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呼吸与危重症医学科

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疾病： 肺炎
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哌拉西林他唑巴坦 VS 头孢哌酮舒巴坦，有何区别？哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦作为临床治疗产ESBLs（β‐内酰胺酶）细菌感染的重要选择，在临床上广泛应用。那么，二者有何区别？临床如何选择？⒈抗菌谱及耐药性：头孢哌酮是第三代头孢菌素，对肠球菌天然耐药；哌拉西林是一种广谱半合成青霉素，对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药；舒巴坦和他唑巴坦均为β-内酰胺酶抑制剂，可抑制部分β‐内酰胺酶，避免β‐内酰胺类抗生素被水解而失活。因此，头孢哌酮和哌拉西林与β-内酰胺酶抑制剂联合，可明显提高其抗菌活性、扩大抗菌谱，具体如下表1：⑴抗菌谱：注：G+为革兰阳性菌、G-为革兰阴性菌；+++：很强作用，++：较强作用，+：有作用，-：无作用。⑵耐药性：哌拉西林他唑巴坦与头孢哌酮舒巴坦对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及肠杆菌属敏感性较好，对不动杆菌属耐药程度高，耐药率均超过50%；具体如下表2：⒉治疗肺炎的选择：⑴社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等，一般不选择二者；对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，二者均可选择，单药或联合其他抗菌药物治疗。⑵医院获得性肺炎：常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，对非危重患者或有耐药因素患者，二者均可单药治疗；危重者建议联合喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物治疗。⒊医保分类及DDD值：根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年），取消了对哌拉西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦的限定支付条件，具体如下表：注：β-内酰胺类药物与酶抑制剂的组合制剂，在计算其DDD数时，只考虑主要药物含量，不统计酶抑制剂的量。
肺癌免疫治疗系列（5）：自身免疫性肺炎的处理方法免疫治疗的副作用之一为自身免疫性肺炎，表现为咳嗽咳痰、发热、胸闷、气喘，严重者呼吸困难。需要结合症状和胸部CT影像进行判断。如果高度怀疑为自身免疫性肺炎，根据病情严重程度，处理策略如下。
临床常用的雾化吸入药物联合方案雾化吸入是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点，已作为呼吸系统相关疾病重要的治疗手段。⒈临床常见的雾化吸入药物有哪些？临床常用雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效β2受体激动剂（SABA），短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）和黏液溶解剂等几大类。⑴吸入性糖皮质激素（ICS）：目前中国已上市的雾化吸入用的吸入性糖皮质激素（ICS）有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。⑵短效β2受体激动剂（SABA）：目前中国已上市的SABA有特布他林和沙丁胺醇。虽然此类药物具有较强的受体亚型选择性，但是过量或不恰当使用可能导致严重不良反应。⑶短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）：国内上市的SAMA雾化制剂仅有异丙托溴铵及其复方制剂。⑷黏液溶解剂：国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸。⒉常用雾化吸入药物的搭配原则由于不同药液的药品本身及辅料不同，不同药液混合后可能发生药物相互作用或影响药物的稳定性，导致发生配伍问题。因此在联合雾化吸入前，应该评估不同药物的配伍相容性，以及对雾化装置最大容量和雾化时间等要求，合理搭配雾化吸入药物。临床上常用的雾化药物的配伍相容性，见下表：?配伍相容性：表中可以看到除了布地奈德和氟替卡松、沙丁胺醇和特布他林存在配伍禁忌外（两者属于同类药物），其他药物都没有明确证据证明不能配伍使用。目前国内上市的雾化吸入药物间未见配伍不相容的研究报道，所含的辅料成分未引起配伍不相容的情况发生。?目前各大指南推荐的临床常用雾化吸入联合方案，见下图。⑴一般来说，ICS和SABA有协同作用，是最常用的用药组合。SAMA和SABA常联合应用，但对于同类或作用机制相同的药物不建议配伍使用。⑵吸入用复方异丙托溴铵溶液，2.5mL含有0.5mg异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇3.013mg（相当于沙丁胺醇碱2.5mg），该药研发时未做混合使用的临床方案开发，因此其说明书注明本品是按「打开即可使用」的制剂开发，不需要和任何其他雾化吸入溶液制剂混合。所以，建议不需要将本品与其他药物混合在同一雾化器中使用。有研究显示复方异丙托溴铵可与布地奈德、倍氯米松、氟替卡松或乙酰半胱氨酸配伍，但属于超说明书用药，仍需更多的相关研究进行验证。?药物混合后储药池内总液量适宜：为了保证雾化吸入疗效，雾化瓶内液体总量不宜过多。小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般小于10mL。以临床常用的雾化吸入制剂：吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溴铵溶液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、左沙丁胺醇雾化吸入溶液为例，其规格分别为3mL、2mL、2mL、2mL、2.5mL、3mL，若一起雾化，除了考虑药物配伍相容性，还需注意药物混合后储药池内总液量是否适宜。?雾化给药应注意给药次序：如果同时应用2种或者3种药物进行雾化吸入时，大致遵循以下原则：首先要解除支气管痉挛（支气管舒张剂），减轻粘膜水肿（吸入性糖皮质激素如布地奈德），最后应用祛痰药（如乙酰半胱氨酸），降低痰的粘稠度，将痰液排出。