肿瘤介入科

病史资料：男性，72岁，“体检发现肝占位3天”入院，AFP(2021/5/2813:28:40):>80000.00ng/ml，乙肝三系(2021/5/2914:07:50):乙肝病毒表面抗原:阳性,乙肝病毒表面抗体:阴性,乙肝核心抗体:阳性,乙肝病毒e抗原:阴性,乙肝病毒e抗体:阳性,乙肝核心抗体:阴性全腹部增强CT：肝内多发占位，考虑巨块、结节型肝细胞肝癌，门脉主干及其右支、脾静脉近端、肠系膜上静脉癌栓形成；肝动脉-门静脉瘘。肝及双肾多发囊肿。腹盆腔大量积液。临床诊断结果：原发性肝癌，伴门静脉癌栓、肝动脉门静脉瘘。肝癌分期：BCLC:C期；CNLC:Ⅲa期；门静脉癌栓Ⅳ型先后予以4次HAIC（FLOFOX-HAIC）联合信迪利单抗+仑伐替尼治疗；具体方案：仑伐替尼:8mg(<60kg)or12mg(>60kg)，接受第一次HAIC治疗前1周开始，口服，QD;信迪利单抗:200mg，每次HAIC治疗的前0-1天，静脉输注，Q3W;HAIC:肝动脉灌注mFOLFOX4方案(奥沙利铂85mg/m2，亚叶酸400mg/m2，第一天5-Fu400mg/m2，后续持续灌注46h2400mg/m25-Fu)，Q3W。经过4次HAIC联合靶免治疗后，肝内病灶缩小、坏死明显，门静脉癌栓消失，后续继续予以D-TACE、靶向联合免疫治疗，病灶控制满意。

查阅近年国内外相关文献，迷你中线导管的应用为儿科患者的静脉治疗提供了新的工具，具有置管效率高、安全性高成本低等优点，且解决了静脉治疗时间≥1周患儿的置管需求，可作为儿优先选择静脉治疗工具，值得进一步推广应用。目前国内外关于迷你中线导管的临床研究仍偏少，关于迷你中线导管在儿童患者中使用的适应症、禁忌症、拔管指征、日常维护有待研究者进一步探索，未来需要更多前瞻性多中心大样的临床研究以期为迷你导管的规范使用提供更多的循证医学证据。另外，基于儿科患者的特殊性，未来需要建立统一的培训、准入制度和实践规范，为迷你中长导管在儿科静脉治疗应用提供科学和规范的指导。接受手术的儿童，特别是腹部手术后，需要一段时间的静脉通路来注射液体、抗生素和/或其他药物，时间长短不一。目前这些患儿的静脉通路通常是通过重复多次外周静脉插管插入或外周插入中心导管(PICC)来实现的。这两种技术都会给儿童带来许多问题：外周静脉插管平均持续2-3天，多次插管会给儿童带来严重痛苦；此外，还可能出现静脉炎、浸润、外渗、血肿和感染等局部并发症，导致静脉完整性丧失。PICC可以持续很长时间，然而PICC置管非常耗时，需要熟练的人员和对幼儿进行全身麻醉。此外，20%以上的PICC留置患者会出现并发症。与SPC相比，迷你中线导管发生细菌性静脉炎、机械性静脉炎、血栓性静脉炎和浸润/外渗的风险较低，这些特征解释了迷你中线导管在临床实践中日益成功的原因：它们比MC便宜，并且在并发症风险和持续时间方面都具有优于SPC的临床表现。迷你中长导管和较短外周静脉导管相关并发症发生率低，首次并发症的发生时问推迟，凶并发症拔管率低，且留置时间能满足手术患者围手术期的治疗时长，适宜在手术患者中应用。尽管目前临床证据仍然有限，但迷你中线导管减少了重复放置SPC所需的穿刺次数，也有利于患者满意度。在对40例静脉通路困难(DIVA)的儿童的前瞻性研究发现【13】，使用超声引导和直接Seldinger技术将迷你中线导管（20G，8cm）插入手臂深静脉，一次成功率为100%。迷你导管停留时间为9.2±6.0天，大多数导管治疗结束后被选择性移除。SC组(n=20)放置的停留时间较短，为3.2±2.1天，70%的病例出现并发症，而迷你导管留置患者的并发症发生率为25%(p=0.002)，迷你中线导管留置组未见明显感染并发症。与标准的静脉插管相比，迷你中线导管已被证明可以降低静脉炎的风险，并且成人感染率总体较低。另外，对18名手术患儿外周静脉导管留置耗时的研究中发现，与PICC线组相比，迷你中线组的插入时间（分钟）显着缩短（7.8±3.7vs54.31±18.86；p＜0.0001）【13】静脉注射治疗的持续时间为6.4±5.1天。大约13名（76%）患者完成了治疗，没有出现明显并发症。SarahYQian等对32例入院患儿使用迷你中线导管进行抗生素治疗的研究中发现78%的病例(n=25)通过长导管完成抗生素治疗，主要并发症为局部感染与疼痛，均未见严重不良反应。基于儿童好动、依从性和配合度差的临床实际，对比普通外周静脉留置针，迷你中线导管相对较长，具有更好的稳定性，能降低药物外渗及导管滑脱的风险。同时迷你中线导管具有较宽的管径，终止于较大的外周静脉，导管的末端为上臂段的腋静脉，此处的血流速度相比前臂静脉更快，输注的药物得到充分地稀释，其静脉炎与血栓的发生率明显降低。对于儿童患者静脉治疗而言，置管效率和安全性至关重要。迷你中线导管的应用，弥补了目前临床静脉输液工具的诸多短板。一方面，迷你中线导管比传统的外周静脉导管留置时间长、穿刺时间快,另一方面，由于迷你中线导管血流感染率及全身不良反应发生率远远低于中心静脉导管，就静脉炎、局部皮肤感染、留置时间以及舒适度等方面明显优于短套管。

2迷你中线导管在临床静脉治疗中的应用2.1适应症与禁忌症、拔管指征目前对于迷你中线导管的适应症与禁忌症目前国内外暂无统一规范。2023《欧洲关于外周静脉通路设备正确适应证和使用的建议》中提出PVADs适用于以下情况：(a)短期至中期输注外周相容溶液（pH5-9的静脉溶液；渗透压<600mOsm/L的药物；渗透压<800-850mOsm/L的肠外营养；任何与潜在内皮损伤无关的药物或溶液）。(b)单采/超滤，但仅在特定情况下并使用特定设备。以下情况禁用PVAD：输注起泡剂药物或长时间输注（>30分钟）外周不相容的溶液；每天重复采血；血液透析；需要血流动力学监测；需要长期静脉通路（>3-4个月）。迷你中线导管的适应症主要基于预期的治疗持续时间：适用于困难静脉通路患者或预期持续时间为1-4周的情况。国内刘广欣等根据文献最佳证据总结，提出迷你中线导管应用的适应证：困难静脉、浅表或深处的外周静脉、预计治疗时长为1～4周、任何与潜在血管内皮损伤无关的液体或药物。禁忌证：渗透压＞900mOsm/L的液体/药物、pH值过高或过低的液体/药物、持续性发疱剂或刺激性药物。拔管指征：出现导管相关并发症；治疗结束；经评估导管不再适用，如治疗时间延长、输注药物为高渗性等；非无菌条件（如紧急状态）下置入的导管应在24~48h内拔除。2.2操作流程与注意事项按照导管-血管直径比≤45%，导管在静脉内长度＞导管长度2/3的原则选择合适患者的迷你中线导管，对于儿童患者，考虑血管纤细，建议选择3F×8cm规格的导管。儿童贵要静脉位置相对固定、内径由细渐粗、静脉瓣少、易于固定，患儿舒适的优点，是置管的理想静脉。穿刺时选择肘前窝上方2-3个手指宽度位置为进针点。采用Seldering法穿刺（可盲穿、超声或近红外线技术辅助静脉识别及穿刺），回血后观察回血良好，减小角度再进针约0.2cm，确保导管进入血管。迷你中线导管为直接塞丁格技术，无需扩皮及微血管鞘置换，穿刺针成功进入靶血管后直接递送导丝，将导管座的推手从卡槽内旋转至握手导轨的导向槽，沿着导丝及导向槽缓慢推送导管至穿刺点。若导丝或导管推送有阻力，需B超下确认针尖是否进入血管内或者进入侧枝血管，需调整后再推送，切忌暴力插管。拔出穿刺针及导丝，连接延长管及输液接头冲管正压封管。拧紧锁定装置，去掉导管座推手，撕掉可撕裂座。固定：用专用固定翼固定导管，贴无菌敷料，尾端用胶布蝶形交叉固定。迷你中线导管的维护贯穿整个使用周期。对于住院的患儿要求至少每4h评估1次导管；每次输液前后，立即用相当于导管系统内容量2倍的最小容量生理盐水或肝素钠生理盐水脉冲式冲洗管腔，以预防导管堵塞。透明敷料至少每7d更换1次，纱布敷料至少每2d更换1次。 拔除怀疑发生血栓的导管前，建议对穿刺静脉进行超声检查，不推荐在发生血栓后拔除导管。疑似存在导管相关血流感染的症状和体征时，建议拔除导管后采集培养（如血培养、导管尖端培养）推荐拔除导管后，对穿刺部位进行48h监测，以判断是否出现输液后静脉炎。