骨科

膝关节骨关节炎是影响人们运动能力，影响生活质量的最常见的原因之一。一般从40多岁就开始出现膝关节的退变，根据膝关节软骨退变的程度，可将骨关节炎分为4期。1期骨关节炎，主要表现为膝关节的轻微疼痛、肿胀，X线表现基本正常，关节软骨出现，这种情况一般进行非手术治疗，效果较好。包括减少活动、理疗和药物治疗，主要是NSAIDs消炎镇痛药。2期骨关节炎，主要表现为膝关节的活动性疼痛、肿胀、活动范围减小。X线表现关节间隙狭窄、或出现早期退变，关节软骨出现纤维化。这种情况可进行非手术治疗，如果病程较长或反复发作的，可进行关节镜下清理，效果很好。3期骨关节炎，主要表现除了上述2期的症状外，还经常有卡的感觉或关节绞锁。X线表现关节间隙狭窄、骨赘形成，有的出现内翻畸形，即俗称的罗圈腿。关节软骨出现大的裂缝或剥脱。一般进行关节镜下清理效果较好。4期骨关节炎，主要表现为休息痛、畸形，活动受限。X线表现除了上述现象外，主要为软骨完全磨损，骨与骨相接触，骨质呈象牙化。这是膝关节骨关节炎终末期的表现，只能进行人工膝关节置换。但是对于早期骨关节炎，如果合并有髌骨半脱位或髌骨倾斜，或内翻畸形等，最好通过手术进行矫正，这样可延缓关节软骨的快速退变。

临床表现 随着社会的老龄化，骨质疏松症及由此引发的股骨颈骨折的发生率逐渐升高，临床上一般将大于60岁者的骨折看作老年股骨颈骨折。老年股骨颈骨折患者，往往伴有多种并发症，如高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病。此类病人如不及时治疗，就不能迅速的尽可能的恢复术前的活动状态，由于骨折患髋疼痛，肿胀畸形，不能活动，长期的卧床将使患者的一般健康状况迅速恶化，合并坠积性肺炎、褥疮、深静脉炎及肺栓塞、泌尿系统感染等严重并发症乃至死亡。骨折成为此类患者健康状况恶化的一个转折点。诊断一般具有骨折典型的疼痛，下肢缩短外旋畸形，髋关节功能障碍，但嵌插型股骨颈骨折上述表现不典型，临床上导致漏诊。X片：需摄正侧位片，基本可以明确诊断和骨折分型。CT：如X片不能明确诊断，可加做CT。MRI：可辅助诊断。治疗一 非手术治疗对于老年人的股骨颈骨折，治疗的目标是消除疼痛，早期活动，减少卧床所致的各种并发症，改善生活治疗，降低病死率。其中早期无痛活动是关键，因此除非患者存在手术禁忌症。原则上不主张卧床牵引保守治疗。二 手术治疗在身体状况容许的情况下，尽可能的采用外科治疗是达到消除疼痛，早期活动的有效方法。研究证实，手术治疗较非手术治疗可大大的增加患者的生存时间和生存治疗。即使对骨折前就不能行走的患者，手术治疗也可减轻痛苦、方便护理。外科治疗包括内固定、人工股骨头置换和全髋置换。方法的选择取决于患者年龄、骨折类型、骨的质量、健康状况、活动水平等因素。1.内固定无移位的股骨颈骨折(gardenⅠ，Ⅱ)可采用内固定治疗，多用三枚空心螺纹钉固定。内固定具有手术出血少、时间短、感染发生率低及价格便宜的优点。然而，内固定治疗存在骨折不愈合、股骨头坏死及再次手术的风险。2.髋关节置换术有移位的股骨颈骨折（gardenⅢ，Ⅳ），应首选进行髋关节置换。手术方法分为人工双极股骨头置换术，人工全髋关节置换术。1）人工双极股骨头置换术 一般来说，年龄特别大期望寿命较短，全身健康状况较差，合并症多，肌肉力量弱尤其是有脑血管病后遗症，活动要求较少，智力差头脑不清晰，宜半髋置换。半髋置换手术创伤小，时间短、脱位率底，但假体使用寿命短约5年左右。2）人工全髋关节置换术 如患者一般情况好，可考虑行全髋关节置换术。骨水泥全髋假体可提供良好的即时固定，容许患者早期负重，这一点对老年患者尤其重要。但假体使用寿命较非骨水泥假体短。适用于骨质疏松患者。非骨水泥假体在骨质量良好时骨组织可长入假体表面的微孔以获得良好的固定。对年龄较小、骨质疏松不明显、预期寿命较长者可用非骨水泥固定，或者髋臼侧非骨水泥固定而股骨柄骨水泥固定。同时强调的是对于老年人股骨颈骨折，不仅需要外科治疗骨折本身，也应对其原发病骨质疏松进行治疗，以减低骨吸收，增加骨形成，改善骨质量。减少再骨折或其他部位的骨折。有调查显示88%的患者在治疗股骨颈骨折时，未做过任何原发病骨质疏松的治疗。这些治疗包括使用钙剂、维生素D、降钙素等。

前交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤，高危运动有篮球、滑雪、足球、橄榄球等，多见于爱好运动的青少年。 急性前交叉韧带损伤常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤，有时手上时会感到关节出现错动感，由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血，因此会出现明显的关节肿胀，影响关节活动和行走。同时，前交叉韧带损伤还可能伴有半月板和/或内侧副韧带损伤，因此，早期的诊断和治疗是很重要的。 前交叉韧带断裂后，典型的症状是膝关节不稳，出现错动感，尤其是在做急转或急停动作时，对于时间很长的前交叉韧带断裂，可能还会由于半月板撕裂而出现关节别卡或者交锁的症状。甚至在日常生活中的一些动作如转身都会出现膝关节错动的感觉。 对于急性的膝关节扭伤，如果关节肿胀明显，疼痛，需要立即进行冰敷，并且尽快到医院诊断治疗。目前医院的检查技术对于诊断前交叉韧带损伤非常方便，膝关节核磁能够清晰的看到前交叉韧带，同时还可以观察半月板、关节软骨等损伤的情况。 前交叉韧带损伤的患者如果继续参加跳跃、扭转的体育运动，膝关节反复出现不稳定使得半月板和关节软骨处于高危状态。保守治疗可以用于对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者，它的目的是恢复大部分的日常活动，而无法满足剧烈运动的要求。 以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等，新的保守治疗则旨在康复。康复的过程包括两步：第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀，关节活动度和髌骨活动可以即刻开始，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。 保守治疗应使用功能性支具，它可以为前交叉韧带损伤的患者提供膝关节全方位的稳定，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。 目前，前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。可以使用自体的或异体肌腱替代断裂的前交叉韧带。对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗。对于前交叉韧带急性损伤手术时机的选择，医生建议关节积液消失、关节活动度和股四头肌力恢复后即可手术。手术以后第2～3天就可以开始进行直腿抬高等功能锻炼，同时开始练习膝关节被动屈伸活动，4周在0°～90°范围内活动，6～8周恢复至正常。手术后要佩戴支具6周进行保护，患肢在支具保护下可以部分负重。当恢复到能够正常行走后可以开始进行固定自行车、下肢肌肉力量恢复锻炼。手术后3个月可以开始进行跑步和跳跃的锻炼，术后半年可以恢复简单的体育运动，术后一年基本可以恢复正常的体育活动。