孕前及孕期保健指南（第一版）
孕前及孕期保健指南（第一版）发表于中华妇产科杂志2011年2月第一次6卷第二期中华医学会妇产科学分会产科学组 孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求，我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致，这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷率较高的重要原因。 近年来，随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步，美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此，有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定参考了美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》，国家人口和计划生育委员会《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）》（2010年），国家卫生部《孕前保健服务工作工作规范（试行）》（2007年），国家卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件（2002年），国家卫生部《我国城市围产保健管理办法》（1987年）和《农村孕产妇系统保健管理办法》（1989年），也充分考虑了卫生经济学的要求。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目），其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，辅助检查项目中，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。孕 前 保 健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：（1）有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体质量（体重）增加。（3）补充叶酸0.4～0.8mg/d[12]，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素[13]。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg[3]。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟[14]、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作、高噪音环境[1,3]和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生[20-21]。（9）合理选择运动方式[3-4,22]。顺德第一人民医院产科郭跃文二、常规保健1、评估孕前高危因素：（1）询问准备妊娠夫妇的健康状况。（2）评估既往慢性疾病史，家庭和遗传病史，不宜妊娠者及时告之。（3）详细了解不良孕产史。（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查：（1）包括测量血压、体质量，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m）2。（2）常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目：包括以下项目[7-8]：（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋体；（9）HIV筛查；（10）宫颈细胞学检查（1年内未查者）。2、备查项目：包括以下项目：（1）弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH）筛查[1,3-4,7-8]。（2）宫颈阴道分泌物检查（阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体）[1-3,7-8]。（3）甲状腺功能检测[2]。（4）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4,7,23-24]。（5）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT；针对高危妇女）[2,25]。（6）血脂检查[1]。（7）妇科超声检查。（8）心电图检查。（9）胸部X线检查[1]。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定[1-5]。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠＜16周，24-28周、30-32周和36-38周[6]。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指导：（1）流产的认识和预防[1]。（2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）[3-4,26]。（3）继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[1,3-4,12-13]。（4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗[1-3，27-30]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟（14）、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作[1，3]，高噪音环境和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期产后心理问题的发生[4]。2、常规保健：⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期[1-4]。⑶评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史[1-2]。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊[2]。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）[1、4]；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。 3、必查项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HbsAg[32-35]；⑻梅毒螺旋体[33-35]；⑼HIV筛查[1-5、34-35]。（注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查） 4、备查项目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）筛查[1，3-4，32]。⑵抗D滴度检查（Rh阴性者）[1-3]。⑶75gOGTT（高危孕妇或有症状者）[1，5]。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4，23-24]。⑸甲状腺功能检测[2]。⑹血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）[2]。⑺结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）[1-3]。⑻宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）[2-3，33]。⑼宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）[1-3，34-35]。⑽细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）[2-3]。⑾胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG，妊娠10-13周+6] [1-2，4，36-40]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查[1，36-40]。⑿超声检查。在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠及孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11-13周+6超声检查胎儿颈后透明层厚度（nuchaltranslucency,NT）[1-2，4，41-43]；核定孕周[3-4]。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行[42]。⒀绒毛活检（妊娠10-12周，主要针对高危孕妇）[1，5]。⒁心电图检查[33]。（二）妊娠14-19周+6产前检查 1、健康教育及指导：⑴流产的认识与预防。⑵妊娠生理知识。⑶营养和生活方式的指导。⑷中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意思。⑸血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12ug/L，补充元素铁60-100mg/d[2，4]。⑹开始补充钙剂，600mg/d[1，3]。 2、常规保健：⑴分析首次产前检查的结果。⑵询问阴道出血、饮食、运动情况。⑶身体检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理；胎心率测定。 3、必查项目：无。 4、备查项目：⑴胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15-20周，最佳检测孕周为16-18周）[1-2，4，37-40，44-45]。注意事项：同孕早期血清学筛查。⑵羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型（妊娠16-21周；针对预产期时孕妇年龄35岁及以上或高危人群）[9]。 （三）妊娠20-24周产前检查 1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵营养和生活方式的指导。⑶胎儿系统超声筛查的意义。 2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。 3、必查项目：⑴胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周）[33，46-49]，筛查胎儿的严重畸形。⑵血常规、尿常规。 4、备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度）[1-2，50]。 （四）妊娠24-28周产前检查 1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。 2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。 3、必查项目：⑴GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查（GCT），如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L，则行75gOGTT；若≥11.1mmol/L，则测定空腹血糖[1-5，25]。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1 mmol/L，1h血糖10.0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L[51]。或者通过检测空腹血糖座位筛查标准。⑵尿常规。 4、备查项目：⑴抗D滴度检查（Rh阴性者）[1-2]。⑵宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）[2，50，52]。 （五）妊娠33-36周产前检查 1、健康教育及指导：⑴分娩方式指导。⑵开始注意胎动[1-2，4]。⑶母乳喂养指导[4]。⑷新生儿护理指导[4]。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查同妊娠14-19周+6产前检查；胎位检查。 3、必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置[3-4] 。4、备查项目：早产高危者，超声测量宫颈长度[1-2，50]或宫颈阴道分泌物检测fFN水平[2，50，52] 。（六）妊娠33-36周产前检查 1、健康教育及指导：⑴分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）[2]，⑶新生儿疾病筛查[4]。⑷抑郁症的预防[1-2，53]。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查同妊娠30-32产前检查。3、必查项目：尿常规。 4、备查项目：（1）妊娠35-37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养[54-55]。（2）妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）高发病率地区的孕妇]。（3）妊娠34周开始电子胎心监护（无负荷试验，NST）检查（高危孕妇）。[4]。（4）心电图复查（高危孕妇）。 （七）妊娠37-41周产前检查 1、健康教育及指导：⑴分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）[1-2]。⑵新生儿免疫接种指导[1，4]。⑶产褥期指导。⑷胎儿宫内情况的监护。⑸妊娠≥41周，住院并引产[2，4，56]。 2、常规保健：⑴询问胎动、宫缩、见红等。⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查；行宫颈检查及Bishop评分。 3、必查项目：⑴超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等[2，4]。⑵NST检查（每周一次）[2，4，33]。 4、备查项目：无。 三、孕期不推荐常规检查的内容 1、骨盆外测量：已有充分证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。 2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前对这三种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染，胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预[1-3，34]。3、BV筛查：妊娠期BV的发生率为10-20%，与早产发生相关，早产高危孕妇可筛查BV，但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查[1-3]。4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈：早产高危孕妇，这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估[1-2]。5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查[1-2]。 6、甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育，有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查，孕期应保证充足的碘摄入[2]。 7、结核病筛查：目前，尚没有足够证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者）可以在妊娠任何时期进行结核病筛查[3]。 备注：中华医学会妇产科学分会参与执笔“孕前和孕期保健指南（第一版）”的专家组成员：漆洪波、常青、李力。审阅专家组成员：杨慧霞、张为远、黄醒华、胡娅莉、刘兴会、时春艳、刘彩霞、董悦。
