安徽省胸科医院

在临床上，越来越多的晚期肺癌患者接受了联合抗血管生成药的治疗，为了让病人易于理解，我们解释时都会使用一些比喻，常用的是行军打仗，肿瘤就像敌方的士兵一样，生长、转移时需要大量的“粮草”供应，周围的血管就是它们的“粮道”，如果切断这些供应通道，那么肿瘤就失去营养，下一步就有可能被饿死。当然了，以上只是理论上的解释，事实上抗血管生成药真的能把癌细胞饿死吗？今天我们就来聊一聊抗血管生成药的效果如何？在表述这个内容之前，我们先了解一下什么是抗血管生成药一百多年前人们就发现肿瘤生长的同时，周围会伴有大量的血管生成，随后的试验也证实这些血管是肿瘤生长的关键。基于这个发现，科学家们找到了破坏血管抑制肿瘤生长的方法，这就是抗血管生成药，其原理也就是俗称的通过切断肿瘤的粮道，达到饿死癌细胞的作用。比如最先上市的贝伐珠单抗，通过抑制VEGF（血管内皮生长因子），阻断了肿瘤血管的生成，肿瘤失去营养供给，进而逐渐缩小。抗血管生成药的原理是什么？和传统化疗药不同，抗血管生成药实际上属于靶向药物，针对的是血管生成的靶点，通过药物的作用，抑制了肿瘤血管的生成，基于不同的靶点，目前大致分为以下三类：1、抑制血管内皮生长因子的药物（VEGF）：VEGF又称为血管通透因子，在肿瘤生长、转移中扮演了重要的作用，其可以增强肿瘤的存活及转移能力，抑制VEGF就可以抑制肿瘤的血管生成，目前这类药物主要有贝伐珠单抗、雷莫芦单抗、奥拉单抗等。2、基于VEGFR的多靶点激酶抑制剂：这主要是一些小分子的多靶点TKI，通过抑制信号传导限制肿瘤血管的形成，并且有些药物还可以促进肿瘤干细胞的凋亡，目前临床上常用的药物有阿帕替尼、尼达尼布、安罗替尼等。3、作用于血管生成抑制因子的药物：恩度是我国自主研发的抗血管生成的药物，通过抑制血管内皮细胞的生成进而抑制肿瘤血管的形成，目前已被推荐为晚期肺癌的一线治疗中。抗血管生成药适合治疗哪些癌症？肿瘤生长需要血管，癌细胞在快速增生转移中需要大量的营养支持，这其中血管就是营养的通道，通过这些血管癌细胞可以获得源源不断的养分，这也是很多实体肿瘤的特点，所以抗血管生成药目前主要针对的是实体肿瘤，比如肺癌、肾癌、肝癌、肠癌、甲状腺癌等，只要肿瘤有实体组织都可以抗血管治疗。抗血管生成药属于靶点抑制物，在抑制靶点发挥治疗作用的同时也会产生一些副作用，比如：●高血压：这是药物使用中常见的一种副作用，据报道贝伐珠单抗在服用中发生轻度高血压的概率约为24%，重度高血压的概率约为7%。阿帕替尼、索拉非尼等药物在服用中也会出现不同程度的高血压。●心脏损伤：常见的是心律失常、心力衰竭，有研究表明服用贝伐珠单抗患者，约有1.5%的概率发生严重的心力衰竭。有报道指出，在使用恩度抗肿瘤治疗中，有些患者会出现心肌缺血、心律失常等心脏毒性。●血管栓塞：有研究指出，抗血管生成药会增加心肌梗死、脑血管意外事件的风险性。比如有数据表明，使用贝伐珠单抗时，约有3.8%的患者可能发生动静脉栓塞，使用舒尼替尼时甚至会发生肺栓塞。●出血：主要是一些与肿瘤有关的出血及皮肤黏膜出血，最常见的是鼻出血，比如贝伐珠单抗约有30%概率引起鼻出血，主要是一些少量的出血，大量的出血很少见。●蛋白尿：这可能与药物破坏血管有关，主要是一些无症状的蛋白尿，常见于老年患者，发生概率约为30%左右。●另外还有一些伤口愈合不良、疲乏、腹泻、手足综合征等较常见的副作用。抗血管生成药的效果如何抗血管生成药主要作用于肿瘤的营养血管，通过掐断养分限制肿瘤的生长，但这只能减弱肿瘤的生长能力，并不能杀灭它，所以单用抗血管生成药效果并不好，目前推荐联合用药，比如联合化疗，这就好比打仗，打断敌人的粮草供给会使敌方军心大乱，但还是需要我方的士兵冲锋陷阵才能消灭敌人。所以联合抗血管生成药比单用化疗药效果好，比如晚期非小细胞癌的治疗，一线方案推荐的是含铂的双药化疗，但只用此方案后患者的OS（总生存期）大概在10个月左右，如果联合贝伐珠单抗后，患者平均OS延长至14个月左右，可以说是明显改善了晚期肺癌的治疗效果。影响抗血管生成药效果的原因有哪些？基于肿瘤血管生成理论诞生的抗血管生成药，在抗击肿瘤的过程中发挥了越来越大的作用，尤其联合化疗、免疫后提高了肿瘤的治疗效果。但肿瘤的血管生成是一个极其复杂的过程，目前抗血管生成药治疗中仍然存在很多问题，主要有以下方面：1、缺乏准确的生物学标志，不能确定哪些人群使用后可以获益。2、出现耐药问题，和其它靶向药一样，抗血管生成药也会出现耐药，这可能与血管生产的信号上调有关。3、不能确定准确的用药时间窗，研究表明抗血管生成药使用后，会产生一个特殊的时间点，肿瘤细胞的血管会出现短暂的正常化，此时加用放化疗能够产生明显的协同作用。总结：抗血管生成药虽然在晚期肺癌治疗中扮演了越来越重要的作用，但在真实世界中治疗效果并不能达到理论上设想的那样完美，目前有很多问题亟需解决。首先，需要寻找更加精确的抑制血管生成的靶点，为个体化及精准治疗做好准备。其次，药物耐药的原因也是需要进一步探索的，有待深入研究明确其中的耐药机制。还有，就是如何预防药物治疗中的副作用，也是研究的重点。最后，近年来免疫治疗进行的如火如荼，有研究指出抗血管生成药可以增强免疫治疗的效果，一些小样本的临床数据已经证明了这种疗效，希望下一步更大、更权威的研究能进一步证明这种治疗效果。我是医心雕龙，如果想要了解更多医学知识，请关注

原创医心雕龙 对于肺癌我想大家都已经不陌生了，现实中有很多人死于肺癌，就我国而言，每年死亡的患者就有60多万，可以说这是一种非常常见的癌症，对于肺癌的治疗，目前效果呈现两极分化，早期基本上可以临床治愈，晚期只能姑息化疗，但可惜的是很多人都是发现晚期肺癌，失去了治愈的时机，只能在保守治疗中适当的延长寿命。 所以，要想战胜肺癌，关键一点就在“早”字，根据临床的治疗效果，原位癌阶段的肺癌，其治愈率将近百分之百，Ⅰ期阶段的肺癌，治愈率也能达到90%以上，所谓赶早赶巧并不是一句空话，但现实的情况让人头疼，我国只有20%左右的患者能在早期阶段发现肺癌，更多的人只能在晚期发现。 但肺癌的预后又取决于临床上的分期，尤其是较早的分期预后很好，晚期无论怎么治疗，也只是和死神争取时间，这里肺癌分期方面的“早”到底体现在哪些方面呢？今天我们就来聊一聊。什么是早期肺癌？ 早期肺癌只是一个相对的概念，临床工作中我们一般把肺癌分为4期，分别是1期、2期、3期和4期，其中1期和2期，因为病灶相对较小，且没有发生远处的转移，我们通常称之为早期肺癌。从病灶大小上来说，早期肺癌的直径一般小于2厘米，但有一些病灶大于3厘米、位置局限的肺癌，也属于早期。 一般情况下早期肺癌都有如下的特点：比如位置局限，癌细胞尚未超出支气管壁的范围，肿瘤半径小，属于聚集生长，癌细胞还没有发生远处脏器及淋巴结的转移，这一阶段的肺癌可以手术切除，临床预后较好。早期肺癌的临床表现有哪些？ 一般情况下，早期肺癌没有明显的临床症状，这个阶段我们称为无症状期，可以是几个月，也可以是一年,但凡事都有例外，有些肺癌患者会出现轻度的呼吸道症状,比如咳嗽、痰血、胸闷，胸痛等，这其中最常见的是痰中带血，因为肺癌生长时病灶表面会聚集大量的毛细血管，这些血管壁薄质脆，很容易破裂出血，进而导致患者出现反复的痰血，轻者痰中出现血丝，重者间断咯血。如何诊断早期肺癌？ 对于早期肺癌的诊断，目前有影像和病理活检两种方法，但要想最终确诊肺癌必须病理活检，通常情况下确诊肺癌的流程是，首先影像检查发现肺癌病灶，然后临床上进一步活检，活检的方法有很多，常用的是气管镜和CT引导下经皮肺穿刺活检术，如果上述方法无法明确诊断，也可以手术取病理。 当然了，对于一些身体较差的患者，无法耐受上述活检的方式，也可以尝试近年来兴起的“液体活检”，这是一种通过检查体液中肿瘤DNA的方式，来达到确诊肺癌的目的，只不过这种检查手段才兴起不久，其准确性及可靠性还有待进一步观察，但对于年老体弱的患者还是可以尝试，毕竟对身体无害。如何治疗早期肺癌？ 早期肺癌目前首选手术切除，这也是公认的最可靠有效的方式，前面也说了，早期肺癌病灶小、位置局限、也没有发生远处淋巴结及脏器的转移，这为手术完全切尽癌细胞提供了方便，就好比捡地上散落的黄豆，一小把黄豆我们可以轻易的将它们捡完，但如果散落的是一麻袋黄豆，捡起来就很难了。 对于早期肺癌来说，介入治疗也是一种选择方式，对于那些因为身体原因无法耐受手术的患者，可以尝试肺癌的介入消融，这是一种局部微创的肺癌治疗方法，对身体影响较小，具体原理是，通过一些导引设备，将治疗组件送达肺癌病灶，比如CT或气管镜引导下的肿瘤微波、冷冻、APC等消融治疗。总结早期肺癌治疗效果好的关键在于一个“早”字，这个早体现在以下方面：首先病灶小，通常肿瘤的直径不超过2cm；其次位置局限，癌细胞生长没有超出支气管壁的范围；最后，病灶没有发生远处的转移，比如远处淋巴结及脏器的侵犯。对于早期肺癌，一旦发现后，首选根治性切除，根据肺癌治疗指南，发现的越早手术的效果越好，但也并不是所有人都能达到治愈，临床上还是有一小部分患者治疗失败，比如术后出现了复发转移，这其中术后的危险因素影响很大，比如术中的病理分期、年龄、心态等。

原创医心雕龙 天冷了，连吸入的空气都有了凉意，作为对季节变换比较敏感的呼吸系统，最近的发病人数是越来越多；尤其是老慢支、肺气肿、慢阻肺这样一类的慢性呼吸道病变，患者几乎是“扎堆”住院，病房里的床位也变得紧张起来，整个病区都弥漫着咳嗽、气喘的声音，彼此交相呼应，这种现象在我们业内还有个说法，就是科室的“旺季”来了；这也难怪，因为老慢支、肺气肿等疾病本来就是高发病，再加上寒冷环境的刺激，发病的人数肯定很多。虽然每个秋冬季节，上述慢性呼吸道疾病的患者可能都要经历一番住院治疗，但其中的原因却千差万别，有的是病情严重使然，有的却是肺部保养不当所致，前者可能无法避免，但后者却可以通过相应的措施预防，今天我们就来聊一聊老慢支、肺气肿、慢阻肺的患者如何才能养好肺？ 人的肺脏是重要的生命器官，是呼吸系统与循环系统进行气体交换的场所，其活动与外界紧密相连；一般情况下，人体吸入氧气，通过肺泡把氧气输送到血液中，然后再通过循环系统将氧气送到全身；与此同时，人体代谢产生的废气CO2，也会通过血液循环送至肺泡，最后经由肺脏呼出，人体就在这一呼一吸之中完成生命活动。但这也是问题产生的原因，因为与外界相通，空气中的有害微生物（包括细菌、病毒等）以及有毒污染物等很容易进入肺部，进而危害呼吸健康，正常人因为肺功能相对健全，还可以抵御这些危害，但慢性呼吸道疾病的患者却无法忍受，比如老慢支、肺气肿、慢阻肺的患者，因为长期存在慢性气道炎症，很容易在这些刺激因素的影响下病情加重，进而不得不住院治疗。如何保护这些患者的肺，是医生和患者都需要面对的难题；事实上，如果患者的肺”养“好了，可以避免绝大部分病情加重的情况；正所谓打铁还需自身硬，只有肺变”强壮“了，患者的生活质量才能得到保障，如何才能保养患者的肺呢？第一、建议加强呼吸功能的锻炼不管病情程度如何，患者的呼吸功能非常重要，这也是决定生活质量的关键因素，如果一个患者肺功能很差，走两步就胸闷气喘，这个患者的生活质量肯定也好不到哪里去，建议平时多做一些缩唇、腹式呼吸，有利于提高肺活量，除此之外，呼吸肌的锻炼也很有必要，建议多做一些扩胸、深呼吸运动。第二、保持工作、生活环境的空气清洁空气污染也会影响慢性呼吸道疾病患者的肺功能，尤其是环境密闭、人员拥挤的场所，里面的空气极其污浊，并且夹杂着各种有害刺激物；患者置身其中很容易病情加重，建议远离这些场所，并且还要做好周围环境的清洁卫生，防止空气被污染；另外，生活的房间建议经常通风换气保持空气新鲜。第三、坚持身体锻炼，增强免疫力老慢支、肺气肿、慢阻肺的患者，因为肺功能的下降，患者的体质也会受到影响，最常见的表现是很容易伤风感冒，稍微出现气温的变化，患者都会因感冒而病情加重，这与体质下降、免疫力低下有关，所以，为了防止病情反复加重，建议在条件允许的情况下坚持体育锻炼，一方面增强体质，另一方面还可以增加肺活量。第四、加强营养很多慢性呼吸道疾病的患者，往往体重下降、营养不良，一方面是疾病消耗所致，另一方面，因为患者长期慢性缺氧，造成食欲减退营养摄入不足，而营养不良又会造成免疫力低下，引起反复感染，进而病情加重，反过来又会造成更加严重的营养不良，形成恶性循环，所以应该给患者加强营养，尽量多摄入一些富含优质蛋白质的食物。第五、坚持低流量吸氧慢性呼吸道疾病的患者，往往存在不同程度的缺氧，氧气的缺乏会加重气道炎症的形成，所以，坚持吸氧非常有必要，有研究表明，长期坚持低浓度的吸氧，一方面可以改善身体的氧气缺乏，另一方面还可以抑制气道炎症、延缓肺功能的下降，建议缺氧的患者，每天应保持16个小时以上的吸氧时间。第六、积极处理呼吸道症状呼吸道通畅是保证患者生活质量的重要因素，对于老慢支、肺气肿、慢阻肺的患者来说，很容易出现通气障碍，这也是病情加重的一个因素，建议患者积极处理呼吸道症状，一般情况下，轻度的咳嗽咳痰，建议不要使用止咳药，但症状严重时，可以用一些止咳化痰的药物，最好运用雾化吸入的方法，将痰液稀释，以便痰液能顺利咳出。除了上述六点之外，绝对戒烟也非常重要，在众多的不良嗜好当中，烟的危害非常大，是广大国民生命健康的重要杀手，比如烟雾中含有高达70多种的有毒物质，长期吸食可以严重影响肺功能，甚至还会致癌，所以，要想“养”肺，戒烟势在必行，不仅一手烟需要戒掉，二手烟、三手烟也需要预防。总之、对于老慢支、肺气肿，慢阻肺这样一类的慢性呼吸道疾病，不仅需要治，更需要“养”，从某种意义上讲，“养”要胜于治，正所谓防病胜于治病，所以，建议这类患者积极做好肺部的保养，尤其是秋冬季节的养护，从源头上遏制病情的进展