肿瘤化疗科

肺癌的治疗手段不断进步——手术、化疗、放疗、免疫疗法目前，肺癌主要的治疗方式有外科手术、放化疗、靶向治疗、介入治疗、生物免疫治疗以及中医中药治疗等；此外每年都会有更多的临床新数据新证据新进展，包括微创外科手术、化疗药物，靶向治疗，放射治疗等。外科手术：早期癌症主要治疗手段19世纪，麻醉技及术无菌技术等逐渐成熟，手术成为治疗癌症的主要方式。能早期就得到诊断，手术仍然是切除原发病灶仍是有效方法。根据国际抗癌联盟统计，超过70%的非小细胞癌患者在确诊时已经是肺癌晚期或局部晚期，目前只有不到30%的患者有机会和条件接受手术治疗。放疗：定位组织准确，剂量控制不准副作用大放疗是一种用放射线来杀伤肿瘤细胞的局部治疗手段，大多数疗效确切，能够显著巩固化疗或手术的疗效，延长肺癌患者的生存期。相比化疗来说，放疗定位准确，正常组织损伤小。对射线照到的部位会产生一定的副作用。一般2公分以内的范围，会出现全身乏力、食欲下降等不需要处理的轻微副反应；中晚期、癌扩散范围较大的病人，照射射线剂量提到很高时，会产生像“地震”的副作用，根据部位不同可能会产生脱发、皮肤出现红斑、瘙痒、脱屑、黏膜溃疡、影响进食、恶心、呕吐等。但是局部治疗也有局限性，因为照射范围小，不能保证照射区域的完整。所以放疗经常配合手术、化疗一起实施，这种综合治疗方案，需要医生对病人情况准确得评估判断才能有效。内科治疗：以靶向治疗为主，多种疗法结合为辅单一的放化疗的方法像是“蒙着眼睛打靶”，命中率低。抗肿瘤药物的进展包括靶向药物的出现，则大大提高了治疗的精确度及有效性。靶向治疗的前提是要找到正确靶点，一旦明确了致癌的分子靶点，人体内的癌细胞就好像是带有标志的目标，更容易被狙击手找到，一枪毙命。在肺癌治疗中，首先区分是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，小细胞肺癌以化疗为主的综合治疗，一线方案为足叶已甙/顺铂，目前此方案仍未被超越。非小细胞肺癌进一步区分是腺癌还是鳞癌，不同组织类型的肺癌对化疗药物的敏感性不同。肺鳞癌以化疗为主，目前无明确的靶向药物治疗；肺腺癌有基因突变/扩增（EGFR、ALK、ROS1、c-MET等）者可以采用靶向治疗，有效率约70%左右；没有突变的肺腺癌可以采用化疗，培美曲塞和/或贝伐单抗方案疗效最优。免疫疗法：将成为主流抗癌疗法尽管放疗、手术、化学药物治疗还有靶向治疗仍然是肺癌治疗最主要的手段，但是具体的治疗方式要根据病人的肿瘤分期以及体质确定，治疗的效果也不能一概而论，主要是取决于病人身体素质，以及对治疗的耐受性。抑制剂（抗PD-1药物）Opdivo（Nivolumab）在被获批用于黑色素瘤的治疗后，立即开展了对其他适应症的研究。今年年初，Opdivo（Nivolumab）的一项III期试验：将有过治疗的鳞状细胞非小细胞肺癌 (NSCLC)Ⅳ 期患者与化疗药物多西多赛进行了对比，结果显示前者与多西多赛相比证明具有极好的总生存期，因此在达到试验终点后提前中止。在近日正在芝加哥召开的ASCO会议上，公布了Opdivo（Nivolumab）的详细数据：其对582位患者进行临床试验，发现使用其他标准化的治疗手段，Ⅳ期肺癌患者的生存期为9.4个月，而使用了Nivolumab药物进行免疫治疗后，患者的平均生存期提高到12.2个月，最长的生存期为19.4个月，是常规标准化疗法的近2倍。西班牙马德里Doce de Octubre医院的Luis Paz-Ares博士表示这项研究在寻找肺癌新疗法上具有里程碑的作用，在继化疗对患者无效之后，使用免疫疗法较高的生存期令医生们也很惊讶。英国癌症研究学会认为，对免疫系统的研究将是癌症新疗法中重要的一部分，不过关于癌症免疫疗法究竟对哪部分的患者管用，以及免疫疗法药物对机体的免疫修饰机理仍然不明确，以及开发癌症免疫疗法的成本较高，让国家医疗健康保障系统向国民推广免疫疗法的挑战仍然较大；同时建议病人在治疗之前要尽量的提升免疫力，改善体质，并要增强身体对治疗的耐受性，以确保治疗的效果。2015年ASCO最新理念：与数据结合的全程新辅助治疗2014-2015的ASCO主席Peter Paul Yu 说，这是ASCO第二个50年的开始，需要思考究竟什么是癌症，未来10年、20年、30年癌症治疗的发展方向是什么？如果说2014年是癌症免疫疗法获得重大突破的年份，2015将会是免疫疗法走向丰收，成为主流抗癌疗法的一年。按照IMS医疗信息研究所的数据，全球抗肿瘤领域总共有374个中晚期临床实验，其中25-30%是免疫疗法。目前免疫疗法进展最快的有免疫检测点（如PD-1、PD-L1）抑制剂，主要用于治疗实体肿瘤，和过继T细胞疗法（包括CAR-T和TCR）主要治疗血液肿瘤。最先进的技术不一定是最适合患者的技术；人类与肺癌抗争的路很长，走得也很艰难，说短时间内完全消灭它，显然太过狂妄。不过根据此次ASCO传递的理念，与数据结合的全程新辅助治疗或将在有限的时间里，让患者得到更多延长生命的机会。

患者提问：疾病:乳腺癌术后2年肝脏多发转移，下一步方案？病情描述:女，38岁，已婚，孕一产一。2011年7月28日，行右乳改良根治术。术后病理诊断：右乳腺高级别导管内癌，局灶伴微小浸润。淋巴结转移0/17。免疫组化：Her-2（2+），ER(30%,弱+),PR(90%+)，Ki-67 index 10%。术后口服他莫西芬治疗。2013年12月16日，PET核磁：肝右叶高代谢结节，考虑转移性病变。2013年12月27日，腹腔镜下右肝肿瘤切除术。术后病理：右肝肿瘤转移性癌，符合原乳腺浸润性导管癌，中分化，免疫组化：ER（+>75%），PR（-），Her-2（2+），KI-67(+50%)。术后给予诺雷德3个月剂型皮下注射，并阿那曲唑每日1mg。2014年8月4日，腹部核磁平扫加增强：肝脏多发转移。希望提供的帮助:1、目前就诊的医院认为该病人是激素依赖型，建议切除卵巢后化疗。想问您的意见，是否有必要切除卵巢？是否需要化疗，化疗方案的具体意见？ 2、在目前情况下继续治疗，治愈的可能性或生存的概率有多高？ 3、2011年行乳腺切除术时，医院判断属于早期，但依然转移了，该病人的乳腺癌是否有特殊性？日常需要注意什么北京大学第三医院肿瘤化疗科张照辉回复：根据你的问题我一一进行回答：1、病人是激素依赖型，但目前病人内脏转移进展，切除卵巢不是当务之急，病人需要进行全身化疗。但在化疗前希望你对病人的HER2进行FISH检查，以明确其表达，这对给病人选择治疗方案非常重要。如果HER2过表达，需要含赫赛汀的化疗方案。2、在目前情况为乳腺癌肝转移。一旦转移，就几乎没有治愈的可能性，但病人可以在合适的治疗中长期带瘤生存。3、2011年行乳腺切除术时，医院判断属于早期的结论是正确的。“乳腺癌为导管内癌，微小浸润，没有淋巴结转移”。该病人的乳腺癌是否有特殊性，无从说起，只是病人年轻，内分泌治疗是否坚持了，同时HER2表达不明确，如果HER2过表达，是一个预后不良的因素。其过表达是表现在原位癌部分则对原位癌赫赛汀治疗没有意义，如果是浸润癌部分HER2过表达，就有预后和治疗的意义。当然目前病人已经肝转移，这个意义已经不重要，重要的是HER2是否过表达，请尽快进行FISH检查验证以便指导进一步治疗。

2013年05月20日 08:42来源：中国科学报 本报记者 冯丽妃近期，好莱坞女星安吉丽娜·朱莉因为通过遗传基因检测发现患乳腺癌风险较高，便决定“先发制敌”，接受双侧乳腺切除手术。切除手术成功后，医生认为朱莉罹患乳腺癌的风险已从原来的87%下降到不足5%。且通过乳房重塑，朱莉跟原来看上去并没有什么区别。朱莉此举是否值得广大女性效仿？这类手术效果是否真的那么好？根据卫生部2011年的最新统计数据，每年中国大陆地区有超过12.6万女性患上乳腺癌并有超过3.7万人因此而死亡。但专家对《中国科学报》记者表示，虽然当前我国已经可以进行相关基因检测，但是否要效仿朱莉“切乳防癌”仍需斟酌。建议有家族史的人进行基因测试正是在对BRCA1和BRCA2两个基因片段进行检测的基础上，朱莉才得知自己罹患乳腺癌的风险。“这两个基因就像人体内众多基因中的两个‘守门员’，它们在调节人体细胞复制、修复损伤的DNA遗传物质以及促进细胞正常生长方面有重要作用。”北京协和医院妇科肿瘤主任医师谭先杰在接受本报采访时解释说。由于可以抑制恶性肿瘤发生，BRCA1和BRCA2被称为“抑癌基因”。然而，当这两种基因发生突变后，它们所具有的抑制肿瘤发生的功能就会受影响。“BRCA1突变基因会让携带者一生患乳腺癌的几率接近90%；而BRCA2突变基因携带者一生患乳腺癌的几率则同样高达85%。”瑞典卡罗林斯卡医学院教授、华大基因肿瘤转化研究中心主管潘蔷在接受《中国科学报》采访时说。据潘蔷介绍，目前对BRCA1、BRCA2的基因检测可以分为全基因序列检查与针对常见突变的基因片段检查，而前者的花费高达10万元左右。“在欧美国家，由于受到专利对商业检测的限制，这两个片段性基因检测收费在2万元人民币左右，我国的花费只有国外的1/7或1/8，华大基因的检测费用只有4500元。”潘蔷说，当前，已知的与癌症风险有关的50多个基因都可以检测，花费只有几千元。“在已发现的造成BRCA1、BRCA2致病性基因突变的原因中，遗传性基因突变造成的乳腺癌仅占5%~10%，比例并不高。”北医三院肿瘤化疗科主任医师张照辉在接受本报采访时说。她建议有乳腺癌家族遗传风险的潜在群体进行检测，提早采取预防措施。不过，专家认为，作预防性检测，心理支持也要跟上。否则，如果检测结果呈阳性，就“惶惶不可终日”，整天顶着巨大的心理压力，反而更危险。切除乳腺后仍有风险从医数十年来，张照辉仅经历过一例预防性单侧切除的案例，并且患者已是年过花甲的老太太。“乳腺癌发生比率较高，301医院每年因为乳腺癌所做的切除手术要超过1000例。”中国人民解放军总医院肿瘤外科主治医师李成刚在接受本报采访时说，“但却仍未有预防性切除的案例。”“现在来看，预防性切除在我们的行业里还没有形成规范，从国际上来看也是这样。”协和医院乳腺外科专家茅枫在接受本报采访时说。专家表示，随着医疗水平的提高，乳腺癌患者的长期生存率已有很大改善，且临床上也可以进行保乳治疗。反而，乳腺切除后，患病风险也并非完全降低为零，而且切除手术本身也存在一定风险。因此，预防性切除应与家人和医生充分商量后再作决定。张照辉表示，在乳腺癌病情四个分期中，目前北医三院一期病人的五年生存率在93%以上，二期五年生存率也在80%以上。随着医疗技术的进步，乳腺癌治疗除了手术还有放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗，“即便是晚期，也可以作为像高血压、糖尿病一样的慢性病来对待。”张照辉说。而预防治疗则和患病后治疗一样，存在麻醉、术后愈合、是否会感染等风险。同时，乳房重塑也有风险。张照辉曾碰到一例植入的假体破裂的情况。“如果材料与人体的相容性较好就没有问题，否则渗到皮下组织就比较麻烦。”“破裂的原因肯定是胸部受到大的压力或是创伤，但这种几率非常小。”她说。及早发现最重要张照辉表示，乳腺癌主要有两个年龄高发段。一个是40~49岁左右的围绝经期，另一个是60岁卵巢萎缩期。专家认为，为将乳腺癌病灶扼杀在“萌芽”之中，做好预防工作十分重要，应把定期体检与自检相结合。“如果感觉乳房里有孤立的包块，或发现乳头塌陷、乳房皮肤皱缩、乳头流出血形乳汁或分泌物，就要引起高度重视。”李成刚说。“基因控制不了，但是环境可以控制。”潘蔷说。任何癌症的形成都有自身基因和外部环境两个因素，而所有跟基因没有关系的环境因素都是可控的。抽烟、喝酒、熬夜、肥胖等都会增加罹患乳腺癌的风险，而母乳喂养则有保护作用。