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温州医科大学附属第一医院

公立三甲综合医院
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疾病： 肾上腺疾病
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AVS：功能性肾上腺疾病的“北斗”定位系统????标题中的“AVS”为肾上腺静脉采血的英文缩写，是通过穿刺股静脉或上肢静脉将导管口置于双侧肾上腺静脉从而精确测量两侧肾上腺静脉醛固酮等激素分泌水平的一项介入技术。关于AVS的应用价值还需要从继发性高血压说起。????继发性高血压是指由于某些确定的疾病或原因引起的血压升高，及时去除病因多可使患者摆脱对降压药物的终身依赖，同时还可以避免相对于原发性高血压更高的心、脑、肾、眼等重要靶器官损害带来的致死、致残风险。最新数据显示中国近3亿高血压患者中，约10%-15%是继发性高血压。更有甚者，高达约40%的青年顽固性高血压属于继发性高血压。????肾上腺病变是继发性高血压最为常见的病因。由于肾上腺病变组织过度分泌不同的激素也导致了原发性醛固酮增多，嗜铬细胞瘤及皮质醇症等各具鲜明特点的几类不同疾病。这其中，又以原发性醛固酮增多症相对常见。数据显示在我国每年逾千万的新发高血压患者中约40万（4%）为肾上腺醛固酮瘤患者。????通过CT等影像学检查，功能性肾上腺疾病相关患者中约有15%为双侧病变。这些患者可能存在以下几种可能性：一是某一侧病变激素分泌水平明显高于对侧，这些患者多可通过手术切除分泌优势侧病变达到理想治疗效果；二是双侧病变激素分泌水平近似，这些患者往往外科治疗效果欠佳，多无手术必要而需行长期内科药物治疗。更有甚者，影像学检查显示病变较轻甚至不太明显的一侧反而比病变一侧异常分泌更高水平的激素。????一项对1977至2009年间总计950名原发性醛固酮增多（PA）患者的研究显示：??????高达40%的PA患者其CT/MRI结果与肾上腺静脉采血(AVS)结果不一致。?????如果仅根据CT/MRI结果，有约15%?AVS提示双侧分泌优势的PA患者接受了不必要的手术；约19%?AVS提示单侧分泌优势的PA患者错失了手术机会，还有约4%的患者接了错误一侧的手术。??????影像学结果与AVS的一致性在小于40岁的年轻患者中更好（约80%）。???近期，笔者也对本人在2020至2022年期间诊治的总计177例PA患者进行了一些初步分析，其中有9例（5.1%）患者通过AVS检查提示其异常激素分泌发生于无明显影像学病变一侧，在依据AVS结果行腹腔镜下优势侧肾上腺切除后，经不少于6个月随访，结果显示：??????术前低血钾患者7人，术后全部患者血钾均正常。??????术后5名患者无需降压药，3名患者使用1种降压药，1名患者使用2种降压药，血压可控制在正常范围。??????术前及术后1月平均非卧位醛固酮水平及醛固酮肾素比值在数值上均有比较明显的改善（由于病例数量有限，未行统计学分析）。????我在日常工作中经常会对肾上腺相关性高血压患者说这么一番话：尽管在手术分级和麻醉风险上，肾上腺相关手术属于最高一个级别的外科手术（4级手术），但随着微创手术技术的不断成熟和围手术处理的持续优化，在诊断明确和准备充分的基础上，肾上腺病变的手术切除可谓是交到外科医生手中“瓜熟蒂落"的最后一棒。在目前微创技术下，如无特殊，患者多在术后2小时即可下地，4-6小时即可进食。而AVS在这一多学科协作的诊疗路线中正如“北斗”定位系统一般，在肾上腺疾病的精准定位中起到极为重要的作用。由此如下图所示，最新的中国肾上腺意外瘤多学科管理专家共识也对AVS的应用给予了推荐意见。合理的应用AVS技术在帮助外科医生精准切除肾上腺病变的同时也能有效避免不必要的手术，从而使患者获得更为规范的治疗和更加理想的疗效。参考文献QuencerKB,SinghA,SharmaA.Bestpractices:Indicationsandproceduralcontroversiesofadrenalveinsamplingforprimaryaldosteronism.AmJRoentgenol2022;17:1-1.https://doi.org/10.2214/AJR.22.27692
肾上腺增粗是怎么回事？上一期，介绍了一例病例：一位50多岁女性，肾上腺增粗，经由她的情况，我们介绍了什么是肾上腺，肾上腺都有哪些功能。这一次，我们介绍一下肾上腺增粗都有哪些病理情况，分别需要怎么处理。就像前面说的，肾上腺它是一个有内分泌功能的器官，所以首先，当我们遇到一例肾上腺增粗的病人时，我们医生要明确增粗的是单侧还是双侧，肾上腺有没有内分泌功能？就是抽血检查。首先，肾上腺素是一种由垂体支配的器官，所以肾上腺增粗，尤其是双侧的肾上腺增粗，要查一下脑部的垂体，比如脑部垂体的磁共振检查。如果说垂体有肿瘤，且它分泌的激素，会使得促肾上腺激素释放激素升高，后者也可以引起肾上腺增粗，那这种情况属于神经外科的范畴，需要神经外可就诊处理。其次，肾上腺增粗的时候，我们要明确肾上腺有没有内分泌功能，就是说肾上腺是不是有异常分泌以上几种激素的可能，比如说异常分泌醛固酮，异常分泌皮质醇激素，异常分泌性激素，异常分泌儿茶酚胺。是否有异常分泌以上激素，通过抽血检验，大多数情况下，可以明确。在明确肾上腺有结节增粗的情况下，我们除了要定位诊断，就是说在解剖关系上明确肾上腺的情况，平常要做的有CT平扫检查加增强检查，还有一个就是磁共振增强检查，当然，还有我们门诊常用的彩超。除了以上，我们还要明确功能影像定位。如儿茶酚胺升高时，常用的有间碘苄胍成像，生长抑素受体成像，以及PET显像。检出率高，都是很好的检查。还有一种情况，就是肾上腺有增粗结节，但是没有内分泌的功能，所以我们叫无功能的无上腺肿瘤。这种情况要关注它的大小，因为肿瘤大于5cm，恶性的可能性就非常高了，有95%的恶性肾上腺瘤大于5cm。临床上，我们更倾向于肿瘤大小大于3cm时，就需要高度警惕了。所以，需要手术治疗的；小于3cm，否则观察就行。这位阿姨，我们给她查了血醛固酮，皮质醇，儿茶酚胺，都是正常的。另外，她的肾上腺增粗，测量大小约为1cm。所以，我们让她每隔1年，门诊复诊一次。另外，重点强调下，肾上腺有肿块时，尤其是3cm以上的，即便是没有内分泌的功能，也是需要手术切除的，因为肾上腺肿块大于3cm，发生恶性肿瘤的概率就大大增加，所以肾上腺，肿块太大，也是需要重点注意的。
肾上腺增粗是个啥？前几日，门诊有位50+岁的女性，因为咳嗽咳痰，门诊做了胸部CT，结果提示左侧肾上腺增粗。不明就里的她，就来到了我门诊就诊。那么，有必要和大家唠一唠有关肾上腺的相关情况：1，什么是肾上腺？肾上腺是位于两边肾脏的上方、外观形似脂肪一样的两坨东西。按照分类标准，肾上腺属于身体的器官。2，肾上腺的作用肾上腺主要分为四层，每层产生不同的内分泌激素，按照由内到外的顺序，它们分别是：a，肾上腺最表面的部位（球状带）产生的醛固酮，调节人体内的盐分和水分。b，第二层（球状带）产生的皮质醇激素。主要有升糖（糖尿病血糖高的朋友要注意），分解脂肪、分解蛋白质代谢，还有保钠（高血压的朋友要注意）。另外，糖皮质激素还有著名的“四大抗”作用，抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克。c，第三层（网状带）产生的性激素，促进维持人体性器官的发育和维持。d，核心部位产生的儿茶酚胺，主要有肾上腺素和去甲肾上腺素。说这个，大家可能不了解，但是，经常在电视上可以看到一个桥段，老人弥留之际，在外的亲人赶不回来。为了能见最后一面，医生会打一种叫做强心针的药物，撑到儿女赶回来。这个强心针就是肾上腺素或者去甲肾上腺素。好了，今天我们先到这里。下一期我们再聊一聊这个阿姨的肾上腺增粗的诊断治疗的情况，再见。