神经内科

昨天收治了一位病人，61岁男性。主诉：下肢无力3天。现病史：入院前3天，晨起后出现双侧小腿肚疼痛症状，下床时发现双下肢无力，行走困难，无双上肢无力。无头晕、头痛，无腰部、颈部疼痛，无言语不清，无饮水呛咳。当地未治疗，休息后症状不缓解，入院前一天患者在当地某医院诊治，因进食，未行血液检查，考虑“周期性瘫痪”，给予“氯化钾缓释片”应用。今日晨患者仍有双下肢无力症状加重，伴头晕，自诉双侧上肢出现乏力，并出现进食困难，嘴包不住饭症状。来我院门诊就诊，测血压150/110mmHg。门诊以“脑梗塞、高血压病”收住我科。既往史：既往有“高血压病”病史5年，血压最高150/120mmHg，不规律用药治疗，血压控制欠佳。否认“糖尿病、冠心病”等其他慢性病史，否认手术、输血、中毒史，无药物过敏史。发病期1月无“上呼吸道感染、肠道感染”病史。入院神经系统查体：意识清楚，精神可，言语清晰、流利，智能可。当时双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，无吞咽困难及饮水呛咳。四肢肌张力可，双侧上肢肌力5-级，双侧下肢肌力4级。双侧病理征：阴性，无感觉障碍。昨日入院后考虑诊断：四肢无力查因。首先查电解质是：K：3.49mmol/L。予以补钾治疗后症状无变化。入院1天，患者进食困难症状逐渐加重，并出现间断的恶心、心慌症状，今日晨再次查体：双侧额纹均变浅，左侧显著，双侧鼻唇沟均变浅，左侧显著，不能行鼓腮漏齿动作，伸舌居中，有课面部痛温觉可疑减退，余感觉均未见明显异常，双侧上肢肌力5-级，双侧下肢肌力4级，双侧巴氏征：阴性。四肢腱反射：消失。头颅及颈椎MRI未见明显异常。肌电图支持格林巴利综合症。通过这个患者的收治，有一下几点体会：1、 这个患者符合急性格林巴利综合症的临床表现。重点标记的是患者符合的地方。（1）.运动障碍四肢迟缓性瘫是本病的最主要症状，一般从下肢开始逐渐波及躯干、双上肢和颅神经,肌张力低下，近端常较远端重。通常在数日至2周内病情发展至高峰，病情危重者在1～2日内迅速加重，出现四肢完全性瘫，呼吸肌和吞咽肌麻痹，呼吸困难，吞咽障碍危及生命。（2）.感觉障碍一般较运动障碍轻，但常见肢体感觉异常，如麻木刺痛感、烧灼感等可先于瘫痪或同时出现，约30%的患者有肌肉痛，感觉异常，可呈手套袜子型分布，振动觉和关节运动觉通常保存。（3）.反射障碍四肢腱反射多呈对称性减弱或消失，腹壁提睾反射多正常，少数患者可因锥体束受累而出现病理反射征。（4）.植物神经功能障碍初期或恢复期常有多汗，汗臭味较浓，可能是交感神经受刺激的结果。少数患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神经功能暂时失调或支配外扩约肌的脊神经受损所致；大便常秘结；部分患者可出现血压不稳、心动过速等。（5）.颅神经症状半数患者有颅神经损害，以舌咽迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见，其次为动眼、滑车、外展神经，偶见视神经乳头水肿，可能为视神经炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高阻塞了蛛网膜绒毛影响脑脊液吸收有关。2、 诊断思路（1）、发病形式急性起病，双侧下肢无力，脑血管病多件偏侧肢体无力活着单瘫，仅有双侧脑梗塞时有可能出现双侧瘫痪，且多不对称，没有肌肉痛。所以本患者考虑脑血管病可能性小。（2）查体是：四肢软瘫，双侧病理征：阴性，腱反射消失。这都符合下运动神经元损失表现，患者基本无感觉障碍，主要累及运动神经。可定位于：周围神经。（3）双侧面神经受累，经验：四肢无力如果累及颅神经基本都是格林巴利综合症（经验可参考）。（4）诊断思路有了，需要辅助检查做支持，寻找证据。肌电图和脑脊液检查可提供强有力的证据。

1周之前收住一位病人。因为头晕3天伴看东西模糊1天来的。入院前3天，患者在乘车出去办事时突然出现了头晕症状，伴有行走不稳。当时症状可能不太重，所以就自行回家，但是头晕的症状不缓解，就自己服用“敏使朗”治疗。因为患者以前曾经发作过头晕的症状，并且服用过“敏使朗”治疗，所以这次再次选择使用“敏使朗”治疗。患者在家休息了3天，头晕在没有缓解，却再次出现了看东西看不清的情况。感觉病情加重了，所以来医院就诊。住院之后经过检查确定患者是脑梗塞，梗塞的部位位于双侧小脑、左侧枕叶、桥脑。 由于患者病情较重，家属也比较的重视，患者的以为家属是深圳某大医院的医生，推荐患者使用：首剂氯吡格雷 300mg + 阿司匹林肠溶片 150mg 口服。今日进行远程会诊的时候，请教了郑大一附院的彭教授，彭教授表示为迅速的在体内达到血药浓度，是可以这样服用的，而且氯吡格雷和阿司匹林的作用的部位不一样，所以是可以同时使用，并迅速达到血药浓度。 通过这个病人的接诊我有以下体会： 1、站在医生的角度，要多听取意见，并且要了解本学科前沿的研究，多看文献，这样才能跟上形势。在分析了多方意见之后，更要有自己明确的诊疗计划和原则，根据这些用药才能有理有据，取得更好的效果。 2、站在病人的角度，得病后要及时的就医，避免时间延误而耽误病情。这个病情入院3天前，发作头晕是已经出现的脑梗塞，当时只累计的小脑，入院当天再次出现看不清东西，实际上是病情进展，枕叶也梗塞了。如果及时就医，不能说100%避免病情加重，但是枕叶的梗死或许是可以避免的。患者的一位家属是医生，当时打电话咨询一下，或许就可以从专业角度发现问题了，关键时刻一个电话或许就能避免更大的损失，甚至挽救生命。

——从指南和CHANCE研究结果看如何有效预防脑梗塞近年来社会上流传每年春秋季节输液二次能预防中风，虽然不断有专家呼吁这是不科学的，但在农村及基层城市这个观念仍是根深蒂固。究其原因是多方面的，首先，大家对于脑梗塞（缺血性中风）所致的严重后果害怕，其次是部分老人视此为儿女孝顺的表现。另外也有国家医保政策的惠及，部分医疗费用可以报销，使儿女们老人们都为之乐此不疲。熟不知输液是有风险的：过敏，多次穿刺对血管的破坏等等。老年人心脑血管病，糖尿病、高血压病较多，输注盐水可升高血压，输注糖水使血糖更高，滴速快了又导致心衰，更不用说增加医保基金负担浪费医疗资源了。要扭转这一错误观念就要大力普及医学规范防治知识，在基层，加大一、二级预防指南的宣传普及工作。如何科学预防中风？国家权威机构中华医学会神经病学分会脑血管病学组在2010年就发布了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。该指南依照循证医学证据为中风或中风先兆者提供了预防建议。按照该建议采取的措施才叫科学规范的方法。当然最重要的方法仍然是持之以恒干预危险因素，如戒烟、控制体重、适量运动、控制血糖等。在治疗上指南指出缺血性中风预防的三大基石是抗血小板聚集、控制血压和他汀类药物的的应用。控制血压要因人而异，根据年龄、既往病史、并发症情况由专业医生制定。他汀类药物目前常见的有辛伐他汀、普伐他汀，阿托伐他汀。抗血小板聚集是最重要最管用的治疗措施，在脑梗塞急性期治疗中“指南”最强力推荐(I级推荐，A级证据)的四种措施之一。其余分别是卒中单元、溶栓和去骨瓣减压术。卒中单元是一种管理模式，溶栓受时间窗限制，去骨瓣减压术仅限于大面积梗死有脑疝形成时。也就是说不用抗血小板聚集药物就不是规范的治疗。常用的抗血小板聚集药物有阿司匹林、氯吡格雷。我们再看看<预防指南>怎么说：“氯吡格雷(75mg／d)、阿司匹林(50—325 mg／d)都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著”更令人欣慰的是中国人有了自己循证医学试验得出的治疗方案。在国际医学舞台上终于听到了中国医生的循证声音，在2月份刚刚结束的美国夏威夷“2013年国际卒中会议”上，我国首都医科大学附属北京天坛医院的王拥军教授在“最新突破性研究专场”上公布了小中风高危人群研究。研究结果表明：“同时接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的患者卒中复发率更低。氯吡格雷和阿司匹林合用疗效优于与单用阿司匹林治疗。”也就是说这二种抗血小板聚集药物联合运用21天更有效且是安全的。这个结论启示我们，与其输注活血化瘀药物强化治疗还不如口服这二种有循证医学证据疗效可靠的药物。口服药物远比静脉输注安全方便，况且确有疗效保证。