护人员，病区多久没有MRSA，没有C.difficile感染，以示环境的清洁程度。还有一块内容就是关于多久没有发生褥疮，多久没有发生跌倒的记录内容，患者进入病区看过后，对于这个病区的医疗质量及清洁程度一目了然。另外对于每位患者，会有多个不同任务的团队查房，有多种形式的MDT讨论患者的诊治方案，并会及时地和患者及家属反馈与沟通。英国皇家自由医院在患者安全、院感及患者低死亡率方面的业绩相当出色，用国内的话来讲这是一家“百姓值得信赖的医院”。八、感想（Thoughts）英国医疗体制有很多的优点，譬如NHS高效的全民保健服务体系，两级诊疗保健，各司其职，再加上门诊预约制，有效地实现资源配置，提高整体服务效能。RFH是UCL附属大型综合型医院，是英国高端医疗诊治水平的一个缩影。英国皇家自由医院高端的疾病诊治水平，良好的医院文化，清洁卫生的服务环境，在保障患者安全，降低死亡率、院感防控方面业绩显著，高水平隔离单元及世界一流的Sheila Sherlock肝病中心给人留下深刻印象。医院的学术资源丰富，各种规范化指南制定，一方面控费，另一方面指导临床治疗。医院诊治体系细致完整，注重人文关怀，患者就诊体验佳。当然这种医疗体制缺点也不少，譬如医疗效率低下，医疗资源的浪费等等。国内有部电影叫《看上去很美》 。由于氛围及体制的差异，在国内要象英国医疗一样运作，还有很长的路要走！