黑龙江省传染病防治院

一、脊柱结核的病理改变：脊柱结核发病率高，这与脊柱的生理解剖是有关的，脊柱的生理解剖特点有：1、整个脊柱有23个可动锥体，锥体数目多；2、锥体负重大、劳损多；3、锥体上肌肉附着少；4、锥体上松质骨成份多；5、锥体营养动脉多归终未动脉；（一）病理：1、锥体病灶的形成和发展：细菌进入体内后形成细菌栓子，细菌进入体内主要是通过动脉和淋巴逆流进入锥体，进入锥体和细菌栓子绝大部分都被消灭，个别发展成病灶，按病灶的原发部位可分为中心型和边缘性两种。（1）、中心型病变以骨坏死为主，死骨的形成比较常见，少数病例死骨吸收后形成空洞，空洞充满脓汁或干酪物。（2）、边缘型病变以溶骨性改变为主，死骨较少或无死骨，靠近锥体上下位的边缘性病变易侵犯椎间盘，X线上可见锥体间隙狭窄的原因有三：A、软骨穿破后髓核，流出而消失；B、软骨板坏死、变薄或破碎；C、游离的软骨板纤维环受压后，可间锥体内及四周脱出，脱入椎管是造成脊髓受压得常见原因，锥体受压后，可产生病理性骨折，锥体前压缩比较多，困而在测X片上病椎呈形，锥体病变的扩展一般通过下两种途径：（1）、直接蔓延，以原病灶为中心，病变穿过椎间盘相邻锥体侵入，受侵锥体再以相同的方式向下一个锥体侵入；（2）、脓肿腐蚀，具有较大椎旁脓肿的病例，锥体长期浸蚀在脓汁中，极易发生多数散在的、表浅的腐蚀性病灶，这些病灶有的在X线片上可以看见，有的在术中才能被发现，但在CT片上易发现。（二）、锥体死骨的转归：1、小的死骨可因肉芽组织的浸蚀及脓汁的消化作用骨吸收；2、较小的死骨可随脓汁间脓肿内及体外排出；3、较大的死骨经肉芽的浸蚀及脓汁的消化可以变为小死骨；4、如病人免疫功能良好，脓汁吸收后，某些死骨可经过毛细血管的爬行代替作用变为活骨；5、不能吸收活化的死骨必须手术取出。（三）、脓汁的形成与发展：锥体病变产生的脓汁，现汇集在锥体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿，脓汁继续增加量，其出路有两条。一条是脓汁继续剥离锥体下骨膜，不但病椎骨膜被掀起，最后形成一个广泛的椎旁脓肿。另一条出路是脓汁穿破锥体骨膜，沿组织间隙远方流出，在远隔部位形成脓肿，脓汁因重力关系而间锥体下方流注的称下垂脓肿，脓肿巨大的可产生压迫症状，其内脓汁最多可达1500ml以上。脓肿穿破皮肤形成窦道，有的向空腔脏器穿破形成内瘘，它可 以穿破胸腔、肺、主动脉、腹膜腔、肠膜腔、肠管、膀胱、椎管等内瘘性质一般比较严重，治疗困难，下面介绍一下各部位所产生的脓肿及其发展规律：1、颈椎：颈椎的脓肿常突破锥体前方骨膜和前丛韧带，汇集在锥体闪方和颈长肌的后方颈4以上病变脓肿多位于咽后壁，颈5以下病变多位于食道管后方，咽后脓肿可影响呼吸。2、颈胸椎脓肿：下颈椎病变的脓肿可沿颈长肌下垂到上纵隔的两铡，使上纵隔阴影扩大有似肿瘤外观。3、胸椎：胸椎结核容易造成广泛的椎旁脓肿，一般呈梭形外观，胸椎的椎旁脓肿间胸腔或肺内穿破、如与支气管相通，则患者咳出大量脓性痰、干酪物或死骨，椎旁脓肿的浓汁可经模突的肋骨颈间隙间背部流注，而在背部放入车库成脓肿。4、胸腰椎：该部位结核可有胸腰椎病变的特点、上方有椎旁脓肿，下方有腰大肌脓肿。5、腰椎：腰椎不易形成广泛的椎旁脓肿、脓汁穿破骨膜后、汇集在腰大肌内，浓汁因重力关系、可沿腰大肌下降到下肤腔壁股三角小说粗隆附近，达到小粗隆的脓汁、可沿绕过股骨上端的后方转到大腿外侧。6、腰骶椎：可有腰大肌脓肿和骶前脓肿。（四）、结核性脓汁的转归：1、脓肿自行破溃或被切开、排净脓汁，干酪物或死骨碎片而自愈。2、骨病灶稳定，脓汁逐渐吸收。3、骨病灶稳定，不能完全吸则的脓肿则发生钙化。4、脓汁被穿破穿刺吸出或手术清除。5、脓肿破溃或被切开经久不愈，形成混合感染。（五）、脊柱畸型的产生和发展：椎体结核最常见的畸型是后凸畸型的机理有四方面：1、病椎体受压后塌陷，邻近椎体互相靠近。2、受累间盘破坏椎间隙狭窄或消失。3、椎体二次骨中心被破坏，椎体组织生长受到障碍。4、后凸畸型发生后、躯干重心前移、对锥体前位压力增大、因而椎体变成前宽后窄的形，使后凸畸型进一步加大。二、症状与体症：1、点身症状：结核与肺结核一样、常有午后低热、脉快、食欲不振/盗汗/乏力等全身症状、儿童病人常有性情急燥、不爱活动、抱时啼哭或夜间啼哭等现象、高热、剧痛少见。2、局部症状：（1）痉痛：多为轻微钝痛、休息时轻、劳累时则重、咳嗽打喷嚏或持重物时加剧、但夜间多能很好睡眠、这与恶性肿瘤不同。（2）姿式异常：患者病部位不同，所采取的姿态也不同、颈椎结核病人常有斜颈畸形、患者头前倾、颈短缩用双手托信下颌部，腰椎结核患者站立或走路时尽量头及躯干后仰坐位时用手扶椅、以减轻体重对受累椎体的压力、腰椎患者从地上拾物时、尽量屈膝、髋避免弯腰、起立时用手扶前大腿，即拾物试验阳性。（3）脊柱畸型：以后凸畸型最常见、多为角形后凸，侧弯不常见，腰椎和胸椎病人后凸畸形明显，一定而知，颈椎和胸椎后凸形不多明显。（4）脊柱活动受限：由于病椎周围肌得护性痉挛、受累部位脊柱活动受限、在运动幅度较大的颈椎和腰椎容易查出。（5）压痛及叩击痛：因病变距棘突较远，脊柱后方多无明显压痛，一般明显，叩击痛一般般明显。（6）寒性脓肿：有的病人因发现寒性脓肿才来就诊，颈椎病人应注意检查后壁及颈部两侧，胸椎病人应注意检查背部两侧、腰椎病人应检查两侧下部，骶凹腰三角，肤股沟及大腿内侧。（7）脊髓受压症状：有的病人有因出现截瘫才来就诊，即使病人没有神经障碍的主诉、医生也应常规检查两下肢神经情况，以便及时发现早期脊髓受压情况。3、辅助检查：X线、CT。（1）生现弧复的改变、颈椎和腰椎生现前凸常减少或消失、变为后凸增加，少数可见侧弯。（2）椎体的改变：明显病历一望而知，受累椎体变窄、边缘不齐、密度不匀、常见有死骨形成、早期改变椎体骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃样改变。（3）椎间隙的改变：椎间隙变窄和椎体上下方模糊是早期椎体结核的特点。晚期多消失，椎体肿瘤早期很少浸犯椎间盘，因椎间隙多得持完整。（4）椎体周围软组织的改变：颈椎可见椎前软组织增大，前管被推向前方或偏向一侧，胸椎可见不同类型的软组织阴影增大，腰椎可见腰大肌阴影呈局限性或弥漫性膨隆。三、诊断和签别诊断：1、化脓性脊椎炎：X线特点与结核相似、但有急性发病史，病情变化快，增生明显，病情重。2、强直性脊椎炎：多个脊椎受累、整个脊柱活动受限，无明显骨破坏，临床上无脓肿和瘘孔。3、腰间盘突出症：腰痉伴坐骨神经痛，没有脊柱结核坏死间盘压迫神经根的签别困难靠X线片、CT、有骨破坏及死骨的多为结核、临床上常见到误诊病例。4、椎体肿瘤多为转移瘤、X线片虐椎间隙不窄，椎体坏破但见不到死骨。四、脊柱结核的治疗：1、全身治疗：抗结核药物的应用（1）异胭肼：成人每日用量300mg、每日一次服病情可达每日600mg。异胭肼是全价杀菌药，对细胞内外结核杆菌均有杀菌作用。（2）链霉素：成人用量0.75-1.0g肌注，不良反应主要是对第八颅N损害，链霉素不能进入细胞，是半价杀菌药。（3）利福平：成人用量0.45-0.6g，对细胞内外结核杆菌有杀作用，单独应用易产生耐药。一个月内为10％，三个月为67％，副作用主要是肝损害，偶有过敏。（4）乙胺丁醇：为抑菌药，常用量成人为0.75g/日。特点是对而药菌同样有抑菌作用，是半杀菌药。（5）吡嗪酰胺：成人常用量为1.5g/日，一般采用顿服，极易透过血脑屏障，是价杀菌药不良反应主要是肝损害和关节痛。（6）丁胺卡那：为半价杀菌药，一般静脉给药，不良反应链霉素相同。近年来新开发的药物有喹喏酮类，利福梅素类，pea+inh。2、休息与营养。3、局部部制动：常风采用、石膏、卧休。4、手术治疗：（1）适应症：A、病灶内有较大死骨的。B、有较大脓肿不能吸收的。C、有瘘孔长期不愈合的。D、有N压迫症状的。（1）颈椎结核一般采用经口病清、右颈斜切病清。胸椎结核采用肋模突入路病清或经胸病清术腰椎结核入路是胸，下肤斜切切口入路。（2）术前准备：术前常规抗结核化闻2-4周，纠正贫血、低 蛋白、使体温控制在37℃以下，练习卧休大小便。五、骨关节结核治疗新进展：1、胸腔镜在胸椎结核的应用：随着内窥镜技术的发展、用胸腔镜治疗胸椎疾病在许多医院已开展，现将胸腔镜技术简单介绍一下：胸腔镜工作主要通过四个孔：（1）摄像孔（2）冲洗吸汁孔（3）工作孔（4）拉钩2、适应症：与开胸手术病情相同。3、禁忌症：（1）不能耐受单肺通气的。（2）胸膜广泛粘连的。（3）血运丰富的恶性肿瘤。

在医学发展的今天，被确诊的结核病，只要及时就诊，接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药肺结核。 耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。耐多药肺结核是耐药结核病的一部分，简单地讲就是指结核菌对异烟肼和利福平两种主要抗结核药同时产生耐药的结核病。 以下四种情况要高度怀疑耐多药肺结核的可能：1、结核病症状经过服用一线抗结核药物后没有明显改善，或者病灶经过治疗后没有明显吸收；2、既往患有肺结核病，没有规律治疗，病情复发后再次治疗症状没有明显改善或者病灶没有明显吸收；3、曾经和耐药肺结核病人密切接触者；4、在治疗过程中，查痰涂片持续为阳性的肺结核患者。 以往要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，需要做痰结核菌培养，培养阳性后再做药物敏感试验，总时间需要2～3个月。目前我院开展的基因芯片技术可以在2天左右得到结果。为了得到准确的结果，需要提醒患者注意留取痰液的质量，一定要尽力咳出气管深部的痰液。实在没有痰的，可以采取雾化引痰或支气管镜肺泡灌洗液。 耐多药结核病治疗起来很困难，费用也很高，更严重的是，被这些患者传染的个体，一旦发病就是耐多药结核病患者，因此为了有效控制和管理耐多药结核病，我院专门成立了耐多药结核病房（内八科），引进国际、国内治疗耐药结核病的先进经验和最新技术，结合每一个患者的病情，采取个体化的综合治疗措施，即选用敏感的抗结核西药和部分新药、中医中药、免疫疗法、介入疗法、心理干预等，使每一个耐药结核患者都能得到科学、规范、合理的治疗。 为了减轻新农合患者的经济负担，国家将耐多药结核病列为重大疾病，在医保报销上给予最大优惠，即一个参合的耐多药肺结核患者一次就医就可以花费上限1.7万的医疗费用，回到当地新农合管理部门就可以得到70%的报销比例。具体流程：在我院确诊为耐多药肺结核——内八科出具耐多药肺结核诊断证明——回到当地新农合管理部门开出重大疾病转诊单——到我院内八科住院治疗。 希望广大耐多药结核患者一定要珍惜现有的医疗资源和医保政策，及早发现、及时治疗，避免发展成广泛耐药结核而无法治愈。有关耐药结核的详细信息可以到内八科咨询或打电话咨询，内八科电话：0451-5733500757335020.

[摘要]：目的：探讨后路钉棒固定同期病灶清除治疗脊柱结核的临床疗效及经验 方法：对207例脊柱结核男105例女102例年龄18-67岁平均41岁，经2-4周正规抗结核治疗后，行后路钉棒固定同期行病灶清除术，刮除死骨及周围脓肿肉芽组织及干酪样物质。术后抗结核治疗一年以上。 结果：207例术后全部获得随访3个月-1年，平均6.5个月，其中有5例病灶引流管口处术后瘘孔3-5个月，经换药后愈合，无一例复发。脊柱后凸畸形平均矫正70%，脊柱基本恢复到正常高度，10例截瘫患者其中有2例全瘫及8例不全截瘫患者，截瘫全部恢复。 结论：后路钉棒固定同期病灶清除治疗脊柱结核，除能彻底清除病灶对脊髓神经根的压迫外，能促进神功能恢复，矫正后凸畸形，同时一期建立恢复脊柱稳定性，提高脊柱结核的治愈率。 关键词：结核 脊柱 后路钉棒内固定术 脊柱结核占全身结核首位，前路结核病灶清除术结合术后抗结核化疗是治疗脊柱结核的基本办法，治愈率很高。但有的病人常因椎体塌陷，后凸畸形造成骨病治愈型截瘫，随着内固定材料和技术的进步，我们开展了后路椎弓根钉内固定术+脊柱结核前路病灶清除术，取得了明显的效果，既完成了病灶清除同时又达到了脊柱矫形及增加脊柱稳定性的作用。我科自2009年1月-2011年12月共进行后路钉棒固定同期病灶清除手术207例，取得满意疗效。 1.材料与方法1.1一般资料：本组病例207例，男105例，女102例。年龄18-67岁，平均年龄41岁。其中胸椎结核68例，腰椎结核139例。其中双节段的177例，多节段的30例。并发截瘫的10例。合并肺结核患者34例，合并其他肺外结核45例，合并有明显脓肿104例，合并糖尿病16例，冠心病9例。1.2适应症：1.成人脊柱结核，无手术禁忌症：2.脊柱结核伴椎旁脓肿或腰大肌、骶前脓肿：3.有经久不愈的瘘孔；4.有明显死骨：5.因椎体破坏严重继发脊柱不稳：6.脊柱后凸畸形较重者：7.继发脊髓压迫神经根有截瘫表现者：8：多节段脊柱结核。1.3术前准备：病人入院后，严格卧床休息，常规行胸部及脊柱的影像学检查，同时做血、尿常规，生化全项，给予联合，规律的抗结核化疗。给予对症支持治，纠正贫血、低蛋白。治疗至病情平稳，一般状态好转，体温正常，血沉小于40mm/h，可行手术治疗，一般需2-4周以上。1.4手术方法：1).多数采用气管插管全静脉复合麻醉，下位胸椎及腰椎可考虑应用硬膜外麻醉。2).手术入路（1）首先取俯卧位，以病椎为中心做后正中切口。显露双侧椎板至小关节突外缘。首先定位，确定病椎，一般采用以病椎上下各2个健康椎体为固定椎体置入6-10根椎弓根钉，安放连接棒，矫正后凸畸形，之后安放横连器。关闭切口前用生理盐水冲洗，阿米卡星撒入后路切口内，安置引流管，缝合切口。（2）患者改侧卧位，胸椎结核以肋骨横突入路，腰椎结核以腹膜外入路行前路病灶清除。刮除浓汁及脓肿壁上的结核肉芽组织，清除死骨及坏死的间盘。病清满意后冲洗病灶，安置引流管，按解剖层次关闭病灶，术中出血200-400ml，手术平均3小时。3.术后处理：术后一级护理，禁食水，卧硬板床，协助患者轴线式翻身，及时拔出引流管，后路钉棒引流管在72小时内拔出，病灶引流管于24小时引流量少于15毫升时拔除。术后强化抗结核1个月，术后卧床1-2个月，每个月复查血、尿常规及肝功、肾功。定期复查X线及CT片，术后抗结核治疗1-1.5年。2.结果：本组207例患者均获3个月至一年。有5例术后出现瘘孔经抗结核治疗及定期换药瘘孔愈合，有一例截瘫患者术后仍述腿痛，但肌力恢复良好，给予对症治疗后疼痛缓解。治愈率达95%以上，术后大部分患者脊柱畸形得到不同程度矫正，截瘫患者脊髓功能全部恢复。3.讨论3.1脊柱稳定性重建及矫形：我们均采用后路椎弓根钉内固定术。一般采用以病椎上下各2个健康椎体为固定椎体置入6-10根椎弓根钉。若病椎椎弓根及椎体上缘完好也可在病椎置入椎弓根钉，以减少固定节段，保留运动单元。可同期行椎板植骨及前方植骨加强脊柱稳定行。后凸畸形平均矫正10度左右，术后X线片及CT示椎弓根钉进钉位置满意，长短及粗细均合适。3.2病灶清除术. 1).胸椎结核我科均采用肋横突切口，切口皮肤皮下组织，切开肌层，切除脊柱的近端肋骨，拔除肋骨小头，剪断肋间束，推开至椎体前缘，首先清除椎旁脓肿，用刮匙刮除干酪物及肉芽组织，确定无遗漏后凿去病椎上位椎体的下缘和下位椎体的上缘，取出坏死间盘组织及死骨、肉芽、干酪物，合并有截瘫的患者行减压手术，解除脊髓压迫，剥离硬膜外结核肉芽组织，彻底松解脊髓。 2).腰椎结核行胸腹膜外切口、背腹切口或下腹斜切口，切开皮肤皮下组织，切开腹肌，推开腹膜及及输尿管，显露腰大肌，钝性分开脓肿壁，放出脓汁，搔爬脓肿壁，满意后进入骨病灶，首先结扎腰横血管，然后剥离椎体前后缘，进入骨病灶。首先清除坏死间盘组织及死骨、肉芽、干酪物、肉芽组织，腰骶关节推开腹膜及输尿管后显露髂血管分叉及骶前脓肿，先切开骶前脓肿放出脓汁然后同上方清除骨病灶。如为双侧腰大肌脓肿则行倒八字切口，一侧病清对侧放脓。 总之后路椎弓根钉内固定术同期病灶清除治疗脊柱结核既清除了结核病灶达到结核治愈的目的，矫正了脊柱结核造成的后凸畸形，加强了脊柱的稳定性。减少了单纯病灶清除术后造成的后凸畸形越来越重及晚发骨病治愈型截瘫的发生几率。患者术后可早期下床活动，减少卧床时间，提高了患者的生活质量。该术式是目前治疗脊柱结核行之有效的治疗方法。