介入血管外科

20. 颅内动脉瘤介入手术风险高吗，有哪些可能的并发症？ 多项对比研究显示，颅内动脉瘤介入手术的风险及创伤程度总体来说，明显低于开颅手术。介入治疗具有创伤小、恢复快的特点，若术者技术上可以达到熟练操作的程度，对于可耐受麻醉的UIA患者，则可以首选介入治疗。介入手术常见的并发症为脑出血及脑梗塞。随着神经介入技巧和经验的不断积累以及介入材料( 支架、弹簧圈等) 不断改进，介入手术并发症发生率总体呈下降趋势。我国较成熟的神经介入中心，对于中小型囊袋状动脉瘤，可将风险控制在3%以内；研究显示普通类型的的颅内动脉瘤行密网支架治疗，围手术期风险可降低至1.2%；但对于巨大型颅内动脉瘤、椎基底动脉难治性动脉瘤等特殊类型动脉瘤的介入手术风险相对较高，但上述类型的动脉瘤保守治疗及外科开颅手术的方法，其风险要远高于介入手术。 21. 颅内动脉瘤所使用的弹簧圈和支架等器材长期留在体内，远期有什么危害吗？可以做核磁、CT检查或乘坐飞机吗？ 颅内动脉瘤所用的弹簧圈和支架材料一般为稀有金属材质（如镍钛合金、钴铬合金等），植入体内后一般排异反应较轻，而且支架植入术后服用抗血小板药物及他汀类药物，度过围手术期支架内血栓事件风险后，远期对人体无明显其他危害。但少部分患者可出现远期支架内再狭窄，因此需要患者加强随访。一般术后可以做核磁、CT检查，术后满3个月就可以乘坐飞机。 22. 颅内动脉瘤介入术后需要吃什么药物？如何进行饮食调理？ 颅内动脉瘤患者介入术后，根据具体手术类型决定是否吃药。比如，单纯弹簧圈裸栓的患者，术后一般不用服用双抗药物；支架辅助栓塞或密网支架、覆膜支架术后患者需要口服双抗和他汀药物，双抗至少3-6个月，然后改为单抗治疗，单抗时间酌情而定。

12. 哪些类型的颅内动脉瘤需要进行手术干预？ 破裂性颅内动脉瘤一般均需要急诊手术治疗，防治再次出血而致命。对于未破裂性动脉瘤，我国专家共识及指南推荐：1、症状性未破裂动脉瘤应尽早手术治疗，避免症状继续加重破裂出血，未及生命；2、UIA患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内另一动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、合并多囊肾、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一条或多条，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征。3、随访过程中动脉瘤发生增大，其破裂风险升高，应积极治疗; 随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗。 13. 颅内动脉瘤的常用手术方式都有哪些？ 颅内动脉瘤的手术方式分为两大类，即微创类型的介入手术和开颅手术。二十世纪九十年代之前，颅内动脉瘤的手术方式以开颅夹闭术为主要方式，九十年代后期尤其是进入21世纪后，介入手术材料及技术出现突飞猛进的快速发展，新的技术和产品层出不穷，治疗的安全性和有效性不断提高，再加上介入手术所特有的创伤小、恢复快等明显优势，目前对于大多数类型的颅内动脉瘤来说，已经取代开颅夹闭术，成为首选治疗方式。 14. 颅内动脉瘤的外科手术和介入手术有什么区别？ 一般认为，宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉瘤或需要清除血肿的破裂性动脉瘤等可考虑外科开颅治疗。主要包括直接手术夹闭、血管旁路移植( 临床上常称为“搭桥术”)+闭塞术以及包裹术。ISUIA试验通过大样本前瞻性随访对UIA的治疗效果进行评价，研究显示，未破裂性动脉瘤-UIA开颅夹闭手术的总死亡率为2.3% ( 44/1917)，术后1年时的致残率12.1%( 231/1 917)，其中致残的定义为1年随访的改良Rankin 量表(mRS) 评分＞2 分或存在认知功能障碍。介入手术是通过股动脉或桡动脉穿刺置管，血管腔内完成手术治疗的微创方法。在过去的30年里，颅内动脉瘤的介入治疗方法发生了巨大变化，从20世纪90年代电解脱弹簧圈到支架辅助弹簧圈栓塞治疗，再到血流导向装置(flow diverter，FD) 的使用，通过介入方式治疗动脉瘤的数量和比例越来越高，介入治疗的安全性和有效性也得到了提高。 15. 哪些颅内动脉瘤患者适合外科手术和介入手术？ 一般认为，宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉瘤或需要清除血肿的破裂性动脉瘤等可考虑外科开颅治疗。介入治疗 UIA 是通过有效阻挡进入颅内动脉瘤内的血流，达到预防动脉瘤出血目的。随着介入技巧和经验的不断积累，以及介入材料( 支架、弹簧圈等) 不断改进，大部分颅内动脉瘤可以考虑进行介入治疗，尤其是对于开颅手术难度大、高危因素多或后循环动脉瘤、高龄、手术耐受程度低( 如肝肾功能不全等) 或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等。通常认为，患者可以耐受麻醉且术者技术上有保障时，患者均可以接受介入治疗。 16. 颅内动脉瘤介入手术作为微创手术，伤口一般在哪个部位？一般术后多长时间可以下地，几天可以出院？ 颅内动脉瘤的介入手术一般选择腹股沟部位股动脉作为穿刺伤口，为2-3mm左右微侵袭伤口，无需缝合及拆线。未破裂性动脉瘤介入手术患者，一般术后20-24小时即可下地独立进行自由活动，大多数患者术后2天即可出院。相比于开颅手术，体现出了明显的微创优势。创伤小，风险低，恢复快。

8. 颅内动脉瘤都有哪些常用检查手段？ 颅内动脉瘤常用检查手段包括头部MRA、CTA、DSA、高分辨核磁等。指南推荐：（1）建议采用 1.5T 及以上的TOF-MRA，并采用容积重建结合断层数据进行判断，其诊断准确度与CTA、DSA相近，且减少了检查可能给患者带来的损伤; CTA可作为备选方式 。(2) MRA及 CTA不能明确是否为动脉瘤，或经评估有较高破裂风险并需治疗的 UIA 患者，有进一步接受 DSA 检查来明确是否存在动脉瘤、动脉瘤形态及准确测量的必要。( 3) HR-VWI 检查可以获得动脉瘤壁的信息，对动脉瘤破裂风险的评估有一定作用。对于夹层动脉瘤IDA，HR-VWI可以明确有无内膜瓣、双腔征和壁间血肿等特殊结构，可用于指导诊疗。 9. 颅内动脉瘤分为哪些类型？什么类型的动脉瘤破裂风险高？ 颅内动脉瘤按形态可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤三类，其中囊状动脉瘤最为多见，占所有动脉瘤的 90%。 囊状动脉瘤也可以按直径大小分类 (小型动脉瘤: ＜5 mm，中型动脉瘤: 5～10mm，大型动脉瘤:11～25 mm，巨大型动脉瘤:＞25 mm)。 按照病变部位分为：颈内动脉后交通段动脉瘤、颈内动脉眼动脉段动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤；基底动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤等。从大小来看，瘤体直径＞7mm以上患者动脉瘤比小型动脉瘤更易破裂。发病部位来看，后循环及后交通动脉瘤以及靠近中线的前交通、基底动脉顶端动脉瘤更易破裂，眼动脉及海绵窦段动脉瘤破裂风险相对较低。另外，症状性动脉瘤（头痛、颅神经麻痹、脑组织受压等）、既往有SAH病史、不规则形态或伴有子瘤、颅内多发动脉瘤、有遗传背景的动脉瘤破裂风险更高。值得注意的是有研究表明：临床破裂动脉瘤中约50-64%的瘤体直径≤5mm。可见临床破裂性颅内动脉瘤以小型动脉瘤居多。 10.导致颅内动脉瘤增大甚至破裂的危险因素都有哪些？ 1、高血压: 多项临床研究结果均表明，高血压是动脉瘤增大及破裂的独立危险因素。2、吸烟：作为对全身血管内皮产生破坏的危险因素，吸烟在 UIA 稳定性中的作用被许多研究者提及。对于吸烟的 UIA 患者，其动脉瘤破裂风险较高。3、既往 SAH 史：此处的 SAH 是指既往颅内另一动脉瘤破裂出血，相应增加同一患者颅内 其他部位UIA 破裂风险。4、家族性动脉瘤史：家族性动脉瘤病史仍是 UIA 破裂危险中不可忽视的因素。基于家族性动脉瘤史的研究指出，如果UIA 患者的一级亲属患有动脉瘤，则该患者 UIA的年破裂率将增加17倍。另外，女性患者、年龄＞70岁、饮酒等因素可能也导致破裂风险增加。 11. 破裂性颅内动脉瘤该如何治疗，远期预后如何？ 颅内动脉瘤一旦破裂，首次出血病死率即高达35-40%。动脉瘤破裂出血后的第1天再破裂出血风险最高，约15%的患者会发生明显再出血，在随后的4周内累积出血风险达40%。如果破裂的动脉瘤未经手术治疗，首次出血尚存活的患者中，约1/3患者会死于再出血。因此，动脉瘤一旦破裂应急诊手术治疗。破裂性动脉瘤患者急诊就诊后，一般会给予卧床制动、积极控制血压稳定、解痉、止痛、脱水等措施的同时，积极完善手术准备，尽快急诊手术治疗。