淄博市第四人民医院

2020年第26届全国肿瘤防治宣传周主题为“抗癌路上，你我同心”，中国抗癌协会号召全国各肿瘤防治结构和同仁围绕主题开展系列宣传活动。当癌症粲然降临，关于怎么正确面对和科学就医等切实问题，特提建议供参考。在人的一生中，三分之一的人可能罹患癌症，四分之三的人可能死于癌症。尽管癌症如此常见，但几乎所有的癌症患者都是在毫无思想准备的情况下，突然被宣布患了癌症。癌症粲然降临，尤如晴天霹雳。癌症对生命威胁的不可预知性，癌症治疗手段及过程的复杂性，使患者及家属不知所措。由此而引发的震惊、怀疑、否认、愤怒、恐惧、悲伤等一系列负面情绪随之莫名迸发。对于每一位癌症患者来说，无论社会经历、家庭背景、社会地位、经济支持状况如何，癌症都可能是他一生中面临的最大危机。如何面对癌症粲然降临的巨大危机？让每一位癌症患者先学癌症治疗知识，然后再接受治疗？这显然不现实。医学专科知识太复杂！慕名找一位名医，把自己的一切交给名医决定？这也不现实，许多诊疗决策都要自己签字。也许下面的一些建议，可能帮助初诊癌症的患者闯过难关。 一、选择医生及团队 一旦确诊癌症，首先要选择医生及其医疗团队。不仅要寻求一位好的医生，更要寻求一个好的医疗团队。癌症诊断与治疗过程不仅错综复杂，而且涉及多个学科。除部分早期癌症只需要根治性手术，或放射治疗等单一治疗手段，多数癌症的根治性治疗需要手术、放射治疗、化疗、微创介入、免疫靶向以及中医药等多种方法综合治疗。因此仅选择一位医师是不够的，而需要选择一组与自己治疗相关的医务人员及治疗组。最好还要从中选出能为您的综合治疗做主要决策的医生。 提醒：毫无疑问，选择好医生及优秀团队，需要到正规医院及肿瘤专科,特别是到肿瘤医院肿瘤专科找肿瘤专家。 二、准确全面评估病情 在被告知患癌症时，大多数患者及家属都会急于尽快开始手术切除等抗癌治疗，同时也急于寻求抗癌食品及滋补药物。其实，癌症是慢性疾病，其发生发展已经历了数年的慢长过程。加之目前的大多数抗癌治疗方法都有一定的创伤性的毒性。因此，在确诊癌症后，如果没有危急症，如果未弄清楚癌症病变范围，如果未准确评估患者的心、肝、肾、造血等重要器官功能状况，不要急于一定要在几天内实施开刀手术等抗癌治疗。 抗癌治疗之前，首要问题是完善肿瘤诊断与全面病情评估。准确全面评估病情包括三个方面：一是癌症性质诊断，包括癌症病理学类型基因检测等；二是癌症临床分期诊断，即明确肿瘤病变范围，有无区域或远处癌扩散转移；三是患者身体状况评估，尤其判断患者能否耐受抗癌治疗。 提醒：到不同医院、不同科室就诊时，最好带上已有的病历记录、影像学检查胶片、超声波、血生化检验等报告资料。提供完整病历资料，不仅可节省时间，而且还可节省费用。患者完全没有必要担心，医生知道自己曾经到过多处就诊。患者也不要以为，带上看上去很神秘的影像学胶片就诊，医生就会对病情一目了然。 三、决策治疗目标与治疗方案 癌症首次治疗方案的确定与实施，对癌症患者能否根治或延长生存，至关紧要。然而，癌症首治成败的关键，在于治疗目标和治疗方案的确定。在全面准确评估病情后，分析通过积极努力可能达到的最佳治疗目标。然后，根据最佳治疗目标，制定整体治疗方案。对于需要采用综合治疗的患者，还需要安排多种治疗方法的实施时序。此外，无论是根治性抗癌治疗，还是姑息性治疗方案，无论是单一方法治疗，还是多种手段综合治疗，都需要充分评估治疗方法可能的获益与风险，权衡利弊。 提醒：决策理想治疗目标，需要实事求是；决策最佳治疗方案，需要切实可行。患者及亲人应该主动参与治疗目标及方案的决策。 四、重视患者本人知情权与决策权 癌症治疗的大主意由谁定？当然应该是患者本人。因为，癌症患者本人是抗癌治疗的核心。不过，出于担心患者难以承受癌症打击，出于“保护”患者免受惊吓的考虑，出于爱，许多家属“不敢”或不愿让患者本人知道真实病情。如果患者本人不知情，当然很难主动参与治疗决策，也很难让患者正视癌症诊疗过程中可能出现的波折。患者本人能否积极主动参与癌症诊疗，不仅影响诊疗过程顺利实施，而且也明显影响患者的感受和疗效。告知真实病情，既是尊重患者的权力；也是激发患者内心强大潜力，必须要迈过的第一道坎。 当然，告知坏消息病情也是一门学问。向患者本人告知癌症诊断，需要仔细选择恰当的时机、方式、场所、由谁告诉、哪些人需要陪同在场等细节问题。在告知坏消息后，更需要积极跟进，针对患者的负面情绪给予及时的积极支持。提醒：癌症患者需要信心和耐心。相信癌症患者内心强大的潜在力量。相对于患者长期处于对癌症病情怀疑、不确定、恐惧的煎熬与折磨状况而言，让患者了解真实病情，更有利于患者尽快渡过癌症诊断的打击折磨。需要做的不是如何隐瞒真象，而是如何发掘和激发患者内心潜力，建立克服困难的信心和耐心。抗癌路上，你我同心！抗癌路上，你我同行！

派杰氏病（Paget’s 病）是一种少见的乳腺癌类型，其发病约占总乳腺癌病例的0.5%－5.7%左右，其特征性的临床表现为乳头的脱屑、糜烂、渗液、掻痒等湿疹样改变，故又称为湿疹样癌，可伴或不伴有乳腺内肿块。在临床诊断中，凡出现乳头乳晕部湿疹样改变者均应考虑有此病变的可能。（一）临床表现 派杰氏病的典型表现是在乳头乳晕部出现湿疹样改变，但其病变的出现是一个渐进的过程。在疾病的开始时，往往患者首先在感觉上出现异常感觉，感到乳头部的掻痒感或/和烧灼感，进一步可出现乳头部的疼痛、局部的红斑、脱屑、糜烂、渗液、少量出血、结痂，可伴有乳头溢液或溢血，这一阶段的病变如果不伴有乳头溢血的话，很容易与乳头的湿疹相混淆，造成诊断的延误，应用局部如含糖皮质激素类药物等外用药物，可部分缓解感觉的异常，但并不能阻止乳头病变的进一步扩大并向乳晕扩展，大部分患者的乳头乳晕的病变都是由乳头原发，然后向乳晕发展的，这也是与乳头乳晕部湿疹相鉴别的临床特征，湿疹病变则可以乳晕先出现病变后向乳头扩展、或乳头乳晕同时出现病变。乳头乳晕病变再进一步发展，将出现局部的溃疡、且经久不愈，病程较长的患者乳头，严重者包括乳晕区结构，可因肿瘤的坏死而缺损、变平，甚至缺如、局部凹陷。 在乳头乳晕的特征性改变的同时，同侧乳腺内可伴有肿块，病程长者可出现同侧腋窝淋巴结肿大。因此在临床体检时发现派杰氏病变的乳头乳晕改变时，应注意乳腺内有无肿块及其大小，区域淋巴结以及双侧锁骨上淋巴结有无肿大，以决定下一步的诊疗方案。 乳腺的派杰氏病的临床表现类型可分为三种，其一为单纯的乳头乳晕的病变，不伴有乳腺内的乳腺癌成分，如果该病变尚未突破基底膜的话，则属于乳腺的原位癌的一种，其治疗效果佳；其二为在乳头乳晕病变的同时存在同侧乳腺内的肿块（伴发乳腺实质内乳腺癌），该肿块可在乳头乳晕的下方，亦可以在远离乳头乳晕的乳腺实质内，其临床TNM分期中的T应以乳腺内的肿块大小计算；其三为以乳腺实质内的肿块为首发表现，不伴有明显的乳头乳晕的病变，其诊断依赖于术后的病理学检查发现乳头部特征性的派杰氏细胞。（二）病理学检查 派杰氏病的特征性病理学特征为派杰氏细胞的存在，在常规的HE染色片上，派杰氏细胞在显微镜下表现为圆形或椭圆形，胞浆丰富，细胞核大而圆、细胞体积亦相对较大的恶性肿瘤细胞，细胞界线清楚、无角化现象，其体积较同层的上皮细胞大2-3倍，胞浆胞核均染色较淡，有时胞浆透亮，胞核内染色质颗粒细，核分裂相易见，核仁清晰。其位于乳头部的表皮内的基底膜浅层，细胞成巢样、腺样或散在分布于正常的表皮的角化细胞之间，可占据表皮的全层，病变累计乳晕时在乳晕部表皮内也可发现。表皮的角化层可因肿瘤的破坏而出现断裂从而导致乳头的鳞状脱屑和溃疡，在脱落的表皮内可含有派杰氏细胞，故可在临床的采用细胞学乳头刮片寻找派杰氏细胞来诊断派杰氏病。（三）诊断 在临床上派杰氏病因其开始时的症状体征与湿疹等相似，经常会被误诊。这提醒我们对该疾病应引起足够的重视，对临床以乳头有骚痒、刺痛等不适者应详细地检查乳头乳晕，是否有乳头乳晕的粗糙、脱屑、糜烂、溃疡、出血，有无乳头溢液、缺如、凹陷；体检还应包括乳头下、乳腺实质内有无伴发的肿块、肿块的质地、边缘、数目、有无皮肤的粘连等，双侧的腋淋巴结及锁骨上淋巴结等有无肿大、数目及活动度等。 对所有的具有乳头可疑症状体征者给予乳头可疑病变处刮片细胞学检查，寻找有无可疑的派杰氏细胞等癌细胞存在，对细胞学不能肯定者而临床高度怀疑者可给予可疑病变切取活检以明确诊断。 钼靶摄片对于派杰氏病的直接诊断意义并不大，但对于寻找乳腺实质内有无癌灶具有一定的意义，对派杰氏病的诊断具有间接的指导意义。对钼靶摄片阴性的派杰氏病患者应给予超声检查，以了解乳腺实质内有无微小可疑病灶，以指导手术方式的选择。（四）治疗 派杰氏病的一个重要特征就是90%以上具有乳腺实质内伴发乳腺癌的可能性，单纯以乳头表现的派杰氏病较少，故其治疗措施的选择应建立在对乳腺病灶的准确的评估之上，目前文献报道的派杰氏病的治疗方式有：改良根治术或根治术、单纯乳腺切除术、保留乳腺加术后放疗方式、单纯的放射治疗方式等。 首先对于伴有乳腺肿块者，术中证实为浸润性乳腺癌者，其治疗原则应与同期乳腺癌的治疗原则相似，术后给予相应的辅助治疗。 派杰氏病的保乳手术的手术原则也应该与常规的乳腺癌保乳手术相似，主要应针对仅局限于乳头或/和乳头乳晕下病灶而言，体检、B超及乳腺钼靶片均提示无乳腺周围多中心病灶存在。手术推荐乳头乳晕及其下包括可疑病灶周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性，术后应予以放疗；而切缘肿瘤阳性者应扩大切除范围，或行全乳切除。而我们认为全乳切除加乳腺Ⅰ期再造可作为首选治疗方案之一。 同侧腋窝淋巴结是否清扫应该结合术中病理来决定，对伴乳腺肿块者多为浸润性癌，其腋淋巴结转移率较高，应考虑行同侧腋淋巴结清扫；对不伴乳腺肿块者，可依据钼靶及B超的检查结果对单纯乳头乳晕病变或仅伴乳腺内导管内癌者，原则上可不必行腋淋巴结清扫，但实际上难于操作，这一类患者文献报道其腋淋巴结转移率为0-25%，故有作者建议派杰氏病患者均应行腋淋巴结清扫。（五）预后 目前多数作者报道对单纯乳头乳晕病变者，或伴导管内癌者预后较好，对伴肿块且病理证实为浸润性癌者相对于一般性乳腺癌相似或略差。

发表者：黄文荣 粒细胞缺乏是血液病和恶性肿瘤治疗中常见的并发症，下面就简单谈谈粒细胞缺乏患者在感染性发热方面的预防和治疗措施。 1，粒缺感染的预防：粒缺并发感染重在预防，导致粒缺患者感染发热的病原微生物可能是寄居体内的微生物，也可以是外界传播的。因此，相关的预防措施包括与外界的适当隔离、身体屏障的保护及药物预防。 1.1：适当隔离：包括环境保护、饮食卫生等以减少空气、食物及人员交叉污染造成的感染。环境保护的具体措施有不接触动物及感染病患、减少探视人员、有条件者可置于单人病房、非层流病房应保持通风良好、房间内不许放花草、粒缺时间较长者可置于层流病床或层流病房、医护人员接触病人需注意手部卫生。饮食以熟食为主，生食水果能去皮且需新鲜，不食凉菜及腌制品。 1.2：身体屏障的保护：主要注意个人卫生和有创操作的严格消毒。进食后漱口及大便后坐浴，保持口腔与肛周粘膜的清洁；合适的饮食及通便药物避免大便干燥引起肛裂。注意皮肤的清洁护理，每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料；进行有创检查如静脉穿刺或骨穿等需严格无菌操作。 1.3：药物预防感染：曾患侵袭性深部真菌感染的患者需要应用抗真菌药物进行二级预防。关于抗细菌药物的预防性应用尚存争议，有研究报道抗生素的预防性使用并未减少感染相关死亡率，甚至有可能诱发耐药菌感染。2010版IDSA指南认为粒细胞＜0.1×109/L或粒缺长于7天的高危患者可以考虑氟喹诺酮内药物进行预防，但国内因氟喹诺酮的高耐药率不适于粒缺高危患者细菌感染的预防，而哌拉西林因其抗菌谱和价格更适合国内粒缺高危患者预防细菌感染。 2，治疗前评估：不仅有助于确定病人的治疗方案，也有助于预测患者的病情转归、并发症的发生率及风险。粒缺患者一旦出现感染性发热应尽快完善相关评估并尽早进行抗感染治疗。 2.1，治疗前评估应做的检查包括：（1）仔细的体格检查，了解有无感染病灶，同时评估生命体征了解感染严重程度；（2）急查血常规、肝肾功和电解质；（3）病原学检查：外周血和中心静脉置管抽血进行血培养和可疑感染部位拭子或穿刺液(物)及分泌/排泄物的涂片与培养、G试验、GM 试验；（4）感染指标C反应蛋白、降钙素原的检测；（5）胸部X片，有条件者可行高分辨CT检查，高分辨CT可发现不少胸片正常的粒缺发热患者存在肺部感染；如果怀疑其他部位感染可以进行相应的影像学检查，如腹部B超、鼻窦CT等检查。 2.2，治疗前危险度评估：因粒缺伴发热患者多无感染体征和阳性病源微生物，危险度评估有利于选择相对合适的治疗策略。临床实践中多把粒缺预期时间＞7天、粒细胞＜0.1×109/L的严重粒缺和/或合并低血压、严重粘膜炎、肺炎、新发腹痛、神经系统变化或肝肾功能不全者认定为高危患者。IDSA指南更推荐多国癌症支持治疗学会(MASSC ) 评分系统，累积分数≥12分者为低危患者。 多国支持治疗学会癌症危险-指数评分指征权重无或轻微症状的发热性中性粒细胞减少负担a5无低血压（收缩压＞90 mmHg）5无慢性阻塞性肺病b4既往无真菌感染的实体瘤或造血系统恶性肿瘤c4无需要胃肠外补液的脱水3中等症状的发热性中性粒细胞减少负担a3门诊状态3年龄＜60岁2注：最大评分值为26。a发热性中性粒细胞减少负担是指受发热性中性粒细胞减少阶段影响的患者一般临床状态。应按以下标准评估：无或轻微症状（5分）；中等症状（3分）；严重症状或垂死（0分）。3分和5分不累加。b慢性阻塞性肺病是指活动性慢性支气管炎、肺气肿、用力呼气量减少，有发热性中性粒细胞减少表现，需要氧疗和/或类固醇和/或支气管扩张剂治疗。C既往有真菌感染是指有确诊过的真菌感染，或疑为真菌感染接受过经验性治疗。 3，经验性初始治疗：粒缺患者抵抗力差、感染易扩散而加重病情，应根据患者的临床危险因素和本地区的病源微生物谱来尽快决定抗感染的初始经验性治疗方案，同时还应注意加强退热、保持水电平衡及营养支持等对症治疗。 3.1，基本抗菌药物的选择：随着粒缺程度的加深和持续时间的延长，出现细菌感染的几率明显增加，粒缺伴发热的初始经验性治疗主要针对细菌感染。细菌感染多为体内潜在病源，大多通过皮肤或粘膜表面的损伤处进入体内引起感染，尤其是革兰氏阴性耐药细菌常是粒缺感染的主要原因。单用抗假单胞菌β内酰胺类药物头孢他定、头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-三唑巴坦被IDSA推荐用于粒缺伴发热患者的初始经验性治疗。CHINET资料显示国内近些年来头孢他定耐药率高，我们停用该药数年再次应用该药仍发现疗效不佳，我们觉得对于高危患者宜首选碳青霉烯类药物，低危患者可以选用头孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦作为基本的初始经验性治疗。 3.2，联合用药与否：是否联合用药应根据临床因素来具体确定。对于有G-杆菌菌血症或肺部感染的患者可以联合氨基糖甙类药物；如果有明确的腹腔或者盆腔感染体征者可以考虑联合甲硝唑；存在下列因素时可考虑加用抗G+菌药物：（1）皮肤或软组织感染；（2）严重粘膜炎；（3）怀疑导管相关感染；（4）影像学显示肺炎；（5）有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；（6）血培养G+细菌阳性；（7）有严重脓毒症或感染性休克等证据。 3.3，造血生长因子的应用：粒细胞集落刺激因子( G-CSF)可缩短粒细胞减少的持续时间、抗菌药物的治疗时间和住院时间，但需注意G-CSF也有免疫负调控作用。IDSA和NCCN指南均建议粒缺患者是否应用G-CSF治疗应基于患者的危险度分层，严重粒缺或粒缺预期时间较长的高危患者建议应用G-CSF，但不推荐用于确诊的发热和粒缺的常规治疗。 3.4，粒细胞输注：粒细胞输注作为粒缺并发感染的治疗手段仍存在较多争议，其受限原因主要为：（1）成熟粒细胞生存时间短；（2）采集的粒细胞数很难满足临床需要；（3）粒细胞的分离采集过程中活性和功能均会受到影响；（4）可能导致发热、排异等并发症。但对于高危粒缺伴重症感染，尤其是细菌感染而言，粒细胞输注仍可能存在一定价值。 4，经验治疗后再评估：粒缺伴感染发热患者在经验性治疗或者更换抗生素治疗后2-4天均应进行疗效评估，并根据疗效来决定下一步处理。 4.1，经验治疗有效：判断标准主要为体温下降、病情稳定和临床指征好转。须注意对于粒缺重症患者，即使经验性治疗有效患者仍可能还有发热，但发热的峰值和频率均应有明显下降，而且病情应无恶化表现。经验治疗有效的患者应继续相关治疗，直至体温正常3天且粒细胞大于0.5×109/L可停药。 4.2，经验治疗无效：这是临床工作中经常遇到的棘手问题，其主要原因为：（1）药物用法用量不规范致使感染部位药物浓度欠佳；（2）耐药菌感染；（3）混合非细菌性感染, 如真菌、结核或病毒感染等；（4）感染部位引流不畅或有坏死组织未清除等；（5）导管相关的感染。 遇到经验治疗无效的情况必须动态回顾分析初期评估结果，同时重新评估患者状况、检查可能的感染部位和病原微生物，并认真审查经验性治疗方案是否规范。在仍无明确感染部位和病源学证据的情况下，如果经验性治疗用药为头孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦，则应更换为碳氢酶烯类；由于不同的碳氢酶烯类药物对假单胞菌的耐药机制存在部分区别，同时近年来CHINET监测提示国内不动杆菌检出率和耐药率均呈明显增加趋势，不动杆菌及铜绿假单孢菌对碳氢酶烯类药物的耐药均呈上升趋势，而舒巴坦对不动杆菌具有抗菌活性并与碳氢酶烯类具有协同作用，如果经验性治疗为碳氢酶烯类，建议换用另外种类碳氢酶烯类药物，并可联合含舒巴坦的药物如头孢呱酮/舒巴坦。另外，由于主要针对革兰阴性菌广谱抗生素的广泛应用、中心静脉置管的常规应用及放化疗所致粘膜损伤，革兰阳性菌感染比例近年来呈增加趋势。因此，在换用抗G-菌药物的同时还应慎重考虑经验性加用抗G+菌药物的必要。 换药后治疗2-4天需再评估，有效者继续相关治疗到停药；如果换药后仍无效，则需复查肺部CT等检查，并加强病源学检查，因随着粒细胞减少时间的延长和广谱抗菌素的应用，混合感染增多，既可以是多种细菌混合感染，也可以出现细菌、真菌、病毒、结核等的混合感染。此时应加用抗真菌药物，可根据患者情况选用唑类、棘白霉素类或者多烯类药物，但如果临床拟诊曲霉菌感染，最好选用伏立康唑。在积极寻找感染灶和病源微生物的同时，还应考虑拔除中心静脉置管的必要。 4.3，关于降阶梯：粒缺患者并发感染性发热多为感染灶和致病微生物不明，如何降阶梯是值得注意的问题，不恰当的降阶梯治疗有发生致死性感染的风险。虽然广谱抗生素治疗粒缺伴感染性发热有引起菌群失调而引发多重感染及诱发耐药菌等危险，但一般而言，粒缺伴不明原因的发热不可常规对抗菌素进行降阶梯，降阶梯治疗通常仅限于有明确感染病原微生物或者感染部位的患者。如G-细菌产ESBLs需应用碳青霉烯类，产碳氢酶烯酶则需改用多粘菌素或替加环素；G+球菌如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌需应用万古霉素或利奈唑胺，而耐万古霉素的肠球菌则应用利奈唑胺。 因此，对于粒细胞缺乏并发感染的患者，治疗前应尽快对其状况进行评估，并检查可能的感染部位和检测病原微生物。根据本地细菌的流行病学情况，早期、迅速、合理地进行抗菌治疗，并在2-4天后及时评判疗效，决定如何调整治疗。如有病原学或感染灶证据的患者，可根据情况降阶梯治疗；如为不明原因发热，则抗感染治疗至体温正常3天且粒细胞高于0.5×109/L。