舟山医院

随着螺旋CT和低剂量薄层CT体检的广泛开展，越来越多的肺结节被发现。在人工智能辅助下，体检筛查肺结节发现率在80-90%.所发现的肺结节中70-80%的肺结节是实性结节。这些结节都是肿瘤吗？答案是否定的，肿瘤的可能性只有千分之几的概率。怎么样的实性结节需要引起我们的重视？1.年龄在50岁以上、有吸烟史的男子。这类人群是低剂量CT筛查的重点对象，需要1年1次CT检查。发生肺癌的病理类型一般是鳞癌和小细胞肺癌，肿瘤破坏力强，生物学行为比较“霸道”，可以在半年以上的时间内发生转移扩散，直接进入晚期。因此，发现此类肺结节后，需要及时作出正确诊断，1次误诊或漏诊可能会造成严重后果。相反如果是年轻人、无吸烟史的人群，极少会发生这样的肿瘤。即使发现“典型”的类肿瘤结节，首先考虑的也是炎性结节，而不是肿瘤。  2.职业致癌物质暴露史，如长期接氡、砷及其化合物等致癌物质，石棉、二氧化硅和煤烟等。如石棉接触半年以上即可发生胸膜增厚及钙化，并发现胸膜间皮瘤、肺癌等。这类结节往往病史比较长，但是一般会进行常规的定期职业体检。   3.个人肿瘤史。肺部是其他系统肿瘤转移的常见部位,CT一般表现为多发实性结节，近年来偶也可以看到单发结节（寡转移），呈圆形和椭圆形，无分叶及毛刺，在随访过程中进行性增大。发现此类结节时，我们一般会要求提供肿瘤病史，提供血肿瘤标志物等，如果两者均为阴性，基本可以排除转移，高度怀疑时，也可以选择PETCT检查。   4.直系亲属肺癌家族史。家族基因的变异，容易导致遗传，在近年的临床工作中经常被发现此类病例，比如母亲发现肺癌，其子女进行检查，结果均发现有肺结节，这类多见于腺癌，当然很多都是腺体前驱性病变，也就是以前我们所说的癌前病变。鳞癌病例中也偶有发现。因此，有直系亲属肺癌史也是危险因素之一。  5.慢性肺部疾病病史，包括慢性阻塞性肺病、肺结核和肺纤维化病例。这类病例在CT上有纤维灶、硬结灶等影像改变，如果在此基础上发现肺结节，并进行性增大，首先考虑肺癌。病例分享1病例分享2病例分享3  

日常生活中，总有人八卦说某某人年纪轻轻，诊断出肺癌半年就挂了；也有讲某某人今年体检发现了磨玻璃结节，手术结果是肺癌！然后伴随着一阵叹息......   事实真是这样吗？答案是否定的，此肺癌非彼肺癌！   我们先来了解下什么是实性结节为表现的肺癌。这种肺癌也是我们老百姓经常所说的肺癌，其病理类型可以是鳞癌、腺癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌、类癌等。以鳞癌为例，鳞癌经常发生在50岁以上、有抽烟史的男子，少见于女性，我们以前统计的周围型鳞癌中，男女比例是24:1，在女性患者（3例）中，有2例是抽烟或者曾经抽烟的，50岁以下男性的鳞癌也是零星可见的。所以女性如果没有吸烟史，得鳞癌的机会是少之又少；而40岁以下的男性如果是实性结节，得鳞癌的机会也是少见的；无吸烟史人群也是不太容易得鳞癌的。周围型鳞癌和腺癌一样，也会有原位癌的时期，但是因为发生在细支气管内，早期不易发现，但是一旦进展，往往有很强的生物学行为，3个月可以实现体积倍增，并呈几何数据生长。相对于我们常规的年度体检来说，只要漏诊或者误诊一次，可能等发现的时候就已经晚期了，这也是我们老百姓眼中的肺癌。生长速度快、破坏力强、早期转移是它的特征，所以我们在发现可疑实性结节或者新发实性结节时，经常会要求患者3个月内复查一次CT。同样，如果实性小结节在2年内没有变化，基本也就排除了这种肺癌可能。如果是小细胞肺癌，可能就更凶险一些。因此，我们在对待这个类型的肺癌上，越早发现、越早诊断、越早治疗是唯一的方法。  那么以磨玻璃影为特点的腺癌会出现这种情况吗？我们把肺腺癌的生长方式分成2种，一种是实性结节为特点，这种病理上生长方式是以实体性为主，属于低分化，和鳞癌一样，能够实现快速生长和转移，另一种就是以磨玻璃生长为主的腺癌，病理上基本就是附壁样生长、腺泡样生长和乳头状生长，在2011年以前我们称之为“细支气管肺泡癌”，属于高中分化。以磨玻璃影为特点的腺癌，生长过程中可以分成4个阶段：不典型增生结节、原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌。2015年病理分类把不典型增生结节和原位腺癌称为“癌前病变”，2021年的病理新分类中，改为“腺体前驱性病变”，这个阶段还不是癌，病灶没有侵袭力和破坏力，长期复查不变；微浸润腺癌是在原位腺癌的基础上，病灶中出现浸润性成分“小于等于5毫米”，这个阶段病灶侵袭力比较低，也可以保持长期不变，以往的文献中指出，原位腺癌和微浸润腺癌5手术后五年生存率可以达到或接近100%，在现在看来可能就是笑话，因为这类病变如果不手术，5年内大多数也不会有变化的；浸润性腺癌指浸润成分超过了5毫米，这个时期其生长也可以比较缓慢，但是长期随访可能会出现微乳头或者实体生长成分，导致病变快速发展或者转移，从而危及到生命安全，当然，和实性结节为主特点的肺癌比较，其侵袭能力还是略逊一筹。针对磨玻璃影为特点的肺腺癌生物学行为，十年来，治疗的理念也发生了非常大的变化，从早诊早治到现在的精准掌握时机干预，医学上也走过了一段坎坷的路。比如十年前，我们手术病理证实了肺原位癌，就认为挽救了一条生命，但是现在我们发现肺原位腺癌经过十年随访，还是没有变化（救人？害人？）；国外大数据统计中，根据其影像学的表现，手术指证基本也是掌握在微浸润向浸润过渡的时期，而对于普通比较轻微的微浸润、原位腺癌都是鼓励随访。  综上，以磨玻璃影为特点的腺癌和实性结节为特点的肺癌是两回事，两者在预后上有明显的区别！科学在不断的进步，医学的认识也是在不断更新，相信在不久的将来，肺癌的认识和诊治上一定也会取得更大的进步，进一步造福人类！

小周姑娘在今年公司体检中，选择了一个胸部CT检查的项目，CT报告提示:左肺下叶外侧基底段磨玻璃结节，直径约6毫米。后查到2018CT图像，大小形态相仿，当时没有报告。自发现结节后寝食难安，通过各种渠道进行“学习钻研”和问诊，有认为是微浸润需要手术，有认为可以持续随访。本次来门诊目的想解决肺结节的诊断，是否需要手术？从本次CT的图像上看，左下肺纯磨玻璃结节，最大直径6毫米，见血管正常穿行，无收缩力表现，调节窗位后结节密度不均匀，重建后病灶边缘不清晰，主体形状显示不清，影像诊断左下肺不典型增生结节或者原位腺癌，尚不能排除炎性结节可能性。那么是否需要进一步手术处理？是否手术，其实就像一个天平，看病人是否能在本次手术中获益。比如会危及生命，必须手术；随访过程中，存在极大进展和严重后果的可能性，必须手术；良恶性不能分辨，如果是恶性则后果严重，必须手术！但是，如果在生命不受影响的情况下，则必须考虑到患者的生活质量和其他方面的影响，追求患者利益的最大化。比如术前考虑原位腺癌，用肺叶切除的代价去“消灭”一枚危险因素不大的结节，那就是过度治疗！从2011年后的“早诊早治效果好”，到近年来的“选择合理时机手术”，这是一个明显的学术上进步和理念的更新，通过十余年的临床实践，也被越来越多的专家学者所认可。从小周的左下肺结节情况来看，考虑手术的砝码是：1.结节位置好，手术损伤小；2.能解除焦虑心情，以免后患。而支持随访的理由是：1.结节目前无危险因素，影像学上只能诊断到腺体前驱性病变，这类结节在五年甚至十年的随访中，进展的概率只有5-8%，且即使进展了，倍增时间也是在2.5年到3年，也就是说，这个结节短期长不大，即使长大了再处理，也不会危及生命，把几十年后需要做的事情甚至终身都不需要做的事情，拿到现在来做，肯定是不合适的；2.从大小上看，结节最大直径只有6毫米，Fleischner指南对于小于6毫米以下纯磨玻璃结节处理是无需随访的，Lung-RADS分级也只是定到2级，均提示结节风险因素很小，2021年版中国低剂量筛查指南也仅要求年度复查，但是要求年龄在45周岁以上，而NCCN指南要求纯磨玻璃结节的手术指证大小在20毫米以上，日本医学会要求15毫米以上，2018年中国的专家共识里面也要求至少在8毫米以上，所以在大小上分析，6毫米的肺结节远未达到手术指证；3.从密度上看：密度测量从一定程度上可以反应结节内变异细胞的数量和肺泡的含气量，从而区分肿瘤性磨玻璃结节的亚型，但是一般应用在6毫米以上的结节，且不包括实性成分比较多的结节和含空泡或者囊泡的结节，6毫米以下的肺结节用密度测量是不准确的，因为受到太多因素的干扰，所以在本次检查中，密度测量的价值不大而未被采纳；4.从血管上看，确实有根血管通过了结节，但是血管的走行自如，也代表结节并无收缩力的表现，推断结节内目前还是附壁生长的变异细胞，无转移等危险因素；5.6毫米以下的磨玻璃结节很少有手术的，从目前已经得到影像病理学证实的结节上看，多数也是不典型增生结节和原位腺癌，哪怕是带有实性成分的结节，实性部分的病理学也多数是肺泡塌陷或者间质增生，很少有微浸润或者浸润性成分；6.从随访的角度上看，该结节已经经过4年半的复查，影像学对照无变化，充分说明结节的惰性和静止性，反过来说，即使病理是浸润性的，在长时间内没有变化，也是安全的，临床实践中，随访5年以上没有变化的浸润性腺癌并不在少数（在原先误诊的基础上）；7.如果手术，哪怕是原位腺癌，在以后的生活和人生规划中，难免受到影响和不公平对待，廉价的同情，并不能治愈心灵的创伤。综上所述，天平明显倾向随访，小周同学的肺结节如果选择手术，确实弊大于利。肺结节手术并不是越早越好，我们强调的是时机！时机！时机！深夜写作，谨以此文致焦虑的磨友们！也祝愿你们能早日脱磨，走入到正常的生活和工作中去！