医学心理科

“不要回头看，那是骗子在骗你。”5年前这位强迫症的患者还记得我所说的这句话，他当时患有“强迫性的回忆”，被此深深的折磨，由于不愿意服药治疗，后来到我这里做正念禅疗，被这句话启发。的确，我经常告诉强迫症、焦虑症等心理疾病患者：我们得把强迫念头、焦虑的情绪当成骗子，别与它纠缠，同时也允许它的存在。

便秘是氯氮平治疗的常见不良反应，发生率超过30%，是其他抗精神病药物的3倍。其作用机制尚不完全清楚，但被认为是药物的抗胆碱能和抗组胺能特性的结合，这些特性在5-HT3受体的拮抗作用下进一步复杂化。此外，氯氮平诱导的镇静会导致久坐的生活方式，这本身就是便秘的一个风险因素。氯氮平通过减缓食物通过肠道的时间而导致便秘。平均转运时间比正常情况长4倍。当便秘严重时，病死率约为20-30%。建议在开始治疗前进行胃肠史和腹部检查，如果患者便秘，在便秘解决之前不应开始使用氯氮平。氯氮平引起的胃肠功能减弱在治疗的头四个月最为严重，但可在任何时候发生。年龄较大、男性和较高的日剂量被认为是可能的死亡风险因素。氯氮平引起便秘的危险因素：· 年龄增加· 女性· 抗胆碱能药物· 较高的氯氮平剂量/血浆水平· 高钙血症· 胃肠道疾病· 肥胖· 发汗· 低纤维饮食· 不良的排便习惯· 脱水· 糖尿病· 甲状腺功能减退· 帕金森病· 多发性硬化症缓慢的氯氮平滴定可降低便秘的风险，剂量增量不超过25mg/天或100mg/周。每天将膳食纤维摄入量增加到至少20-25g会增加粪便重量，但会缩短肠道运输时间。同时要保持足够的液体摄入量(每天1.5-2L)，以避免肠梗阻。定期运动(每周150分钟)。如排除肠梗阻，应开始服用兴奋剂和大便软化泻药（番泻素15mg/每晚，多库酸盐每日三次，每次100mg），乳果糖（(通常需要72小时才能生效)）和聚乙二醇是有效的。也可使用刺激性泻药（最快6-10小时见效），如番那或比沙可啶。泻药剂量应每48小时增加一次，直到症状缓解。甘油栓剂可以使用，通常在30分钟内有效。疑似急性CIGH（氯氮平引起胃肠功能减退）的处理需要立即就医的体征和症状有:腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、肠鸣音消失、急腹症、不洁呕吐物和败血症症状有病例报告称，在首次症状出现后仅数小时就发生了死亡，因此，当保守治疗失败或便秘急性且严重时，应及时专科就诊和处理。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》

下图中这位患者曾经因为失眠在其它医院的心理科就诊，服用阿戈美拉丁和佐匹克隆治疗，效果不好。后来建议其换用草酸艾司西酞普兰和阿普唑仑治疗。由于该女士还处于备孕状态，害怕药物停不下来。于是从温岭赶到临海来就诊。我接诊时发现她的失眠问题主要是“失眠恐惧”，跟其它的强迫症状类似，是一种“注意力固着”问题。于是，我们开启了正念禅疗，她的强迫性关注不断转换，从对睡眠的关注，到对声音的关注，再到对锐器的害怕，等等，但整体上来说，她目前的睡眠问题已经解决了，强迫症状的破坏力也在逐渐减轻。