马锋
主任医师 副教授
3.5
创伤骨科汪玉海
主任医师 副教授
3.5
创伤骨科高俊
主任医师 副教授
3.4
创伤骨科陈义美
主任医师 副教授
3.4
创伤骨科马建明
主任医师
3.3
创伤骨科杨晓宇
主任医师
3.3
创伤骨科樊涛
副主任医师
3.3
创伤骨科岳建明
副主任医师
3.3
创伤骨科马涛
副主任医师
3.3
创伤骨科任磊
副主任医师 讲师
3.3
魏松英
副主任医师
3.3
创伤骨科姚占川
副主任医师
3.3
创伤骨科杨亚军
副主任医师
3.3
创伤骨科郝斌
主治医师 讲师
3.3
创伤骨科张小钰
主治医师
3.3
创伤骨科罗小军
主治医师
3.3
创伤骨科马敬祖
主治医师
3.3
创伤骨科马志荣
主治医师
3.3
来源:银川晚报02-23 00:00 胳膊骨折,痊愈之后发现肘关节变得不灵活了,无法自由屈伸,这是很多肘关节受过伤或做过手术的人会遭遇的烦心事。近日,记者从宁夏人民医院西夏分院获悉,该院骨一科主治医师魏松英从北京学回了一门新技术——肘关节松解术,可以帮这类患者的肘关节恢复灵活。 据魏松英介绍,肘关节僵硬在临床上非常多见,一些肘关节受了伤或者做完手术的2人,通常需要打石膏固定休养,石膏拆除后,骨折是愈合了,但是关节周围的筋膜韧带可能出现严重的粘连,如果不及时做康复训练,关节囊附近还会长出骨赘,阻碍关节的运动,造成肘关节僵硬。 目前,针对肘关节僵硬没有一种标准治疗方法,因此很多患者因为求医无门而忍受着痛苦,甚至认为这是正常的后遗症,但在北京、上海等全国一流骨科中心,多采用开放肘关节松解术进行治疗,帮助患者的肘关节恢复灵活。此次魏松英将这项技术学成带回宁夏,也将为宁夏地区的肘关节僵硬患者提供一种新的选择。
目前膝关节前后交叉韧带损伤重建所采用的移植物有自体和异体、LARS人工韧带几种常用方法。我们自2005年12月至2011年2月,在关节镜下应用自体半腱肌/股薄肌肌腱(ST-GT)、LARS人工韧带同时重建ACL、PCL损伤10例,取得良好效果。1 资料与方法1.1 一般资料本组10例。男8例,女2例;年龄19-46岁,平均26.2岁。右膝8例,左膝2例。致伤原因:运动损伤2例,交通损伤7例,高处坠落伤1例。损伤到手术时间3-13个月,平均6个月。术前对患膝进行抽屉实验、Lachman试验和轴移实验阳性率分别为65%、89%、85%。麻醉下Lachman试验和轴移实验均为100%阳性。术前核磁检查均提示有ACL、PCL断裂。术前通过患膝功能锻炼所有膝关节活动度基本正常。术前采用IKDC和Lysholm评分系统对患膝关节功能进行评估。根据IKDC膝关节评估表,术前患膝均被评为D级(严重异常);术前Lysholm评分为(30-60分,平均47.96±8.16分).经关节镜检查证实合并半月板损伤6例。排除合并后外侧结构或侧副韧带损伤需要较长时间固定的病例。1.2 手术方法1.术前准备:患者腰硬麻醉仰卧位,行Lachman试验和轴移实验检测患膝和健膝关节的松弛度。大腿根部放置气囊止血带。采用标准的膝前内侧和前外侧入路,关节镜下用刨削器清除髌下皱襞,半月板损伤做相应的处理。股骨髁间窝狭窄者做髁间窝成形以防其对植入物的撞击。确认前后交叉韧带断裂。2.移植物准备:在胫骨结节内侧2㎝处作一4㎝纵或斜切口,暴露半腱肌、股薄肌的腱性部分,用肌腱剥离器获得2条肌腱。助手将切取的半腱肌和股薄肌腱去除残留的肌肉组织,用0号爱惜康缝线将肌腱两端编制缝合,反折成9-10㎝长共4股,测量腘绳肌腱的直径为7-8mm,用20N的牵张力进行肌腱预牵张10分钟。3.PCL重建骨隧道的建立:胫骨隧道的入口位于膝关节线下4cm、胫骨结节内侧1.5cm处,胫骨隧道的出口位于胫骨关节面软骨下10mm处。以LARS人工韧带定位器定位、钻入导针,透视位置满意后分别制作直径为7.5mm的胫骨、股骨隧道,引入牵引钢丝。4. ACL重建骨隧道的建立:ACL胫骨隧道的入口位于关节线下3cm、胫骨结节内侧3cm处,保留ACL下止点的残端,将胫骨定位器调为55°,瞄准点定在原韧带止点后缘。钻入导针,透视位置满意,选用测量移植物直径的钻头制作隧道,用刨削器清理隧道口后缘。通过胫骨隧道放入股骨定位器,观察和决定ACL股骨的附着点在弧顶左膝11点、右膝1点,髁间窝外壁后缘骨皮质前5㎜。屈膝90°,从胫骨隧道钻入导针至ACL股骨的附着点,透视位置满意,用4.5空心钻钻透股骨侧,测量股骨侧骨道的全长,以便决定选用不同袢长规格Endobutton的选用,用测量移植物直径的钻头经胫骨隧道钻股骨骨道期望长度为27-32mm,用带槽导针从胫骨隧道进入贯穿股骨隧道,经股骨髁外上出皮肤,穿入牵引线。5.移植物引入和固定:先行PCL移植物引入。利用牵引钢丝将LARS人工韧带由胫骨骨道外口拉入关节腔,再由关节腔由股骨骨道外口拉出,股骨端由外向内拧入9*25mm钛金属界面螺钉。将编制移植物穿入合适规格Endo-button后由牵引线从胫骨骨道外口拉入,股骨骨道拉出并翻转小钢板,拉紧移植物后屈伸膝关节20次。屈膝70°胫骨前抽屉位拉紧LARS人工韧带,胫骨端由外向内拧入9*30mm钛金属界面螺钉.膝关节屈曲30°,胫骨后抽屉位拉紧移植物,胫骨端由外向内拧入界面螺钉。固定后活动膝关节,前后交叉韧带无明显撞击,张力良好。膝关节活动度正常,膝关节抽屉试验、Lachman试验、轴移试验阴性。冲洗关节腔,放置引流,缝合伤口并加压包扎,石膏固定。术后常规拍片了解带袢钢板和界面螺钉对韧带的固定情况。1.3康复术后第一周用石膏托固定膝关节屈曲10°,行股四头肌等长收缩,活动髌骨锻练,仰卧位直腿抬高锻炼,可扶双拐下地,患肢30%部分负重。术后第二周每天5°-90°CPM进行被动活动膝关节2h,可配带活动支具活动范围0-90°,拄双拐患者60%部分负重。术后第三周全范围膝关节主动活动,继续行股四头肌等长收缩,活动髌骨锻练,仰卧位直腿抬高锻炼。从第四周起患者夜间不佩戴支具,并在患者能忍受的范围内进行去除拐杖完全负重练习。术后12周可进行正常的日常生活活动。6个月可进行游泳、慢跑、爬楼梯等力量恢复锻炼,12月后根据情况可恢复剧烈运动和重体力活动。2 结果本组10例患者均获得26-36个月随访,平均28个月。采用手术前、后Lysholm膝关节评分【1】和国际膝关节文献编制委员会(international knee documentation committee,IKDC)【2】分级评分标准评定疗效。全组病例无关节粘连、伤口感染、植入物断裂、血管神经损伤等并发症。3例术后曾出现不同程度的关节积液,经穿刺抽液后,积液消失。1例10°过屈受限。Lysholm膝关节功能评分为70-90,平均89.08±6.10分,较术前(30-60分,平均47.96±8.16分)明显改进(P<0.01)。国际膝关节文献编制委员会(IKDC)综合评定由术前显著异常(D级)10例,改进为随访时正常(A级)8例、接近正常(B级)2例。10例患者均恢复伤前运动水平。 Lysholm膝关节功能评分92.51±2.4,t值:2.713,P值: P<0.013 讨论膝关节是人身体中最大及最复杂的关节,易引起扭伤和骨折。保持膝关节的力学平衡,对膝关节的稳定和生理功能的正常至关重要。膝关节的稳定性包括静力性和动力性稳定结构。静力性稳定结构包括骨性结构、半月板和韧带。动力性稳定结构包括膝关节周围肌肉。组织稳定胫股关节的结构包括股骨髁和胫骨平台的骨性连接、半月板和韧带。对膝关节稳定起重要作用的韧带包括前后十字韧带、内外侧副韧带、后内和后外侧角。前后交叉韧带是稳定膝关节的重要结构。膝关节ACL具有控制股骨旋转、防止膝关节过伸、限制股骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系的作用。ACL有丰富的神经支配,不仅有生物力学功能,还有神经传入功能,其损伤不仅直接造成关节前向不稳,还将影响膝关节的本体感觉功能,进一步加重膝关节的不稳定7。PCL的位置邻近膝关节旋转中心,是膝关节重要的静力性稳定结构,其主要功能是限制胫骨向后滑移。PCL另一个作用是拮抗胫骨的前后移位和旋转。ACL和PCL损伤后股骨与胫骨在负重时半脱位,可以导致半月板后角撕裂、膝关节不稳定、退行性变、功能丧失。为了恢复膝关节结构及功能,前后交叉韧带损伤应该手术治疗。切取半腱肌及股薄肌影响了鹅足部分结构,但对膝关节动力稳定性影响相对较小,伸膝影响甚微。腘绳肌腱取材方便,重建ACL后有一个良好的转归【3】。近年来,人们对如何促进移植肌腱的再血管化,促进韧带愈合;如何早期恢复膝关节的本体感觉等问题,逐渐的重视。【4】人工韧带在交叉韧带重建中为人们提供了新的选择,许多学者致力于这一领域的基础和临床研究。人工韧带按其作用不同可分为3类【5】;1永久型2加强型3支架型(1)永久型。永久型人工韧带也称为假体型人工韧带,此类韧带较多,主要有涤纶韧带,Gore-tex韧带、LARS韧带。LARS韧带由法国Laboureau开发,其材料为高韧性的聚酯纤维,于1992年开始用于临床。LARS韧带由两部分组成,关节内部分由平行的纵行纤维组成,可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向;骨隧道内部分由横行和纵行纤维交织而成。LARS韧带的抗拉强度按 组成韧带纵向纤维的数量变化而不同,具有优异的生物力学特性。(2)加强型。加强型人工韧带也称为韧带加强装置。用自体或同种异体移植物重建交叉韧带后,移植物都要经历血管重建、细胞增殖和塑性成熟4个阶段而强度下降,此时易发生移植物断裂或拉长,使重建失败。LAD设计的目的是这一时期对生物移植物起到一个加强和保护的作用,直到移植物形成新的韧带。承担全部应力为止。(3)支架型。支架型人工韧带的设计理念是希望这种韧带在植入的初期起到韧带的作用,能允许和刺激宿主胶原纤维的长人,并按正常交叉韧带的方向排列,逐渐获得正常韧带的结构和抗拉强度,最终形成一条新的韧带组织,最终替代人工韧带而起到韧带的作用。它的初始强度虽然低于永久型韧带,但随着胶原纤维的长入抗拉强度逐渐增强。我院采用关节镜下半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韧带同时重建前后交叉韧带,取得了较满意的临床效果。它具有手术操作方便,用时短,手术创伤小,术中即刻获得足够的抗拉强度,固定确实,术后早期活动,恢复快,避免了双侧取材部位并发症等优点【6】。对多发韧带损伤采用半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韧带同时重建前后交叉韧带,近期疗效满意,长期疗效尚有待于随访观察。参考文献:[1] LYSHOLM J, GILLQUIST J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med, 1982, 10(3): 150-154.[2]HEFTI F, MUELLER W, JACOB RP, et al. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1993, 1(3-4): 226-234.[3]刘宁,连鸿凯,彭庆州等,关节镜下可吸收空心界面螺钉固定四股腘绳肌腱重建前交叉韧带.中国微创外科杂志,2004,4:402-404.[4]章卓铭,邬春虎,张笑峰,等。关节镜下半腱肌及股薄肌腱重建前交叉韧带的疗效分析,中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2):157[5]孙康,王立德,张羽飞。人工合成材料重建膝关节交叉韧带的进展。骨与关节损伤杂志2000;15(3):236-8.[6] Fu FH,Bennett CH,lattermann C,Ma CB.Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.Part1:Biology and biomechanics of reconstruction.Am J Sports Med1999;27(6):821-30.
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