食管癌的发病率在世界上排第8位,死亡率居第6位,每年全世界新发患者约40万(HomsMYV,v.d.GaastA,SiersemaPD,etal.2008)。食管癌在我国以鳞癌为主,在西方发达国家以腺癌为主。中国的食管癌发病率在肿瘤中居第4位,其治疗失败的主要原因是远处转移、局部肿瘤未控制及复发。作为全身性治疗手段,化疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。从20世纪80年代至今,食管癌的化疗方案多采用顺铂与5-氟尿嘧啶的联合化疗方案,有效率在新辅助化疗中为40%~58%(GebskiV,BurmeisterB,SmithersBM,etal.2007),在姑息化疗中为25%~35%(EnzingerPC,IlsonDH,KelsenDP.1999)。近5年来,不断有研究探索新一代化疗药物对食管癌治疗的疗效,主要集中于晚期食管癌的姑息化疗。姑息化疗以往的食管癌姑息化疗多采用顺铂(Cisplain,DDP)与5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)的联合化疗方案,有效率为25%~35%,中位生存时间为6~9个月,主要副作用为粘膜炎和骨髓抑制,但至今仍没有循证医学证据,证明姑息化疗能延长晚期食管癌患者的生存。2006年Homs等(HomsMYV,v.d.GaastA,SiersemaPD,etal.2006)发表了晚期食管癌化疗的Meta分析,收集了7个随机对照临床试验(n=1284),结果表明,以DDP联合5-FU为主的姑息化疗并不能延长晚期食管癌的生存。近年的研究多以新一代化疗药物与DDP或5-FU联合的方案治疗晚期食管癌。1.卡培他滨(capecitabine,Xeloda,希罗达)卡培他滨是口服氟尿嘧啶类药物,在胃肠道以原药的形式快速吸收,在肝脏和肿瘤组织内被代谢成有抗肿瘤活性的5-FU。Lee等(LeeJ,ImYH,ChoEY.2008)进行的Ⅱ期临床试验采用Xeloda1250mg/m2p.o.bidd1~d14和DDP60mg/m2i.v.d.d1每21d(XP)方案作为一线化疗治疗晚期食管鳞癌患者45例,有效率为57.8%,26例部分缓解(Partialresponse,PR),无患者达到完全缓解(Completeresponse,CR),无进展生存期(Mediantimetoprogression,TTP)4.7个月(95%CI,2.5~7.0),中位生存时间(Mediansurvivaltime,MST)11.2个月(95%CI,8.5~13.9),副反应中常见的是厌食(18/191,9.4%)与中性粒细胞减少(33/191,17.3%),手足综合征发生率仅为3.1%(6/191),毒性易控制。另一位学者Lee等(LeeSS,KimSB,ParkSI,etal.2007)进行的研究对48例M1a期的患者采用2个疗程的XP(Xeloda1000mg/m2p.o.bidd1~d14和DDP60mg/m2i.v.d.d1每21d),然后再使用54Gy的放疗+同期单周方案XP(800mg/m2p.o.bidd1~d5和DDP30mg/m2i.v.d.d1)共5个疗程,M1a期食管鳞癌的患者TTP为8.4个月(95%CI,5.5~11.3),MST为13.8个月(95%CI,10.4~17.3)。Xeloda服用方便,粘膜副反应小,目前的小样本试验显示疗效似乎优于5-FU,有待于Ⅲ期临床试验进一步验证。替吉奥(S-1)也是一种口服氟尿嘧啶类药物,由替加氟(FT)、吉美嘧啶(CDHP)及奥替拉西(Oxo)组成的复合物。在日本,S-1已被批准治疗晚期胃癌、结直肠癌、非小细胞肺癌、头颈部癌症。多项研究显示,S-1是广谱安全的抗癌药物。有3篇个案报告(SeikeJ,YoshidaT,HondaJ,etal.2006;KanamoriN,FujiiM,TakahashiT,etal.2007;SeikeJ,MatsuokaH,YuasaY,etal.2008)报道,晚期食管癌患者采用含S-1的联合化疗方案后达CR,但目前仍无Ⅱ期临床试验或小样本的回顾性研究数据报道,仍有待于研究。2.紫杉类药物紫杉类药物能促进微管的聚合和稳定,阻断有丝分裂,抑制肿瘤生长,具有广谱的抗肿瘤效果,同时具有一定的放疗增敏作用,且毒副作用易于耐受,目前在食管癌化疗中的应用比较广泛。Huang等(HuangJ,CaiRG,MengPJ,etal.2006)开展了采用紫杉醇+DDP(紫杉醇175mg/m2i.v.d.d1和DDP40mg/m2i.v.d.d2~d3每21d)作为一线方案治疗晚期食管鳞癌的Ⅱ期临床试验(n=30),中位疗程数为3个,结果显示,有效率59.3%,CR5例(18.5%),PR11例(40.7%),TTP为5个月(1~23个月),MST为9.7个月(1~23个月)。17.9%的患者发生3至4度中性粒细胞减少,副反应容易控制。Zhang等(ZhangXD,ShenL,LiJ,etal.2007)的研究也采用紫杉醇+DDP(紫杉醇175mg/m2i.v.d.d1和DDP75mg/m2i.v.d.d1每21d)作为一线方案治疗晚期食管鳞癌的临床试验(n=47),共接受2~6个疗程的化疗,化疗有效率为42.6%,之后非随机分为两组,放疗组21例,非放疗组26例,结果显示,非放疗组的TTP为5个月,MST为11个月,放疗组的TTP为13个月,MST为10个月。Cho等(ChoSH,ChungIJ,SongSY,etal.2005)的研究运用紫杉醇+DDP(紫杉醇90mg/m2i.v.d.d1和DDP50mg/m2i.v.d.d1每14d)作为二线方案治疗晚期食管鳞癌患者32例,有效率为41%,MST为7个月,1年生存率28.1%,2年生存率7.1%。多个小样本研究将多西紫杉醇+奈达铂(OsakaY,TakagiY,HoshinoS,etal.2006;KanaiM,MatsumotoS,NishimuraT,et?al.2007;FujitaY,HiramatsuM,KawaiM,etal.2008)方案用于晚期食管鳞癌的二线治疗,MST为7~11.4个月。紫杉醇的作用比较肯定,可进行Ⅲ期临床试验。3.长春瑞滨(vinorelbine,NVB)NVB的作用机制和紫杉类药物相反,抑制微管聚合而促进其解聚,从而抑制有丝分裂。Conroy等(ConroyT,EtiennePL.2002)对71例初治的晚期转移性食管鳞癌患者予以NVB+DDP(NVB25mg/m2i.v.d.d1,d8和DDP180mg/m2i.v.d.d1每21d)方案化疗,有效率33.8%,TTP为3.6个月,MST为6.8个月,主要毒性反应为中性粒细胞减少。长春瑞滨和紫杉类药物联合对晚期食管癌也显示出一定的疗效。Airoldi等(AiroldiM,CortesinaG,GiordanoC,etal.2003)报道对20例晚期食管鳞癌患者采用NVB+多西紫杉醇方案(NVB20mg/m2i.v.d.d1,多西紫杉醇80mg/m2i.v.d.d1每21d)化疗,最多使用6疗程,有效率为60%,MST为10.5个月。疗效有待于进一步研究。4.喜树碱类药物喜树碱类药物通过抑制拓扑异构酶I而产生细胞毒作用,研究发现与DDP联合有相互协同作用。Lee等(LeeDH,KimHT,HanJY,etal.2008)利用Irinotecan+DDP(Irinotecan65mg/m2i.v.d.d1,d8和DDP30mg/m2i.v.d.d1,d8每21d)方案治疗晚期食管鳞癌患者32例,有效率为31.3%,TTP为4.4个月,MST为9.6个月,1年生存率27.4%,50%的患者出现3~4度中性粒细胞减少。Irinotecan单药对于DDP治疗失败的晚期患者仍有一定疗效。Burkart等(BurkartC,BokemeyerC,KlumpB,etal.2007)的Ⅱ期临床研究显示,对于14例DDP治疗失败的晚期食管鳞癌患者,采用单药Irinotecan化疗(Irinotecan100mg/m2i.v.d.d1,8,15,每28d),TTP为2个月(1~8个月),MST为5个月(2~16个月)。5.奈达铂(nedaplatin,NED)NED是第二代有机铂类抗癌新药,是DDP的类似物。Xu等(XuRH,ShiYX,GuanZZ,etal.2006)的Ⅱ期临床研究,比较NED+5-FU与PF方案对晚期食管鳞癌的疗效(n=52),NF组30名,PF组22名,结果显示,NF组的有效率高于PF组(29.62%vs.22.72%,P6.卡铂(carboplatin)卡铂在晚期食管鳞癌的姑息治疗报导较少,Jiang等(JiangY,QiuXH,YangYX,etal.2006)的研究采用了卡铂+甲酰四氢叶酸+5-FU方案治疗晚期食管鳞癌32例,有效率为46.86%,MST为9个月,相比顺铂方案,该方案的胃肠道反应很小,其疗效有待于进一步研究。综上所述,新一代化疗药对于晚期食管鳞癌的疗效未明确,Xeloda和紫杉醇的疗效比较好,有效率接近50%,MST约10~11个月,NVB和伊立替康的疗效似乎与传统的方案疗效相当,NED与多西紫杉醇联合为晚期食管鳞癌的二线治疗提供更多的选择。但目前的依据多来自小样本的Ⅱ期临床研究,亟待Ⅲ期临床试验以明确各种药物的疗效。另外,奥沙利铂(Oxaliplatin,L-OHP)、吉西他滨(Gemcitabine,GEM)在食管腺癌的姑息治疗中也有一定的疗效,但在食管鳞癌的姑息治疗方面甚少报道,其疗效也有待于研究。新辅助化疗20世纪80年代开始应用以顺铂、5-Fu为基础的术前联合化疗方案,之后顺铂和5-Fu联合化疗方案成为治疗食管癌的标准方案,有效率约40%~58%(GebskiV,BurmeisterB,SmithersBM,etal.2007)。术前化疗一般为2~3个疗程,术前化疗与手术之间的间歇期为2~4周。进入上世纪90年代后期,随着紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、奈达铂等新一代化疗药物的应用,也开始应用于食管癌的新辅助化疗,并多于新辅助放疗结合共同治疗食管癌。Polee等(PoleeMB,TilanusHW,EskensFA,etal.2003)的Ⅱ期临床试验中,运用紫杉醇+DDP(紫杉醇180mg/m2i.v.d.d1和DDP60mg/m2i.v.d.d1每14d)的新辅助化疗方案治疗50例食管癌患者(47例鳞癌,3例腺癌),ⅡA期1例,ⅡB期16例,Ⅲ期21例,12例分期不详,患者接受3疗程化疗,有效的患者再接受3疗程化疗,之后接受手术,结果显示,化疗有效率为59%,MST为20个月,1年生存率68%,3年生存率30%。2007年,Gebski等(GebskiV,BurmeisterB,SmithersBM,etal.2007)的Meta分析,收集了8个术前化疗并手术与单纯手术的随机对照临床试验(n=1724),并收集了10个随机研究(n=1209)比较新辅助放化疗并手术与单纯手术的疗效,总的结果显示,术前化疗可使食管癌患者的死亡相对危险度减少10%,(HR0.90;95%CI0.81~1.00;P=0.05),并可使食管癌患者的2年生存率增加7%,即为减少一个病例的死亡而需要接受化疗的病人数(风险降低的绝对值的倒数)为15人;术前放化疗也可降低食管癌患者的死亡风险(HR0.81;95%CI0.70~0.93;P?=0.002),可使其死亡相对危险度减少19%,并可使食管癌患者的2年生存率增加13%,即为减少一个病例的死亡而需要接受放化疗或化疗的病人数为8人。由此提示,术前放化疗比术前化疗更加有效。因此,更多的研究采用新一代化疗药物进行新辅助放化疗。在新辅助放化疗中,紫杉醇的研究比较多。Hsu等(HsuFM,LinCC,LeeJM,etal.2008)回顾性分析了127例接受同期放化疗的食管鳞癌患者,比较紫杉醇+DDP(TP)和PF方案的疗效,患者均为Ⅱ~Ⅲ期,44例接受了根治性放化疗,83例接受了新辅助放化疗并手术治疗,TP组患者57例,PF组患者70例,最终两组患者的生存没有统计学差异,但TP组的pCR率为41%,而PF组为27%。Lin等(LinCC,HsuCH,ChengJC,etal.2007)的研究采用TP方案的新辅助放化疗治疗中晚期食管癌,入组97例患者,鳞癌92例,腺癌5例,最终61例患者接受了手术,26例患者接受根治性放化疗,有效率64%,pCR率为25%,TTP为15.6个月,MST为28.8个月。2008年,荷兰已启动新辅助放化疗的Ⅲ期临床试验(CROSS试验),该试验化疗方案为紫杉醇+卡铂,有望明确新辅助放化疗并手术的疗效。中山大学肿瘤防治中心(杨弘,傅剑华,胡祎,等.2008)于2000年1月~2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的Ⅱ期临床试验,连续收治符合入组条件的胸段局部晚期食管鳞癌患者42例。术前放化疗方案:去甲长春花碱25mg/m2,于第1、8、22、29天静脉注射,或5-FU2.4g/m2于第1~3、22~24天持续72h静脉注射,及DDP75mg/m2,第1、22天静脉注射,同期采用常规分割放疗2.0Gy/d,每周5天,总量40Gy。放化疗结束4~6周后,施行食管癌切除,重建消化道。全组42例,其中41例完成术前放化疗,术前放化疗的临床有效率83.3%;40例进一步接受手术,R0切除率97.5%,病理完全缓解率为23.8%。全组1、3、5年生存率分别为66.9%、54.5%、44.9%,中位生存时间为43.4个月;1、3、5年无病生存率分别为61.1%、48.7%、39.5%,中位无病生存时间为32.7个月。术前放化疗引起的骨髓抑制、肺毒性、食管毒性,多数为1~2度,无术前放化疗的毒副反应导致无法手术或死亡。术后肺部感染、严重心律失常、围手术期死亡率分别是22.5%、20%、5%。结果表明,术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率,明显降低食管癌的分期,有望提高局部中晚期食管癌的生存率。辅助化疗2008年,Zhang等(JZhang,H-QChen,Y-WZhang,etal.2008)进行的Meta分析,收集了6个手术并术后辅助化疗与单纯手术的随机对照临床试验(n=1001),结果显示,术后辅助化疗未能延长食管癌患者的生存,进一步分层分析显示,在出现区域淋巴结转移的患者中,有延长生存的趋势(OR0.763;95%CI0.538-1.083;P>0.05)。作者还报道了食管癌辅助化疗的回顾性研究结果,试验中总共入组270例食管癌患者,化疗组90例,未化疗组180例,平均年龄化疗组53.81岁(34~68岁),未化疗组56.06岁(30~77岁),两组均只有4.4%为腺癌患者,均有大约74%的患者接受食管癌三野淋巴结清扫手术,化疗方案为顺铂(25mg?m-2?d-1,第1~3天)+氟尿嘧啶(375mg?m-2?d-1,第1~5天)+亚叶酸(135mg?m-2?d-1,第1~5天),3周为一个化疗周期,术后7周内给药,计划接受4~6周期化疗。其研究结果显示,术后辅助化疗未能延长食管癌患者的生存,但可以延长ⅣA期患者的生存,未化疗组26例ⅣA期患者的1、3年生存率分别为75%、25%,化疗组22例IVA期患者的1、3年生存率均为100%(P=0.01)。之前Malthaner等(MalthanerRA,WongRK,RumbleRB,etal.2004)的Meta分析结果也显示,术后辅助化疗未能提高食管癌患者的预后。因此,目前极少有临床试验研究新一代化疗药对食管鳞癌辅助化疗的作用。但以前的临床试验多以DDP+5-FU化疗方案为主,新的化疗药在有效率、副反应、运用便利性都优于传统方案,所以,我们认为运用新的化疗药物对于中晚期食管鳞癌进行术后辅助化疗是未来的一个研究方向。综上所述,目前食管癌的化疗发展缓慢,在姑息化疗、新辅助化疗、辅助化疗领域均无明确结论与标准方案。主要原因是:西方发达国家多为食管腺癌,其临床研究中食管鳞癌患者多为少数,得出的结论难以应用于食管鳞癌的治疗;我国虽为食管鳞癌高发国家,但缺少严格的前瞻性随机对照临床试验。对比其他肿瘤,如乳腺癌、肺癌,其化疗、分子靶向药物的研究发展十分迅速,且目前的研究热点已集中于3个方面:由大概病理分型向具体病理分型发展,如肺癌以往只分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌,现在化疗要考虑到腺癌、大细胞癌或鳞癌;由表型(Phynotype)向基因型(Genotype)发展,如应用吉非替尼治疗非小细胞肺癌,以往只考虑EGFR有无表达,现在需考虑EGFR的19、20、21位点有无突变;由基因是否表达向表达多少发展,如应用赫赛汀治疗乳腺癌,不但要考虑CerBb-2有无表达,还需考虑其是否过表达。分子生物学的转化研究极大的促进了肿瘤治疗的发展,也为肿瘤个体化治疗的实现提供了可能。我们有些医生认为食管癌的化疗疗效差,没有研究的前途,其实上世纪末晚期肺癌的治疗中位生存期也只有8个月,同样很差,经过尽20年的研究,其中位生存期延长至1年,现在结合分子分型选择患者进行治疗,中位生存期可达2年,食管癌同样有很好的研究前景。目前肿瘤药物治疗的发展十分明确,我们作为食管鳞癌的高发国家,不能坐等发达国家的研究进展,而且由于不同人种的遗传差异,我们也无法照搬其他国家的研究结果,我们应开展自己的临床试验,过程中重视分子生物学的转化性研究,寻找与食管鳞癌治疗相关的分子标志物,并在世界的食管癌学术领域取得应有的地位,这一事业势在必行。
2013年正值人类历史上第一台食管癌切除术100周年,回顾这一个世纪以来食管癌诊治技术的发展历程,我们取得了长足的进步,但仍面临着诸多问题和挑战。时间如白驹过隙,2013年又从我们身边走过。在此,笔者就2013年食管癌诊治领域的进展进行简要回顾总结。2013版NCCN食管癌指南的更新美国国立综合癌症网络(NCCN)是由美国21家肿瘤研究中心组成的非盈利学术机构,汇集了肿瘤防治领域相关的内科、外科、影像学、生物、流行病学、营养学等临床专家,每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南,NCCN指南注意利用循证医学证据达成广泛共识,因而得到了全球肿瘤临床医师的认可与遵循。2013年11月15-17日,美国胸外科协会(AATS)食管外科专题研讨会在波士顿举行,AATS前主席、NCCN指南制定的主要参与者、美国杜克(Duke)大学胸外科达米科(D’Amico)教授应邀在会上对2013NCCN食管癌临床实践指南进行了详细的讲解,笔者参加了本次会议,并于会前专程赴Duke大学访问,与D’Amico教授进行了深入的交流,下面对2013年度NCCN食管癌临床实践指南的更新进行介绍。诊断与肿瘤分期相比于2012年NCCN食管癌/胃食管交界癌诊治指南,2013年版本做了多处修改和更新,其中,最大的亮点是新指南根据病理类型分别就食管鳞癌和腺癌,制定了独立的“模块化”治疗方案。在食管癌诊断方面,指南进一步肯定了内镜下黏膜切除(EMR)对早期食管癌的诊断和治疗价值。EMR可提供准确的T分期、肿瘤分化程度、脉管浸润的信息,同时EMR也可评估Barrett食管或重度不典型增生。对于直径≤3cm的病灶,EMR可以为内镜超声(EUS)补充提供准确的T分期。当EMR所切除的食管癌病变直径<2cm、病理结果证实为中或高分化、黏膜肌层未受累、且无脉管浸润时,EMR的远期治疗效果也将是非常满意的。食管细胞学刷片的诊断价值被弱化,可以预见此项技术在今后将面临被淘汰的境地。与2009年新版TNM分期相对应,2013NCCN新指南也细化了T4的分类,规定肿瘤侵犯邻近的胸膜、膈肌或心包,定义为T4a(可切除),而侵犯诸如气管、主动脉、椎体、肺、心脏、肝脏或胰腺等结构则被定义为T4b(不可切除)。需要注意的一点是,2009版TNM分期规定食管癌手术淋巴结清扫数目应≥12枚,而NCCN新指南中规定的淋巴结清扫数目为≥15枚。食管癌的综合治疗指南新增加的观点认为,围术期化疗可作为治疗方案之一,但不推荐作为首选。诱导化疗在具有临床指征的前提下可能具有合理性。根据临床循证依据,指南具体调整了部分术前新辅助放化疗方案:奥沙利铂+5-FU化疗方案的循证等级由2A上调至1,而紫杉醇+顺铂方案、卡铂+5-FU方案、奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨等新辅助化疗方案均被删除;新增了5-FU+顺铂作为围术期化疗方案(循证等级为1级);删除了根治性化疗中的奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨方案;新增了卡培他滨+顺铂作为术后化疗方案;新的指南亦将序贯化疗和放化疗部分删除,不再叙述。对于食管癌的放射治疗原则,改动则较大。新增加的观点认为,总体上,食管癌的放疗指南,同样适用于SiewertⅠ和Ⅱ型胃食管交界肿瘤,而根据患者临床状态,SiewertⅢ型肿瘤可选择食管癌或胃癌的放疗指南,这些推荐的方案可根据肿瘤主体位于哪一部位进行具体调整。临床上也应重视放疗期间对胃的保护,避免增加后期可能的消化道重建手术(如胃食管吻合口)风险。相比于2012年版本中“术前或术后放疗剂量为45~50.4Gy(1.8~2Gy/day)”的粗略规定,新指南更详细推荐了各类放疗的剂量,包括:术前放疗剂量为41.4~50.4Gy(1.8~2Gy/day),术后放疗剂量为45~50.4Gy(1.8~2Gy/day),根治性放疗剂量为50~50.4Gy(1.8~2Gy/day)。较高剂量的放疗可能更适用于颈部食管癌(尤其是无法手术的患者)。临床诊治指南在指导临床工作中的作用十分重要,它的制定基于最新最强的循证医学证据,使疾病的临床诊疗规范化、标准化,有着广泛的临床适用性。NCCN肿瘤临床实践指南目前在国际上被众多肿瘤临床工作者所遵循,但我们也应该注意,一是它基于的医学参考文献并不一定是最客观无偏性的,二是它仍然是西方学者主要基于西方患者群体的临床资料和研究结果而制订,因此我们不能完全照搬,而应结合我国国情与食管癌的临床特点来制订我国自己的食管癌诊疗指南。2013年,中国抗癌协会食管癌专业委员会在原2011年制定的《食管癌规范化诊治指南》基础上,由赫捷院士主编出版了第2版指南,新的指南更全面地反映了当今食管癌治疗的现状,尤其是推动我国食管癌微创治疗的快速规范化发展,重点增加了食管癌内镜和微创外科治疗的章节,以便能更好地指导食管癌临床工作。实际上,我们从NCCN指南和国内食管癌诊治指南,结合相关文献的报告频率,不难看出,近年来食管癌内镜治疗、微创手术和综合治疗是几个热点话题,这几个方面代表了食管癌诊治观点与技术在未来几年的发展方向。可以预见新版食管癌/胃食管交界癌TNM分期有以下3个方向值得期待与关注:修订与扩展现有标准、构建临床决策模型、构建预后判断模型。新版TNM分期的争议和新观点自2010年,全球开始使用2009年第7版食管癌/胃食管交界癌TNM分期标准,第7版分期标准首次纳入了中国的病例资料,笔者有幸参与了该标准的讨论和制定。2009版TNM分期的主要改动增加了食管癌病理类型(鳞癌和腺癌)、肿瘤部位、分化程度等指标,定义细化了T1(T1a/T1b)、T4(T4a/T4b),并基于淋巴结转移数目细化了N分期。通过4年来的临床实践,第7版TNM分期标准也产生了许多新的疑问和争议,我们注意到,第7版食管癌TNM分期标准存在以下问题:该标准只适用于单纯手术切除、未经术前与术后辅助放疗、化疗患者的预后评估;不适用于非手术治疗、无法手术及单纯手术探查的患者;对T4b及M1患者的代表性很差;颈段食管癌和按头颈肿瘤治疗的上段食管癌也游离于本系统之外。除此之外,多篇文献也在探讨以淋巴结转移数目来定义N分期是否准确和具有代表性,部分学者提议应考虑以淋巴结转移区域来进行N分期的定义。第7版TNM标准新引入的肿瘤部位指标也产生了争议,中山大学附属肿瘤医院傅剑华教授的研究结果显示在中国食管癌人群中,肿瘤部位并不对术后长期生存产生影响。2016年第8版食管癌/胃食管交界癌TNM分期制定工作已在紧锣密鼓地进行,2013年的主要工作为各中心收集、上传数据资料,在2014年,将计划完成数据分析和讨论,并开始新版TNM分期初稿的撰写。我们可以预见的是,新版食管癌/胃食管交界癌TNM分期有以下3个方向值得期待与关注:修订与扩展现有标准对0期与Ⅳ期肿瘤的分期评价需要完善,改变对ⅠA期与ⅢC期的组成;改进ⅡB期腺癌与ⅡA、ⅡB期鳞癌的同质性;增加临床分期(cStage)、诱导治疗后cStage与根治性非手术治疗后临床分期(ycStage),以及诱导治疗后病理分期(ypStage);加入其他影响预后的非解剖性因素,如分子指标等;加入非食管切除术后生存资料:如0期与ⅠA期内镜治疗患者的预后,Ⅳ期肿瘤姑息性切除术的预后等;增加对颈段食管癌的分期。构建临床决策模型根据患者的临床特点、临床分期以及其他在临床决策时已知的肿瘤特点建立有效的肿瘤复发与死亡的预测模型;通过不同的新辅助治疗评估临床降期的可能性;编制基于智能手机的临床决策模型程序,根据临床分期预计不同治疗手段后的肿瘤复发与生存时间。构建预后判断模型建立基于患者临床特点、修订后的病理分期(pStage和ypStage)、其他肿瘤特点及实施的治疗方案预测患者的肿瘤复发与死亡;编制基于智能手机的个体化预后评估工具,以便根据病理分期与所受治疗,来预测某个患者的肿瘤复发与转移。参与制定第8版食管癌/胃食管交界癌TNM分期标准除第7版时的13个单位外,又新增15家知名医学中心,四川大学华西医院为中国(包括港澳台地区)唯一新增单位,并与日本东邦大学代表亚洲,提交了东方人群食管癌患者的临床病理数据。中国是食管癌发病大国,我们需要积极参加国际交流与合作,扩大国际影响,制订更适合我国人群的食管癌国际分期,并在食管癌研究国际场合产生我们自己的影响力。
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