骨科

股骨颈骨折约占全部骨折的3.58%，在老年人中很常见。同时，青壮年患者人数也在逐年增加。随着对股骨颈骨折诊治和理论研究的不断深入，人们越来越多的认识到积极的手术治疗可大大提高病人的生活质量，延长病人的生命。而多枚空心加压螺纹钉固定股骨颈骨折则是目前主要提倡的方法。 如何在术中利用C形臂快速便捷的动态了解导针的方向及位置，了解股骨颈骨折对位对线情况，则是手术成功的关键。我院对2004 -2006年间收治的31例病人中的28例取患髋蛙形位透视下辅助复位并行内固定手术，取得满意疗效，现报告如下。 1．资料和方法1.1 一般资料 股骨颈骨折患者31例，男性13例，女性18例，年龄45-78岁，平均年龄62.5岁。按Garden分型：Ⅱ型7例 Ⅲ型15例 Ⅳ型6例；或无移位型7例 移位型21例。1.2术前准备及手术时机 入院后完善术前检查，针对患者全身情况分别予以控制血压、血糖及进行其他内科疾病治疗。28例行骨折复位内固定治疗，3例行人工关节置换。分别是一例股骨颈骨折合并髋关节骨性关节炎病人；一例年龄78岁合并肺源型心脏病，一般情况欠佳的病人；一例为复位内固定术后三周内固定物失用病人。尽量在24-48小时内手术。31例病人均行急症或尽早的手术治疗。本组手术距受伤时间2-118小时，平均24.5小时。1.3手术方法 麻醉成功后，病人仰卧于手术台上，患髋部垫高。首先矫正短缩外旋畸形，伸直位外展外旋牵引患肢并外展内旋患肢，若正位像上骨折复位取患髋大转子下方小的纵行切口，显露大转子下方骨质。沿股骨颈方向在平行导向器的辅助下打入2-3枚导针。在这里要注意安放平行导向器时须紧贴大转子下方纵行骨质，勿偏前和偏后，同时注意颈干角和前倾角，因为患肢的内旋只能部分抵消或不能抵消前倾角。C形臂X光机透视股骨颈正位，然后屈髋屈膝外展患肢，即蛙形位透视观察导针在股骨颈轴位上的位置。都满意后测量导针深度，即可旋入2-3枚空心加压螺纹钉。若开始时多次复位欠佳，可考虑在显露大转子下方纵行骨质时，显露前方骨折线，进行有限切开复位。复位满意及坚强内固定结束后，因关节腔内的出血及血凝块将增加关节腔的压力，产生所谓的“填塞效应”（temponade effect），故应行关节腔内穿刺，以减低关节腔内的压力，对降低股骨头坏死的发生率有一定作用。1.4 术后处理 术后即穿“丁”字鞋，外展位患髋及患膝制动。除应用抗生素之外，应用改善微循环的药物。其他注意事项同一般骨折手术后处理。2 结 果 31例病人获平均16.5个月(8-36个月)随访，28例内固定手术病人X线均示骨折解剖复位，后期随访26例骨性愈合，1例骨折不愈合，1例发生股骨头缺血性坏死。 3 讨 论3. 1 是行骨折内固定还是人工关节置换术 对于绝大多数股骨颈骨折病人，戴克戎[1]等认为有效的内固定术仍应作为新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法。王满宜 [2]亦认为对于新鲜股骨颈骨折首先应考虑解剖复位，使用可靠的内固定。Haidukewych GJ[5]等认为股骨颈囊内骨折手术方式应根据患者条件（年龄比骨折移位程度更重要）进行选择，对于70岁以下患者，不论骨折移位与否，均应先用松质骨螺钉固定；对70岁以上、有移位患者，则首先考虑关节置换术。特别是对于股骨颈头下型骨折病人更应尝试解剖复位坚强内固定，理由如下：(1)虽然人工关节置换可以尽快活动肢体和部分负重，减少卧床并发症。但是，随着内固定材料的发展和手术技术的不断提高，当代的内固定完全可以满足以上要求。骨折愈合率也大大提高。目前多数文献报道股骨颈骨折术后愈合率为85%-95%，Cassebaum93%[4]，Asnis96%[4]。本组骨折术后愈合率92.8%，但由于病例少，有待进一步探讨。(2)虽然高位骨折发生股骨头缺血坏死率高，但只有不到50%的病人因症状需要进一步治疗[2]。(3)虽然面临骨折不愈合，但就囊内骨折而论，骨折部位对愈合无明显影响，或很少影响[3]。且这部分病人包括非高位骨折病人。同时，接受的治疗也不全是人工关节置换。(4)人工关节置换创伤及失血相对要大，面临可能的翻修，也不是一劳永逸的。当然，若无法满意复位及牢固固定或病人全身情况差，估计无法耐受再次手术，或患有精神疾患不能配合的病人我们选择人工关节置换。另外，对于65岁以上病人可根据以上情况作出个性化治疗方案。具体的相对适应征和绝对适应征请参见《凯氏手术学》第8版，国际上对此予以承认。3. 2股骨颈骨折复位内固定的原则股骨颈骨折复位内固定的原则是早期微创解剖复位，合理多枚钉固定。早期或急症手术有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛；最大程度的解剖复位可获得最大程度的接触面积，有利于股骨头血运重建，是内固定成功的重要条件；牢固的内固定特别是近年来广泛流行的多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果。本组使用多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果亦证实这一观点。3. 3是否需要骨科牵引床 根据我们的经验，术前必要的牵引及术中良好的麻醉是获得解剖复位的前提，而解剖复位是内固定成功的重要条件。基于此我们放弃了以前借助骨科牵引床复位的方法。此方法不利于灵活调整患肢的位置，患髋活动受限，不能充分选择各种不同的复位方法，牵引不确实。而仰卧于普通手术台上，则可以利用Whitman法牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。更为重要的是若此方法复位欠佳，还可选择改良的Whitman法，即屈髋屈膝90。位牵引。适当内旋或外旋患肢纠正后倾或前倾，获得最大程度的满意复位。3 .4患髋蛙形位透视在手术中的优点和缺点患髋蛙形位透视采取的投照体位是髋和膝部屈曲，大腿外旋，与台面成30。。以腹股沟中点为透视中心点。以往我们在手术过程中透视股骨颈侧位片是在骨科牵引床上仰卧水平投照，即垂直腹股沟方向及股骨颈。同时为获取清晰易辩的轴位像，须反复旋转X光机，操作复杂，费时费力，增加了感染的机会。而采取患髋蛙形位透视下复位只需将患肢屈曲外展外旋，既便于复位，又可以监控股骨颈轴位像，不需反复旋转和移动X光机，使手术简化，易于操作。同时使一些难以复位的骨折达到满意复位，符合当代骨科手术的微创化发展方向。这在计算机辅助技术(computer-assisted surgery，CAS)还不是很普及的大多数医院有重要的临床应用价值，同时对无C形臂的基层医院可以不用改变手术病人的体位进行摄片，简化了操作。另外，患髋蛙形位透视的优越性同样可以体现在股骨头髓芯减压导针定位、DCS固定导针定位以及股骨颈骨折其他内固定器材手术中。缺点是手术病人及医护人员接受X射线的辐射较多，应加强防护。综上所述，患髋蛙形位透视下辅助复位可最大程度的复位，简化了术中透视操作；新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法是骨折复位空心螺钉内固定术。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 拍了MRI 说是前交叉韧带撕裂了 贾庆卫院长您好，我的膝盖是前交叉韧带撕裂了，可以保守治疗吗？谢谢患者：现在感觉无助，不知道怎么更好，有的说手术，有的说可以保守。先谢谢院长了泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：先不要着急，请先告诉我您现在的主要症状、受伤的过程。如果已经拍过MRI，请将您的片子发来，我们一起决定一下是否需要手术的问题。点击这里查看我的门诊时间患者：贾院长您好，我在网上也看了很多。我很不解，断裂是必须手术的，这个大家没有争论。就是撕裂的问题，大家的说法不一，让人头疼啊。撕裂我个人的理解好像不是断裂吧，撕裂是不是可以保守看看呢？撕裂的地方是不是可以生长到一起？如果是断裂了当时漏诊了，那么多长时间去检查能确定呢？是再拍个核磁还是体检能确定是不是断裂？受伤的这些天，度日如年。更担心是以后的问题，怕给家里人成为负担，这个我想大家也能理解吧。先谢谢贾院长了泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：断裂和撕裂只是医学影像的描述词汇而已，并不是是否手术的决定因素。我们决定手术与否主要看：1、病人有无膝关节不稳定的症状2、病人年龄3、查体的松弛程度等就算手术，前交叉韧带关节镜下重建手术已经是相对成熟的技术，有风险是所有手术都存在的情况，不必过分担心。既然如此忧虑，那么有时间到我门诊看病，我们面谈好吗？点击这里查看我的门诊时间患者：谢谢贾院长了，家里人对手术抱有的是反对的态度，到现在我还没有说服他们。家里觉得不手术可以为什么要手术呢！我说了我的说法他们也还是不赞成。这个手术推迟一两个月没有影响吧？我需要时间来和家里人沟通一下。附院有这么好的大夫，太难得了。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：谢谢您的信任。手术晚1-2月应该没问题，期间您要多注意你的关节功能，尤其注意有无松弛（打软腿）和疼痛现象。祝康复点击这里查看我的门诊时间患者：谢谢院长，也祝您身体健康，工作顺利。患者：还想麻烦一下院长，如果做重建手术，术后康复听说非常重要，病人是自己康复呢，还是您或者其他工作人员专门指导呢？一般恢复正常的工作要多久呢？泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：我们是有专业的康复医生负责手术后康复训练，手术后4周左右可以恢复一般办公室工作。点击这里查看我的门诊时间患者：贾院长，请问附院是做单束还是双束重建呢？这段时间和家里沟通着，再次谢谢院长。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：我们是根据病人的情况决定做单束或者双束。选择的依据比较简单，断一束就重建一束，两束全部断裂就双束重建。点击这里查看我的门诊时间患者：贾院长，很不好意思，还想再问些问题。您的意思是前交叉有两束，段一个就重建一根，段两根就重建两根吧？贵院一直都是做双束重建吗？双束恢复的好还是单束好呢？看到很多病友做的是单束的，做双束的比较少。查过资料也说各有优势。所以就产生了疑问。了解的也许有些多了，但是自己没有办法不去担心。以后恢复成什么样子，还能不能正常生活，能不能运动等等都是很担心的。甚至有些病友评残了，真的是让人无法接受。可能问这些啰嗦了。谢谢院长的耐心解答了，知道您的工作很忙。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：别客气。每一位病人都会对自己将要接受的手术彻底知晓并从心理和技术上完全接受才能更好地配合治疗。我们选择单束与双束是根据病人的情况具体问题具体对待的，但是您需要知道，双束重建是一项技术要求更高的手术，并不是所有的外科大夫都能具有这样的技术，所以更多病友是单束重建。非常希望能在门诊亲自给您查体，并能更好的交流。点击这里查看我的门诊时间患者：院长您通常是做双束的手术吗？做双束自体肌腱都要在自己身上取是不是要取很多？创伤会很大吗？在您的病人中双束恢复的情况好还是单数恢复的好？在网上也看到病人给贾院长发的感谢信，五个月就可以运动打球了，能恢复的这么好吗？一般情况能恢复成原来的百分之多少？通过交流，家里的态度也有所缓和，对这个的长期损伤正在慢慢的了解和接受。谢谢院长一直以来的解答，您这样的好医生真是我们患者的福星。泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：因为每一位病人的情况都不完全一样，所以不能说通常是双束还是单束，应该是病人适合单束就单束，适合双束就双束。一般来讲，双束重建的手术创伤比单束要大一些，手术费用也多一些，因为双束重建需要双肌腱，双隧道和双固定。双肌腱并不是意味取两次肌腱，而是和单束方式一样取得肌腱（半腱肌、股薄肌），将肌腱从中间切断后重叠，形成较短的两束腱，由于肌腱短了，所以胫骨侧的固定方法与单束挤压钉的固定方式不同，而是改为栓桩螺钉固定，效果与挤压钉类似。点击这里查看我的门诊时间患者：院长的耐心讲解让我更加明白了，谢谢院长。工作的同时多多注意身体。再次感谢院长。

肩周炎是中老年患者肩痛的最常见原因之一。肩周炎又称“五十肩”、“冰冻肩”、“冻结肩”等很多同义词，它一种自限性疾病，多数患者经过一年的病程可自愈。少数病情严重患者，治疗效果不好，遗留肩关节痛与功能障碍的后遗症。 冰冻肩的保守治疗方法有：服用止痛剂、非甾体抗炎药物，中药内外兼治，局部封闭注射，理疗及运动康复训练等。喙突炎的封闭治疗效果最好；顽固性冰冻肩患者是指经过6个月以上上述正规保守治疗无效，长时间顽固性疼痛、骨骼畸形、肌腱严重病变或断裂、关节内粘连及关节囊挛缩导致的肩关节功能严重障碍者，而且难以忍受病痛者，应积极选择关节镜微创手术治疗。 关节镜微创外科是最近25年来外科领域和运动医学领域发展最快的学科之一。肩关节镜手术的方法是患者在麻醉止痛状态下，医生利用肩关节直径0.5厘米的小深入关节镜及其专门微创手术器械，进行关节镜直视下手术方法。它和其他关节镜手术一样，又经过专门训练的运动医学科医生在肩关节镜直视下利用用缝合线和缝合铆钉等专门手术器材缝合断裂肌肉肌腱组织，切断挛缩的关节囊韧带，切除增生的骨赘，结合手法关节松动术等方法进行治疗；术后结合有序的运动康复训练方法，实现治愈该病的效果。 由于肩关节镜下手术技术具有诊断冰冻肩确切、手术创伤小、手术精确、手术植入固定耗材不需要二次手术取出、效果显著等优点，和传统切开手术比较具有更大优势，受广大冰冻肩患者青睐。冰冻肩患者经过6个月以上保守治疗无效，合并出现肌肉萎缩、功能障碍以及疼痛严重者，可以选择关节镜微创手术治疗，疗效可靠。