结核内科

在医学发展的今天，被确诊的结核病，只要及时就诊，接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药肺结核。 耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。耐多药肺结核是耐药结核病的一部分，简单地讲就是指结核菌对异烟肼和利福平两种主要抗结核药同时产生耐药的结核病。 以下四种情况要高度怀疑耐多药肺结核的可能：1、结核病症状经过服用一线抗结核药物后没有明显改善，或者病灶经过治疗后没有明显吸收；2、既往患有肺结核病，没有规律治疗，病情复发后再次治疗症状没有明显改善或者病灶没有明显吸收；3、曾经和耐药肺结核病人密切接触者；4、在治疗过程中，查痰涂片持续为阳性的肺结核患者。 以往要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，需要做痰结核菌培养，培养阳性后再做药物敏感试验，总时间需要2～3个月。目前我院开展的基因芯片技术可以在2天左右得到结果。为了得到准确的结果，需要提醒患者注意留取痰液的质量，一定要尽力咳出气管深部的痰液。实在没有痰的，可以采取雾化引痰或支气管镜肺泡灌洗液。 耐多药结核病治疗起来很困难，费用也很高，更严重的是，被这些患者传染的个体，一旦发病就是耐多药结核病患者，因此为了有效控制和管理耐多药结核病，我院专门成立了耐多药结核病房（内八科），引进国际、国内治疗耐药结核病的先进经验和最新技术，结合每一个患者的病情，采取个体化的综合治疗措施，即选用敏感的抗结核西药和部分新药、中医中药、免疫疗法、介入疗法、心理干预等，使每一个耐药结核患者都能得到科学、规范、合理的治疗。 为了减轻新农合患者的经济负担，国家将耐多药结核病列为重大疾病，在医保报销上给予最大优惠，即一个参合的耐多药肺结核患者一次就医就可以花费上限1.7万的医疗费用，回到当地新农合管理部门就可以得到70%的报销比例。具体流程：在我院确诊为耐多药肺结核——内八科出具耐多药肺结核诊断证明——回到当地新农合管理部门开出重大疾病转诊单——到我院内八科住院治疗。 希望广大耐多药结核患者一定要珍惜现有的医疗资源和医保政策，及早发现、及时治疗，避免发展成广泛耐药结核而无法治愈。有关耐药结核的详细信息可以到内八科咨询或打电话咨询，内八科电话：0451-5733500757335020.

一、耐药性肺结核耐药性肺结核定义耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。[1]耐药性肺结核的分类根据肺结核病人是否接受过抗结核药物治疗可分为：原发性耐药、获得性耐药；根据耐抗结核药物的种数耐药结核病可分为：耐药肺结核、耐多药肺结核、广泛耐药性肺结核。1、 原发性耐药肺结核是指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。2 、获得性耐药肺结核是指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。3、耐多药肺结核是耐药结核病的一部分指结核病人体内的结核菌至少对包括异烟肼和利福平两种主要抗结核药或两种以上药物产生耐药的结核病叫耐多药结核病，英文缩写(MDR-TB) ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊，是一种更为严重的结核病耐药类型，治疗难度大。4、广泛耐药性肺结核(XDR-TB)是世卫组织在2006年10月经广泛耐药肺结核全球专题小组的同意确定的是耐药肺结核的一种特定形式。在结核细菌对至少两种最强有力的抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性的同时对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少一种具耐药性的肺结核，目前广泛耐多药肺结核患者逐渐增多，其发病率逐年升高，治疗难度大，治愈率低。二、耐多药肺结核的现状1、 国际现状：根据世界卫生组织与国际防痨及肺部疾病联合会的最新调查显示，在新病人中，100个结核病人中有10个至少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药肺结核病人;而在复治病人中(即以往接受抗结核治疗超过1个月)，100个结核病人中近20个至少对一种药物耐药，7个为耐多药肺结核病人。据估计，全球每年新出现耐多药肺结核病人30～60万。2、 国内现状：2009年4月1日-3日，世界卫生组织、比尔和梅琳达盖茨基金会、中国卫生部在北京举行了全球结核病控制和患者治疗耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议。会议上指出中国于2007年-2008年在全国范围开展的结核病耐药基线调查结果显示，中国肺结核病病人中耐多药率为8.32%，耐药率为0.68%。据此估算，中国每年新发耐多药肺结核患者12万名，其中80%为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。2011年3月21日下午，卫生部公布了全国肺结核疫情现状：目前中国结核病年发病人数约为130万，位居全球第2位，仅次于印度。由于流动人口数量增加，公共卫生资源不足、公众重视度不够，在中国则有5.5亿人遭到感染，每年约13万人死于结核病。另外我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药肺结核病疫情严峻，每年新发耐多药肺结核患者数约为12万，广泛耐药肺结核患者9000例。三、耐药性肺结核形成的原因耐药、耐多药肺结核的治疗极其困难，主要是缺乏新药和敏感药。一个普通肺结核病人，治疗周期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周期长达18月～24个月，甚至36个月。治愈率低，目前，普通肺结核病人治愈率多在90%以上，而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有50～60%左右。所以了解产生耐药的原因就显得尤为重要。耐药肺结核病产生原因在医学发展的今天被确诊的结核病，除了感染结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药肺结核以外的患者，只要及时就诊接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药肺结核。为什么经过长年的治疗反而出现了耐药、耐多药现象?总体上"耐药"是自觉或不自觉的人为因素所致。耐药、耐多药或严重耐多药肺结核的根本原因是抗结核治疗不规范。患者在确诊为肺结核后未到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到尚未经过结核病健康教育的医疗单位。耐药肺结核产生的根本原因是抗结核治疗不规范。导致不规范治疗的因素有很多。主要有：1、治疗方案不合理。很多患者在确诊为肺结核后不是到结核病专业机构，而是到未经过肺结核诊断、治疗标准化培训的医疗机构或小诊所就诊;或者就诊医疗机构的医生肺结核病治疗知识相对匮乏而采用了错误的治疗方针和治疗理念。制定的化疗方案不合理，用药剂量不足，服药方法不当，导致肺结核的治疗失败；2、是患者自身原因，一部分患者对肺结核治疗过程中出现的药物不良反应或一些可以克服的困难不是积极采取相应措施解决，而是随意自行中断治疗，待病情恶化后再次就诊，如此循环往复造成间断治疗导致耐药;3、是医生的宣教工作不够，患者对肺结核病的有关知识、药物的服用方法、治疗的疗程，特别是对坚持规范治疗和完成全程治疗的重要意义认识不足，导致部分患者把暂时肺结核的症状缓解误认为肺结核病已治愈，便自行停药。四、哪些患者容易形成耐药性肺结核耐药性肺结核治疗困难较大，下列患者容易成为耐药性肺结核病人：1、 肺结核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等。2、 肺结核患者存在并发症如咯血、气胸、呼衰和心衰等。3、 年龄较大的肺结核患者、免疫力低下的患者。4、 对疾病认识不足，治疗不规律的肺结核患者。5、 个别肺结核患者合并免疫功能缺陷性疾病或使用免疫抑制剂的病人。以上患者治疗时更要在结核病专业医生指导下正规治疗，才能预防成为耐药性肺结核病，早日康复五、耐药性肺结核的特点耐药性肺结核的特点是病程长，病情重，耐药率高，并发症多，疗效差，预后不佳。给患者和家人带来巨大的精神压力和经济压力。其特点如下：1、诊断复杂：一个普通肺结核病人，诊断仅需留3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，一般2～3天即可作出诊断;而耐多药肺结核诊断完全依赖实验室。要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验。总时间需要2～3月。且培养和药物敏感试验均需特殊的设备。2、治疗周期长：一个普通肺结核病人，肺结核的治疗周期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周期18～24月，甚至36月，是普通肺结核病人的3～6倍。作为最重要的二线药物之一，注射剂(如卡那霉素，卷曲霉素等)使用时间至少6个月以上。3、治疗药物多，不良反应发生率高：治疗普通肺结核病人的一线药物约为4～5种，不良反应率不高;而耐多药肺结核病人治疗药物至少5～6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等。4、 治愈率低：目前，普通肺结核病人治愈率多在85%以上，我国已超过90%。而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有50～60%左右。也就是说，现有的条件下将有一半的耐多药肺结核病人无法得到治愈。5、药品费用昂贵：据估计，我国一名普通肺结核病人6个月治疗药品总费用在150元左右，而一名耐多药肺结核病人24月治疗药品总费用接近2万元，是普通肺结核病人的130倍!若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍。6、威胁还在不断增加。尽管目前对耐多药肺结核病的诊断治疗如此重视，然而，耐多药肺结核病造成的威胁仍不断增加。六、耐药性肺结核的治疗耐药性肺结核的治疗是一项系统工程，需要方方面面的综合治疗。

一、我国结核病流行特征是什么?据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病流行特征为：(1)结核病患病率下降缓慢：1990年全国肺结核病标化患病率是523/10万，标化涂阳肺结核患病率是134/10万，与2000年肺结核病标化患病率300/10万和标化涂阳肺结核患病率97/10万比较，十年间年递降率分别为5.4%和3.2%。(2)农村结核病疫情高于城市：2000年农村活动性肺结核患病率和涂阳患病率分别是393/10万和130/10万，分别是城市患病率211/10万和涂阳患病率78/10万的1.86倍和1.7倍。(3)非项目地区高于项目地区：自1992年到2001年，全国在湖南、湖北、河北、广东、海南、辽宁、山东、黑龙江、新疆、四川、重庆、宁夏、甘肃等 13个(市)实施了世界银行贷款结核病控制项目，全面推行世界卫生组织推行的现代结核病控制策略(简称DOTS策略)。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，除北京、上海、天津外，在13个DOTS策略实施的地区，肺结核患病率、涂阳患病率和菌阳患病率分别是328/10万、110/10万和 150/10万，非项目地区分别是423/10万、141/10万和177/10万。二、我国结核病疫情现状如何?据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病疫情现状为：(1)结核病感染率高：目前全年龄组结核菌感染率为44.5%，全国约5.5亿人受到了结核菌感染，结核菌感染率高于全球人口感染率为1/3的水平。(2)结核病患病率高：全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳肺结核患病率为160/10万;估算全国现有活动性肺结核病人数450万，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。3)结核病耐药率高：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6/10万, 继发耐药率为46.5/10万。按照全国菌阳肺结核病人200万计算，全国有耐药病人55.5万。4)结核病死亡率高：全国结核病死亡专率为9.8/10万,每年因结核病死亡13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。三、全球结核病疫情现状如何?据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约 800-1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位。四、上世纪末为什么全球结核病疫情回升?20世纪90年代，全球结核病疫情回升的主要原因为：(1)对结核病的忽视：由于发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望，放松了结核病控制工作，削减机构、人员和经费。而发展中国家尽管疫情严重，但无足够的力量支持结核病防治工作。(2)移民和难民增加：来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地的结核病的流行。3)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病(AIDS)的流行：HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力，使HIV感染合并结核菌感染的人迅速发生结核病。4)多耐药结核病例增加：由于结核病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且传染给其他人造成耐药性结核菌的流行。五、结核病的流行历史的三个时期指什么?国内外许多学者针对结核病的流行演变将结核病的流行历史分为三个时期：1882年结核菌被发现以前。这一时期，人们对结核病没有一个科学的认识，结核病流行十分猖獗，结核病死亡率高，当时人们称之为“白色瘟疫”;1882年～1945年，即郭霍氏发现结核杆菌到链霉素等抗结核药物没有广泛应用之前，这一时期，明确了传染源和传播途径，在肺结核的诊断、早期发现、预防、治疗、消毒、隔离及卫生宣教等方面有了新的进展;从1945年开始，已进入现代化学疗法的阶段，随着各种化学药物的问世，化学疗法逐渐普及，结核病控制措施不断完善，结核病的流行状况发生了显著的变化，结核病的流行呈加速下降趋势。六、结核名称的由来结核病是一种古老的疾病，也许有了人类不久就已有了它的存在。1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100年前的女尸身上发现左上肺门均有结核病灶。 1965年，法国学者Sylvius根据解剖了死于所谓“消耗病”或“痨病”人的尸体，发现肺脏及其它器官有颗粒状的病变，根据其形态特征称之为“结核”。因而，结核的名称就此而被应用至今。七、结核病的病原学1. 结核病的主要致病菌是什么? 结核病的主要致病菌是结核分枝杆菌，牛分枝杆菌是引起牛发生结核病的分枝杆菌，也可以感染人发生结核病。2. 结核分枝杆菌生物学特性如何? 结核分枝杆菌是分枝杆菌属内对人类(及)动物致病的主要病原菌。典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的，两端圆钝的杆菌，长1～4微米，宽 0.3～0.6微米，单个散在，有时呈X、Y形或条索状。痰标本涂片经过抗酸染色后在100倍的生物显微镜下可以看到。3.结核分枝杆菌的抵抗力与消毒特点如何? 结核分枝杆菌和普通细菌比较，对物理和化学的消毒与灭菌方法具有比较强的抵抗力。因此，有些消毒剂对普通细菌有比较强的杀菌效果，而对结核分枝杆菌的消毒效果比较差或无消毒作用。4.结核分枝杆菌常用的物理消毒方法有哪些? (1)煮沸消毒：一般含有结核杆菌的物品，应该持续煮沸10分钟以上才能杀死全部的结核分枝杆菌，达到完全灭菌的效果。所以，患者在家中的痰纸、废纸、痰均可采用火烧消毒。(2)高压蒸气灭菌：是普遍应用的灭菌效果最好的消毒方法;在121.3℃(1.05kg/cm2)持续30分钟的消毒处理是结核分枝杆菌及其污染物的最安全最彻底的消毒灭菌方法。(3)紫外线消毒：结核分枝杆菌对紫外线具敏感性。主要指日光内的紫外线和紫外线灭菌灯。痰标本涂片在直射的太阳光下照射2～7小时，可以杀死结核分枝杆菌，对结核患者的衣物、被褥等用品，采用太阳光照射的简单消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，经过太阳 3～4小时的照射，可以完全达到消毒效果。结核病诊疗室、试验室应采取紫外线灭菌灯常规消毒。5.对结核分枝杆菌常用的化学消毒方法有哪些?(1)70%～75%的酒精：结核分枝杆菌直接接触5分钟可以被杀死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒。(2)石碳酸液：对于痰中的结核杆菌用5%的石碳酸与等量的痰液混合，需24小时杀灭结核菌。(3)来苏儿液：5%～10%的来苏儿液用于带结核菌的标本和动物尸体的浸泡消毒。(4)甲醛液：对痰内分枝杆菌需24小时才能杀死。6.结核分枝杆菌的耐药分为几种?结核菌的耐药性分为初始耐药和继发耐药。初始耐药系指在开始进行抗结核药物治疗前，对患者的痰标本或其它标本进行抗结核药物敏感性试验时发现已对某种抗结核药物耐药。继发耐药系指未治疗前对抗结核药物敏感，经过抗结核药物治疗后出现对某种或几种抗结核药物耐药。7.如何防止结核分枝杆菌的耐药性的产生?结核分枝杆菌对治疗药物不可避免的产生耐药性，而影响治疗效果，导致治疗失败。结核患者耐药性的产生主要是患者滥用抗结核药物和不规则治疗的结果。所以，结核患者一旦确诊，应该在结核病防治机构或指定的医疗机构，遵照医嘱，按照合理的化疗方案，规律服药，完成规定的治疗疗程，达到治愈。结核患者的治疗切忌使用不合理的化疗方案和不规律的治疗，才能避免或减少耐药性的产生。8.什么是结核病的原发感染?原发感染系指机体首次感染结核菌。由原发感染引起的结核病叫“原发性结核病”。原发感染的途径主要是呼吸道传染，其次是消化道。偶有经皮肤粘膜破损或宫内感染者。肺是结核感染的最主要脏器，占全身结核感染的80%～90%。因此，结核原发感染主要指肺的原发感染。9.原发感染的特征是什么?原发感染主要发生在对结核无特异性免疫力的人群，15岁以下的儿童多见，有儿童结核病之称。某些边远、少数民族地区的成年人亦可发生。无性别差异。原发感染引起的病灶叫“原发病灶”，是机体首次感染结核的结果。好发于肺通气较好的肺中下部。肺的原发病灶大多很快自行吸收，完全愈合。如结核菌从原发病灶中沿淋巴管扩散到肺门与隔淋巴结，产生淋巴管炎和淋巴结炎，肿大的淋巴结还可发生广泛的坏死。这种原发病灶、淋巴管炎、肺门或纵隔淋巴结结核一道构成肺原发综和征，是原发性肺结核的特征。10.如何知道肺结核患者是否具有传染性?最简便和可靠的方法就是对患者的痰液作痰涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌，一般叫“涂阳患者”，则具有传染性，或称为“传染源”。所以检查患者是否具有传染性，一定要督促患者送三次痰标本，且痰的性状是干酪样或粘液样，结核菌的检出率最高。传染性肺结核患者传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以对肺结核患者应当早期发现和及时治疗。八、结核菌是如何传播的?当传染性肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾(或称为飞沫)，较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的“微滴核”，并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。肺结核传染性的大小和传染性病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。“咳嗽传染”，是肺结核传播的主要方式。随地吐痰形成的“尘埃传染”，是次要的传播方式。再者可以通过吃含结核菌的食品而经消化道感染，还有极少部分是通过破损皮肤、粘膜接触感染。但由于人体的防御反射系统的作用，如呼吸道的粘液-纤毛系统、消化道的胃酸和酶等对结核菌的清除和破坏作用，并不是所有接触结核菌的人均会感染结核菌或患结核病。经结核病流行病学研究表明，一个传染性肺结核病人一年中可能使10-15人感染结核菌。九、结核病的诊断1.老年结核病有哪些特点?全国四次结核病流行病学抽样结果显示，老年结核病患病率高于其他各年龄组患病率。老年结核多为继发性结核病。以咳嗽、咯血、发热、食欲减退及呼吸困难症状常见，容易与原有慢性支气管炎相混淆，因而误诊率较高。老年肺结核病病变部位、影像学形态常不典型，易误诊为其他疾病。患者常合并糖尿病、高血压、肺心病、冠心病、肺气肿、慢性支气管炎、肺癌等，可进一步加重肺结核及增加抗结核药物引起的并发症。老年结核病的预后与病变范围、结核菌耐药性及治疗早晚有关。如能及早治疗，合理用药并重视并发症(治疗期间应密切监测肝、肾功能变化)的处理，同样能获得良好的效果。但老年结核病人由于器官功能衰退，治疗过程中尤其要注意副反应的发生。2.小儿肺结核的诊断要点是什么?①有结核中毒症状，如低热、食欲不振、盗汗等。②未接种卡介苗，结核菌素试验呈阳性反应。③X线检查，发现原发病灶及周围絮状密度增高影，边缘模糊，肺门淋巴结阴影增大。④痰液、胃液、胸腔积液能找到抗酸菌。⑤血沉增快。3.怎样早期发现小儿肺结核?一般来说，早期儿童肺结核不易被发现。这是因为患儿的早期症状不明显，不同于成年人，但可表现在不活泼、精神不振、脾气急躁，或无故哭闹，也可有盗汗、脸部潮红、消瘦、无力、食欲减退和消化不良。另外，小儿患肺结核大多为首次感染结核杆菌，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，结核病灶周围常有广泛的炎性反应，结核菌素试验呈强阳性反应，并会反复出现疱疹性结膜炎，全身淋巴结肿大，这在成人结核病中是没有的。特别是小儿免疫功能低下，病变不易局限而致全身扩散，因此小儿的肺外结核如结核性脑膜炎较成人多见。小儿患了肺结核以后，症状轻重不一。若在孩子的颈部、颌下摸到孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺结核病人，且孩子又没有接种过卡介苗时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。4.小儿原发性肺结核的发热特点是什么? 原发性肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发性肺结核起病多比较缓慢，症状也不太明显。初起时可有低热、轻咳、食欲减退等，常常容易被诊为感冒或支气管炎而被忽视。稍重者结核中毒症状较明显，可见有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等。也有少数患儿急性起病，表现为高热，体温可达39℃左右甚至更高，而且高热持续时间也比较长，可持续1～3周左右，易被误诊为伤寒或者肺炎。原发性肺结核虽有发热、咳嗽等症状，但肺部听诊多无明显体征。常在胸部透视或摄片检查时被发现。原发性肺结核预后大多良好。一般经及时、合理的治疗，病灶在3～6个月开始吸收，持续治疗 1～2年多可完全吸收痊愈。5.儿童结核病有哪些特点?因儿童各器官对结核菌高度敏感，儿童结核病以原发型肺结核、支气管淋巴结结核多见，少数为全身血行播散型肺结核和结核性脑膜炎。儿童结核初感染时，不象成人那样有咳嗽、盗汗及咯血症状，多无症状，少数有反复呼吸道感染症状、咳嗽和持续低热、厌食、消瘦等。儿童结核菌感染主要来自痰涂片阳性的肺结核病人，多数为家庭成员和保姆。所以如发现儿童结核病人，则其家庭成员应做预防性体检，及时发现家庭内结核病传染源，防止继续传染给其他儿童。儿童结核早发现，合理化疗多预后良好。6.什么是小儿肺结核? 肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性肺部传染病。小儿肺结核多为原发性肺结核，是由于结核杆菌第一次侵入机体而致病的，90%以上的原发感染病变发生在肺部，主要表现是肺原发性感染及其演变。由于细菌第一次侵袭机体，可以有规律地产生病变、甚至蔓延全身。但感染经过一定时期后，机体逐渐对结核菌产生免疫力，含有丰富溶酶体的免疫细胞——单核细胞大量产生且包围病灶，使病灶局限，它们具有很强的吞噬和裂解结核菌的能力，故在身体情况尚好的条件下，大部分病变都能吸收而痊愈。7.咯血会有生命危险吗? 少量咯血不会有生命危险，但大咯血如一次咯血量在200ml以上或24小时内咯血总量在600ml以上者，有可能导致窒息、休克而危及生命。8.肺结核病人的咯血说明什么问题? 咯血是肺结核病的常见症状之一，是由于结核病变侵犯肺血管造成血管破裂而引起的。肺结核咯血即可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是病灶的钙化稳定期。有的肺结核病人咯血量很多，而肺部病变不严重;有的重症病人却无咯血;也有的病人肺部并无活动性肺结核病灶，但临床上却反复咯血且找不到明确的原因，这可能是由于钙化灶损伤了邻近部位的血管，或因病变局部发生支气管扩张造成的;部分病人还受气候变化的影响。因此，肺结核咯血并不与肺部病变的轻重程度成正比，咯血并不能说明肺结核到了晚期。9.什么是急性血行播散型肺结核?急性血行播散性肺结核又称急性栗粒性肺结核，主要发生于3岁以下婴幼儿。本病多在原发感染后3～6个月发生。由于婴幼儿免疫功能低下，感染结核后容易形成结核菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性血行播散性肺结核。本病病情多急重，早期抗结核治疗甚为重要。如果能早期诊断和彻底治疗仍有痊愈的可能，如延误诊断和治疗则可导致患儿死亡。急性血行播散性肺结核多数起病较急，一般多以突然高热为首发症状，体温可达39℃～40℃之间，伴有盗汗、食欲不振、咳嗽、气促等症状。有的患儿高热持续不退或者体温起伏不定，并伴有肝脾肿大、浅表淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等疾病混淆。有的婴幼儿主要表现为一般中毒症状，如发热、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被误诊为营养不良。还有的患儿在起病时就出现脑膜炎的征象。6个月以下婴儿血行播散性肺结核的特点是，发病急，症状重，累及器官多，特别是容易伴发结核性脑膜炎。病程进展快，病死率较高。急性血行播散性肺结核多以高热起病，在病初常不易被诊断。临床应根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸部X线摄片等进行诊断。10.肺结核病可疑症状者应首先到哪里就诊?目前我国从中央到县(区)各级都设有结核病防治专业机构，如出现结核病可疑症状应立即到所辖各市(县、区)结核病防治机构就诊。结核病防治机构是结核病人发现、治疗和管理的专业机构，医务人员经过系统的专业培训，掌握了现代的结核病诊疗方法，使病人能获得及时诊断和正确的治疗并享受到国家对结核病治疗费用的 “收、减、免”政策。由于结核病防治机构具有一个网络体系，肺结核病人一旦确诊并能得到合理的治疗和管理，直到病人完成疗程达到痊愈。11.在临床的诊断上肺结核是如何分型的?1999年全国将结核病分型标准分为Ⅴ型：Ⅰ原发型肺结核Ⅱ血型播散型肺结核Ⅲ继发型肺结核Ⅳ结核性胸膜炎 Ⅴ肺外结核，以结核性脑膜炎、骨结核、肠结核、泌尿生殖系结核常见。12.胸部Ⅹ线检查在诊断肺结核病的意义如何?尽管痰涂片检查是传染性肺结核病人诊断的“金标准”，但胸部Ⅹ线检查对肺结核病人的诊断仍然是必要的。胸部Ⅹ线检查可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，在传统的诊断方法上，病人乐于接受。13.什么情况下应对病人进行痰结核菌培养? 尽管痰结核菌培养不是作为传染源诊断的主要方法，但结果可信度高，并能做结核菌药敏试验。所以当病人痰涂片检查阴性，需要进一步进行鉴别诊断时，如果痰培养阳性能确诊为肺结核病人。还有一些病人经抗结核药物治疗失败需要进行结核菌的菌型鉴定和药敏性试验时也必须进行痰培养。目前痰培养有许多方法，传统的改良罗氏培养基培养方法需要4-8周才能报告结果。目前像Bactec等快速培养法可使时间缩短至5-7天报告结果，也可作药敏试验。14.肺结核病人如何进行痰涂片检查?痰涂片结核菌检查是发现传染性肺结核、观察治疗效果、评价结核病是否治愈的主要依据。初诊的肺结核可疑症状者要进行 3次痰涂片检查，以提高涂片阳性的检出率。不论是涂片阳性还是涂片阴性的活动性肺结核病人，在治疗强化期末和疗程结束前均应进行痰涂片复查，每次复查也应进行2次痰涂片检查。为确保痰涂片检查结果的准确性和可靠性，在进行痰涂片检查的各个环节要注意保证质量。在病人无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率;儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。15.如何诊断传染性肺结核? 目前，痰涂片结核菌检查是发现传染性肺结核病人的主要方法。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了肺结核病。一般初次就诊要查三个合格的痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它是诊断传染性肺结核的"金指标"。16.如何知道自己是否患结核病? 感染了结核分枝杆菌，有结核病症状并经过检查有结核病病变的人叫结核病患者。如果痰涂片检查发现结核菌叫传染性肺结核病人，如果痰涂片检查没有发现结核菌，胸部X线照片发现肺部有活动性的结核病变，叫活动性肺结核。感染其它器官如：骨骼、关节、淋巴结、肠道等叫肺外结核。肺结核是最常见的结核病。十、肺结核病人的发现与治疗1. 肺结核病人什么时候能恢复工作和学习?需视病人的具体情况而定，但首先必须在痰菌阴转、病情好转后;其次要在身体状况良好，能够胜任自己的工作和学习时;对从事饮食、服务、教育等特殊行业的结核病人来说，他们的工作对象是众多的健康人和儿童，因此对于部分病人恢复工作应从严要求;对于患肺结核的学生，如果病情比较轻，只要不排菌，避免过度劳累，规则服药，可以不用休学。对于个别病情严重、排菌或有严重并发症的学生应休学，并尽快到当地结核病防治机构诊治。必须等到病人的病情好转，不排菌后才允许复学。但前提是必须积极配合坚持正规的抗结核治疗。2.治疗肺结核什么情况下可以停药?一般必需至少规律、联合用抗结核药6个月后，没有任何发热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等结核病症状，胸片显示肺内病灶已消失或硬化稳定，痰中查不到结核菌方可停药。但具体到每个病人需要服药多长时间则要根据病人的症状缓解情况、胸片显示病灶吸收情况以及痰菌转阴情况而定。3.结核病人在哪种情况下需要住院?半个世纪以前，由于缺乏强有力的抗结核药物，结核病人只能住院治疗，依靠休息，营养及其它治疗手段求得疗效。50年代以来，新的抗结核化学药物不断被发现，治疗效果及消灭或减少病原菌传染两方面都取得划时代的成就。医学界开始考虑由住院转变为不住院治疗，以减少病人的经济负担。50年代中期在印度进行了严密设计的不住院治疗的对照研究，取得了惊人的结果，以后经世界各国的多次实践，至60年代已为国际防痨组织所肯定。不住院治疗可以使绝大多数病人得到治愈而且迅速消灭细菌，对社会及家庭均不构成增加传染性的威胁，从而奠定了不住院治疗的地位。据统计，大约只有5%的病人需要住院治疗。目前公认的住院治疗的指征是：急诊病例、危重病人、疑难而难以得出明确诊断者、有严重合并症和需要实行外科手术治疗的病人等。4.为什么要强调坚持规则治疗?据长期的科研与大数量病人治疗结果分析，规则治疗可治愈95%以上的病人，治疗失败(指继续排菌)仅为3%左右。不规则治疗主要包括未坚持规律(间断及中断)用药及未完成规定疗程(提前终止治疗)，此外也包含化疗方案不合理(如未联合用药)。不规则治疗只有约45%的病人治愈，50%左右治疗失败及少数病情严重病人可导致死亡。从以上结果可以看出，不规则治疗失败率高，复发率也高，同时极容易使细菌对抗结核药物产生耐药性，再度治疗效果很差，成为久治不愈的慢性传染源，一些病人还可能传播耐药菌，给社会带来一定的危害，因此一定要坚持规则治疗。5.如何应付化疗后的不良反应?(1)化疗前，要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史，要作肝肾功能检查有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。要向病人说明服用抗结核药物可能出现的毒副反应及其处理方法。(2)化疗后会引起胃肠道不适，轻者有恶心、厌食，重者则引起剧烈呕吐，消化道反应剧烈者，服药前可进食少量食物。(3)患者以高热量、高蛋白食物为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮。(4)如出现轻微副反应，应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。如毒副反应较重，应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6.结核病人治疗期间应注意什么?结核病人一经确诊要尽早开始正规治疗。治疗期间不能轻易自行停药、调换药，如出现头晕、耳鸣、腹胀、胃部不适、恶心、视物模糊、色觉障碍或其它眼部不适等症状,应立即到结防医院(所)就诊,请医生辨别是否为药物副反应,并及时做相应处理。治疗期间还应遵医生嘱咐按时送痰、复查，以及时调整治疗方案，帮助病人更好的完成治疗。如症状未减轻甚至加重也要及时就诊，以进一步鉴别诊断是否患有其它疾病或耐药结核病的可能，避免延误病情。最重要的一点是即使症状减轻，也要坚持服药完成疗程。此外，还需注意营养和休息，肺结核病人在饮食方面应以高热量、高蛋白为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮。蔬菜可提供维生素，维生素A、维生素C可增强机体抵抗力，补充机体的消耗;粗粮可提供维生素，可保持肠道健康;还要忌烟酒。7.肺结核治好后还传染吗?肺结核一经治疗传染性即急剧下降，通常对药物敏感的传染性肺结核，接受治疗2周后，痰内结核菌迅速减少(大约减少至5%)，细菌的活力也受到抑制或完全消失，对周围人群已无传染性。肺结核治愈后，肺内病灶消失或硬结、钙化，痰中也查不到结核杆菌，因此已不具备传染性。8.中医中药能治疗肺结核吗?在与结核病斗争的长期实践中，中医对结核病的治疗也积累了很多经验，筛选出一些具有抗痨效能的中草药，有的已制成片剂或中成药。用中药可缓解结核病的症状，具有一定的疗效;但应切记，不能单用中草药治疗结核病，因中草药对结核杆菌仅有抑制作用，而无杀菌作用，只能作为治疗结核病的辅助药物。9.结核病能治好吗?随着医学的进展,有效药物的不断推出,肺结核病已是完全可以治愈的病,所谓“十痨九死”“不治之症”的时代早已不复存在，目前，结核病已是一种病因明确、治有办法的疾病。 现在化学疗法是直接地抗菌治疗，化学药物具有杀菌或抑菌作用，从根本上解决了结核病的治疗关键。新发现的(过去从未接受过抗结核化疗)肺结核病人体内的结核菌对药物呈敏感状态，应用化学疗法后药物能充分发挥作用，较快地杀灭病原菌，取得明显治疗效果。根据多年来，不同国家的千百万肺结核病人治疗结果分析(包括我国大数量病人的治疗)，一般新发现(初次治疗)痰菌阳性病人，坚持规律用药并完成规定化疗疗程后，95%以上可以达到痰菌阴转而治愈。2年复发率不超过2%。综合以上情况，我们可以得出“化疗几乎可治愈所有新发现肺结核病人”的结论。10.结核病的病人发现及化学疗法关系：单纯的病人发现不能解决结核病的问题，只发现不治疗其结果更坏，只有两者结合才能发挥更好的作用。病人发现/化学疗法是目前结核病防治的最重要的措施，因为它是直接控制结核病的传染源。这个措施成功的关键是：1)有结核病症状的人尽快到当地的结核病防治机构就诊，及早进行确诊;2)一旦确诊为活动行肺结核就要按照医生的治疗方案进行治疗，治疗成功的关键是完成全疗程，不要中途停药，中途停药就可变成难治之症，还危害他人。11.肺结核病人不坚持规律治疗的严重后果是什么?1)造成大量的慢性传染源和耐药病例。(2)使肺结核病人治愈率降低、复发率高。(3)结核病治不好的结局比不治疗更坏。(4)造成大量的资源浪费。12.什么叫肺结核的短程化疗?在过去肺结核病的治疗采用至少1年到1年半的治疗疗程，但由于治疗时间长，有时病人不能坚持治疗，导致终止治疗而使治疗失败。20世界70年代起，人们开始了短程化疗的研究，使治疗疗程缩短到6到8个月。在短程化疗方案中，选择一线抗结核病药物，使短程化疗方案能杀灭繁殖活跃的结核菌。具有收效快，疗程短，复发率低。短程化疗是化疗史上的重大突破。目前，在全国均实行短程化疗方案。13.什么叫全程督导化疗管理?全程督导化疗管理指肺结核病人在治疗全过程中的每次用药均在医务人员的直接观察下进行，全程督导化疗管理是肺结核病人治疗成功的保证。对于涂片阳性的肺结核病人要求采取全程督导化疗管理的方式，特别对于复治的涂阳病人和多耐药的肺结核病人，更应严格的进行全程督导化疗管理。在边远的山区或交通不便的地方，可采取经过培训的家庭成员或志愿者作为督导员对病人进行督导治疗管理。14.抗结核病治疗的一线抗结核药物有哪几种?在结核病的治疗药物中，将抗结核药物异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、和链霉素(SM)作为第一线抗结核药物。采用第一线抗结核药物的联合用药，能最大程度的杀灭结核菌，达到结核病的治愈。目前五种第一线抗结核药物均分别用在初治和复治涂阳肺结核病人的强化期和继续期。当肺结核病人对第一线药物产生耐药性后，将大大降低治疗的效果。15.结核病的治疗的原则是什么?结核病治疗的原则是“早期、联合、适量、规律和全程”。“早期”包括早期发现病人与早期治疗病人。“联合”是根据病情，按照药物的作用特点，将两种及以上的药物联合用于治疗，以确保疗效与防止耐药性的产生。“适量”是因病人因人而异的个体剂量，尽可能达到疗效最好，不良反应最少的最佳剂量。“规律”是化疗成败的关键，许多化疗失败是由于不规律服药所致。“全程”是获得化疗成功的有效保证。16.患了结核病如何治疗?结核病一旦确诊应立即进行治疗。现代结核病控制策略对结核病的治疗是以采用抗结核化学药物的治疗作为是最主要的治疗方法。化疗是控制结核病传播的唯一有效方法，是控制结核病流行的最主要武器。我国目前采用直接面视下的短程督导化疗。短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。17.检查可疑者的对象有哪些?(1)疑似肺结核症状者如：持续咳嗽2～3周以上;痰中带血或血痰、胸闷气短、胸痛;低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲不佳、体重减轻、月经周期紊乱等症状者。(2)既往有肺结核史又未经彻底治疗者。(3)排菌病人的密切接触者。(4)患有与结核病有关的疾病如：糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、慢性肾功能不全、艾滋病病人或HIV感染者。(5)儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者。18.肺结核病人发现的方式哪些?肺结核病人的发现方式主要包括因症就诊、可疑者线索调查、重点人群的检查、普查等几种方式。(1)因症就诊指病人因结核病症状或其他疾病到各级各类综合性医疗结构或结核病防治机构就诊诊断为结核病，或病人因转诊检查发现结核病。(2)可疑者检查是指对一个地区人群中具有可疑结核病症状者及可疑结核病病人进行检查，从中发现肺结核病人。(3)重点人群检查指易患肺结核的人群或一旦发病易引起广泛传播的人群进行检查，以筛选发现肺结核病人。(4)普查是对某地区或集团中全部人口无选择的进行检查。普查能比较彻底的发现传染源和活动性肺结核病人，但所需人力、物力、财力和时间比较多。