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烟雾病
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烟雾病住院期间及术后注意事项免责声明：以下内容仅代表天坛医院王嵘主任团队对于手术的评估与术后管理，不作为治疗的责任依据。各位患者及家属可以参考以下具体内容。每个人个体情况请以医生个体化评估为准。所有以下内容截止到2024年09月，后续如有信息内容变动，以医生通知及具体交待内容为准。1.手术当天早0点后，禁食水，无论是上午还是中午手术，均不能吃喝。禁食水时间较长者，医生会单独给予输液保证能量及液体供应。2.手术整体时间2-3小时左右，会根据具体情况有所调整。但是术前准备、麻醉、麻醉后恢复观察期时间较长，通常在上述基础上再增加2小时左右。3.术后由于麻醉原因，患者常会出现恶心、呕吐等症状，这是正常的麻醉反应，绝大多数患者在术后当晚即可慢慢缓解。长时间持续不缓解者，当日医生会给予相应止吐药物进行控制。4.手术当晚7:30-8:00左右会复查CT，以排除患者是否有急性的脑出血、脑梗等严重并发症。家属请按时等待，陪同一起检查。1.发热。多数病人术后都会有短暂的发热，通常在38℃上下，持续时间多数不超过3天。这是术后正常的吸收热，不是颅内感染，无需紧张。正常烟雾病术后颅内感染发生率极低，会有检查确定，会有相应的抗生素或抗病毒治疗。2.刀口肿胀。术后多数在刀口及眼部会有明显肿胀，这是不可避免的现象。也因个人体质会有不同。术后需要多下地走路，即使在床上也应抬高头部，坐起或床头摇高，增加静脉回流有助于刀口消肿。3.疼痛及失眠。术后住院期间会由于刀口疼痛引起失眠，短期内需要服用睡眠药物。术后短期内服用睡眠药物是必要的，睡眠缺失容易引起术后并发症发生概率增加，因此必要的止痛、失眠药物使用是需要的。短期使用不会有成瘾性，大可放心。4.术后一过性血流紊乱。也有人称之为术后高灌注。其实高灌注这个说法不准确。因为类似贴敷并没有直接的血流灌注，根本谈不上高灌注，因为叫血流紊乱更为合适。这是由于短期内血流环境变化导致，可以通俗的理解为术后血流改变的过渡时期。通常在术后1个月内（尤其是术后住院期间），表现为类似一过性缺血发作的症状，例如手术对侧肢体的一过性麻木、无力，甚至言语不清、失语。通过排除CT或核磁可以与严重的脑梗、脑出血进行分辨，如果排除了上述的脑梗、脑出血这些相对严重的并发症。那么一过性血流紊乱100%都可以恢复。无需紧张。5.术后的脑梗、脑出血。具体比例见《烟雾病你需要知道的最全要点》一文。这是手术最严重的并发症，一旦出现了就要做好最坏的思想准备。如果是脑梗脑出血严重者，脑组织大面积梗死、出血量大，则面临二次开颅去骨瓣、清血肿、进ICU、气管插管，甚至重残、昏迷、死亡。对于一些梗死面积不大，大部分供血脑区得以保留的情况下，虽然在急性期患者症状会很重（甚至短期偏瘫），但是在水肿期消退后，患者可能获得很好的预后，也可能遗留后遗症。但术后的脑梗、脑出血，差异性太大，只能具体人员具体说明。在此无法总结成规律，我们会按照自己的评估体系与患者逐一交代。1.术后至少3月内禁食辣、烫、面条类食物。尤其是术后仍有症状发作者，更应注意饮食。2.术后调理睡眠，如长期伴有睡眠障碍，需要去心理科专科就诊，调节失眠。3.术前有高血压患者，术后需要每天多次测量血压，根据血压情况调整血压。具体血压控制要求见前文《烟雾病生活注意事项》4.术前长期服用阿司匹林患者，术后一般建议服用到第一次复查，根据复查情况进一步决定是否长期服用。5.术后体育课、剧烈运动、军训暂时避免，但一般走路、散步不影响。如术后无症状发作，可循序渐进增加运动量。6.术后终身严格禁止：抽烟！熬夜！酗酒！7.术后保持每天充足的水摄入量，避免情绪剧烈波动。减少哭闹、生气等情绪发生。1.第一次复查为术后3-6个月，最早3个月，可晚不可早。复查项目没有特殊情况，为CTA+CTP，天坛手术的必须在天坛本院进行。2.第二次术后复查为术后12个月，复查项目没有特殊情况，为MRI（平扫+DWI+FLAIR）+MRA，天坛手术的必须在天坛本院进行。3.之后没有特殊情况，每年复查1次，没有特殊交待的情况下，复查项目为MRI（平扫+DWI+FLAIR）+MRA，建议在天坛本院进行。连查5年，每年一次。4.连续复查5年后，情况稳定者，可间隔2-3年复查一次，没有特殊交待的情况下，复查项目为MRI（平扫+DWI+FLAIR）+MRA。以上检查预约方式见《烟雾病入院检查须知》一文。其他注意事项见《烟雾病生活注意事项》一文。刘子琪医生的科普号
烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2024版)摘要烟雾病是一种较为罕见的慢性闭塞性脑血管疾病，目前病因尚不明确。该疾病表现为双侧颈内动脉(ICA)末端进行性闭塞伴颅底异常血管网形成，由于这种颅底异常血管网在脑血管造影上形似"烟雾"，故称为"烟雾病"。烟雾病在东亚国家高发，且有一定的家族聚集性，遗传因素可能参与发病。近年来，烟雾病在我国的发病率和患病率均有逐渐上升的趋势，但在诊断和治疗上仍存在诸多争议。2017年，由全国20多家临床医学中心的专家共同制定了烟雾病和烟雾综合征诊疗的中国专家共识[1]。本次专家共识结合了近年烟雾病诊治的新进展，对前一版共识内容进行增补及更新。一、流行病学(一)发病率和患病率烟雾病的发病率具有明显的地域性和种族特征，在亚洲的发病率高于欧洲、美洲、非洲和拉丁美洲等。日本是已知的烟雾病发病率最高国家，较为完善的病例信息注册登记系统使得其对于烟雾病的流行病学研究具有较高的可信度。日本进行的2次全国范围内流行病学调查显示，烟雾病确诊患者的人数从1994年的3900例(95%CI：3500～4400)增加至2003年的7700例(95%CI：6300～9300)，患病率和发病率分别从3.16/10万、0.35/10万增加至6.03/10万和0.54/10万[1,2]。韩国的一项全国性以人口为基础的研究估计，2011年烟雾病患者为8154例，发病率从2007年的1.7/10万增加至2011年的2.3/10万[3]。中国台湾地区7家医院的调查显示，12年间烟雾病的平均发病率为0.48/10万[4]。中国大陆最近的一项单中心流行病学研究纳入4128例烟雾病患者，其中在中原及其周边地区的患病率最高，例如河南省为1.050/10万、河北省为0.818/10万、北京市为0.765/10万、山东省为0.660/10万[5]。近期的一项研究[6]分析了中国医院质量监测系统的数据，发现2016—2018年中国大陆烟雾病的发病率逐年增加，从2016年的0.88/10万增加至2018年的1.47/10万。在欧洲，烟雾病的发病率和患病率均相对较低，其中丹麦的年发病率为0.07/10万[7]；爱尔兰高加索人群的烟雾病患病率为0.33/10万，年平均发病率为0.04/10万[8]。在美国，2005—2008年共有7473例患者被诊断为烟雾病[9]；不同地区的年发病率也不尽相同，从爱荷华州的0.05/10万、华盛顿州和加利福尼亚州的0.086/10万至夏威夷的0.17/10万不等?[10,11,12,13]。(二)年龄分布研究表明，烟雾病确诊患者的最小年龄可<4岁?[2,3]。2003年日本全国烟雾病流行病学调查发现男性有3个发病高峰：10～14岁、35～39岁及55～59岁；女性有2个高峰：20～24岁和50～54岁?[2]。在韩国，第1个峰值发生在10～19岁，第2个峰值在50～59岁[3]。中国不同的流行病学研究结果显示，儿童发病年龄峰值分布相似，即5～9岁；成年患者年龄峰值分布存在差异，例如在中国台湾地区为40～44岁，在南京、中原及其周边地区为35～39岁[4,5,14]。欧洲高加索人种烟雾病的患病年龄为(35.8±14.8)岁(1.6～72岁)，呈相对低龄倾向[15]。德国的一项回顾性研究显示，中位发病年龄为32.9岁，最小患儿为1岁。[16](三)性别分布研究显示，女性烟雾病患者占比较大，美国爱荷华州的男女比例为1∶2.8[13]，欧洲的为1∶4.25[17]。1997年和2003年在日本进行的2项烟雾病流行病学研究显示，男女比例均为1∶1.8[1,2]。然而，一些来自中国的研究数据与上述研究不同，在南京和中国台湾地区，男女比例分别为1.15∶1和1.3∶1[4,14]；中国最近的一项单中心流行病学研究显示男女比例为1∶1[5]。这提示中国烟雾病患者的性别特征与欧美国家，甚至是日本、韩国等东亚国家可能存在差异。(四)遗传特征研究显示，12.1%的烟雾病患者有家族史[2]，同卵双胞胎共同患病的概率更高，且烟雾病患者的后代患病风险是一般人群的34倍[18]，提示烟雾病存在一定的遗传倾向。1999年，日本一项纳入16个烟雾病家庭(共77例患者)的研究显示，3p24.2-26是烟雾病相关的基因位点[19]。此外，6q25、8q23、12p12和17q25基因位点也已被证实与家族性烟雾病相关[20,21,22]。值得注意的是，相关的17q25等位基因在亚洲人群(日本、韩国及中国)中更为常见，但在白种人群中未检测到[23]。烟雾病遗传学研究还包括人类白细胞抗原?[24,25,26,27,28]、组织金属蛋白酶抑制剂[29]、血管平滑肌细胞特异性α-actin亚型[30]以及环指蛋白213(RNF213)[31,32]的基因多态性。其中以RNF213突变的研究最为深入，该基因的突变可能影响部分参与血管生成和免疫活动的微小RNA和蛋白的表达，而这些信号传导过程是烟雾病病理学和疾病进展的基础[33]。一项针对日本人群的全基因组连锁和外显子组的研究显示，95%的家族性烟雾病患者、80%的散发性烟雾病患者和1.8%的健康对照个体中存在RNF213基因p.R4859K突变[34]，而且这种变异与发病年龄和后循环受累的临床表型相关[35]。此外，RNF213的其他变体也陆续被发现，即p.N3962D、p.D4013N、p.R4062Q和p.P4608S[36]。近期有研究在患有烟雾病的东亚人群中发现RNF213基因的变体p.R4810K[37,38]。考虑到其低外显率，RNF213p.R4810K变体的携带者在伴有其他遗传或环境驱动因素时可能发展为烟雾病或RNF213相关血管病变。因此，进一步明确这些驱动因素将有助于制定针对烟雾病和RNF213相关血管病变的诊断标准。二、诊断及评估烟雾病的准确诊断及评估对于患者的治疗和预后至关重要。随着医学影像技术的进步和对疾病更深入的理解，烟雾病和烟雾病综合征的评估方案及诊断标准均取得了新的进展和共识。近年来，部分研究开始使用"烟雾血管病(moyamoyavasculo-pathy，MMV)"的概念。这一概念是指存在烟雾病影像学特征的一类疾病，包含了烟雾病和烟雾综合征，往往用于讨论两者的共性问题，如发病机制、生物学标志物、临床干预及预后等[39,40,41]。(一)烟雾病的评估内容临床评估的内容包括病史采集、体格检查和辅助检查。病史采集主要包括性别、年龄、种族、受教育程度、病程、起病方式、症状和严重程度、进展情况等。体格检查应包括肢体肌力、肌张力、震颤、步态异常、共济障碍、吞咽功能、构音障碍、言语功能等体征，明确患者的美国国立研究院卒中量表(NIHSS)评分及改良Rankin量表评分。此外，还应重视患者的认知功能和人格改变等病情。目前，烟雾病影像学诊断的"金标准"是数字减影血管造影(DSA)。头颅CT和MRI可用以评估脑梗死、颅内出血、脑萎缩、脑积水、微出血灶等脑实质损害以及颅底异常血管网。CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)逐渐成为烟雾病筛查和评估的主要方法。烟雾病的血流动力学评估依赖于多种影像学检查，头颅CT灌注成像(CTP)和MRI灌注成像(包括动态磁敏感对比增强-MRI和动脉自旋标记)是评估脑灌注的常用技术，用于检测脑血流量、血容量和灌注时间以及侧支循环的评估[42,43,44]。脑血流储备(cerebrovascularreserve，CVR)的测量通常采用药物负荷试验和二氧化碳激发试验，近期有研究采用血氧水平依赖的静息态功能磁共振成像来替代CVR激发状态的测量[45,46,47,48,49,50]。正电子发射断层显像(PET)通过不同放射性标记物显像脑血流和代谢状态，如18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)-PET显像反映神经元对葡萄糖的摄取能力[51,52,53]，而且其在不同脑区的显像强弱与烟雾病患者的认知功能相关[54]。单光子发射计算机断层显像(SPECT)对缺血病灶检测的敏感度最高，常用99mTc-HMPAO和99mTc-ECD作为脑血流量的放射性标记物[55,56]?。(二)烟雾病分期目前，使用最广泛的是Suzuki分期，根据脑血管造影表现将烟雾病分为6期，双侧的病变分期可能不同[57]。此分期系统的优势在于结构简明、易于理解，为临床医生提供了一种观察疾病进展的便捷工具。然而该分级无法充分反映症状的严重程度。此外，随着影像学技术的进步，更高分辨率的影像学提供了对疾病更精细的评估手段。因此，虽然Suzuki分期仍被广泛应用于临床实践中，但其在现代医学研究和诊疗中的作用正逐渐被更为全面和详细的评估方法所补充和完善。烟雾病侧支循环分级是近年来提出的烟雾病新分级[58]。该分级以颅内侧支循环为切入点，提出基于颅内侧支循环代偿途径和范围，结合颅底Willis环周围病变进展情况的新分级系统。该分级基于全脑血管造影这一诊治烟雾病的"金标准"，按Suzuki分期Ⅰ～Ⅵ期分别记6～1分，后循环向大脑前动脉(ACA)供血区、大脑中动脉(MCA)顶枕部供血区、MCA颞部供血区不同代偿范围记为后循环血供的1～6分，同时纳入前循环、后循环的血供情况形成1～12分的新型评分系统。其中1～4分代表侧支循环代偿不良(Ⅰ级)，5～8分为侧支循环代偿一般(Ⅱ级)，9～12分为侧支循环代偿良好(Ⅲ级)。该分级系统与患者的临床症状、缺血严重程度及血流动力学状态密切相关。柏林(Berlin)分级系统是一种用于评估烟雾病患者临床严重程度和预测术后并发症的工具[59]。该系统根据MRI、脑血管造影及CVR等检查结果，将脑半球病变进行分级。研究表明，柏林分级系统能够有效地对成年烟雾病患者的临床严重程度进行分层，并预测术后并发症的发生情况，如短暂性脑缺血发作(TIA)、缺血性卒中、症状性高灌注和颅内出血。柏林分级通过计算DSA、MRI、CVR三项评分总和将疾病分为3级(?表1)：轻度(Ⅰ级)，总分为1～2分；中度(Ⅱ级)：总分为3～4分；重度(Ⅲ级)：总分为5～6分。对应不同程度的临床症状及术后并发症发生率[59]。(三)认知功能近年来，烟雾病患者的认知功能障碍受到了广泛关注，逐渐成为临床评估的重要内容[60]。烟雾病所致的认知功能障碍属于血管性认知障碍，是烟雾病导致的临床卒中或亚临床血管性损伤，累及至少一个认知域的临床综合征，涵盖了从轻度认知功能障碍到痴呆。约1/3～2/3的烟雾病患者存在不同程度的认知功能障碍，主要影响的是执行功能、记忆功能、处理速度等认知域[61]。有观察性研究显示，脑血流重建术可能有助于改善患者的认知功能，但尚缺乏高级别证据[62]。术前和随访期进行认知功能评估有助于发现患者潜在的认知功能受损情况并评估手术对认知功能的改善情况。神经心理学评估作为识别认知功能障碍的重要手段，也是观察患者疗效的依据。对烟雾病患者的神经心理学评估内容应包括记忆功能、执行功能、注意力、语言功能、视空间能力等认知域。根据国际血管认知损伤分类共识和临床实践[63]，推荐使用成套神经心理学量表对患者的认知功能进行全面评估。由于我国地域文化因素复杂，各神经心理学评估量表的诊断阈值和测评方案应根据当地实际情况进行调整。此外，神经影像和神经电生理技术近年来也被广泛应用于认知功能的研究中[63,64,65,66,67,68,69]。(四)诊断依据1．DSA的表现：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狭窄或闭塞。(2)动脉相出现颅底异常血管网。(3)上述表现为双侧或单侧性，且双侧的病变分期可能不同。2．MRI和MRA的表现：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狭窄或闭塞。(2)基底核区出现异常血管网(在1个扫描层面上发现基底核区有>2个明显的血管流空影时，提示存在异常血管网)。(3)上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同。3．确诊烟雾病需排除的合并疾病：脑动脉粥样硬化、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征)、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、颅脑外伤、放射性损伤、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、Ⅰ型糖原贮积症、Prader-Willi综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒(如可卡因)等。推荐意见：包括，(1)烟雾病的诊断标准：①成人患者具备上述诊断依据中的1＋3或2＋3可做出明确诊断。②儿童患者单侧脑血管病变＋3可做出明确诊断。值得注意的是，全脑DSA是诊断成人烟雾病的"金标准"。由于影像学技术的限制，使用CTA或MRA做出烟雾病的诊断只推荐应用于儿童及其他无法配合进行脑血管造影检查的患者，在评估自发代偿及制定手术方案等方面更应慎重。(2)烟雾综合征的诊断标准：单侧或双侧病变，可同时或单纯累及大脑后动脉(PCA)系统，伴发上述诊断依据中所列的合并疾病者为烟雾综合征，或称之为类烟雾病。(五)鉴别诊断1．单侧烟雾病：定义为成人单侧病变而无上述诊断依据3中所列合并疾病者，可向双侧烟雾病进展。2．疑似烟雾病：定义为单侧或双侧病变而无法确切排除诊断依据3中所列合并疾病者。烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。本专家共识对疑似烟雾病的诊治意见参考烟雾病和烟雾综合征。推荐意见：(1)建议在排除检查禁忌的情况下对患者进行全面评估。评估包括T1、T2加权成像，液体衰减反转恢复序列(FLAIR)及弥散加权成像(DWI)，明确近期是否存在新发脑梗死；行头颅磁共振灌注成像、CTP、SPECT检查，评估脑血流灌注情况。(2)认知功能障碍是烟雾病患者重要的潜在临床表现，建议进行神经心理学量表评估。多模态MRI、PET、神经电生理学技术能够客观地反映大脑功能状态，是认知功能评估的补充。(3)条件允许的情况下可以应用PET评估脑代谢水平，行高分辨率MRI管壁成像以排除烟雾综合征的诊断。三、治疗烟雾病的发生、发展机制目前尚不明确，也暂无任何药物可以有效地控制或逆转烟雾病的病理生理学过程。因此，目前烟雾病的药物治疗主要是预防缺血性卒中的发生及对症处理。(一)药物治疗1．抗栓治疗：主要用于预防缺血性卒中，但其有效性存在争议[70,71]。相关研究显示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治疗，已显示出降低缺血性事件和改善患者预后的潜力[72,73,74]。西洛他唑除了可能降低脑缺血的风险外，还有助于提高患者的生存率和改善认知功能[73,75]。由于抗凝治疗可能会增加出血的风险，急性脑梗死患者很少使用华法林，但有应用低分子量肝素的报道[76,77]。2．钙通道阻滞药：钙通道阻滞药可扩张血管，保持血管通畅。国外早期有研究报道，钙通道阻滞药能维持烟雾病患儿的血流动力学稳定，降低脑缺血事件的发生率[78,79]。但应用剂量过大时会引发低血压，降低脑灌注，导致烟雾病患者发生严重的缺血、缺氧，加重患者的脑缺血症状。因此，目前不常规推荐钙通道阻滞药治疗烟雾病。3．他汀类药物：他汀类药物目前常用于缺血性卒中的治疗，其不仅具有降低血脂、稳定斑块的作用，而且能动员骨髓内皮祖细胞，诱导内源性细胞增殖，增强神经可塑性，促进血管生成，增加局部组织供血。国内有研究表明，服用阿托伐他汀可促进烟雾病患者颅内外血管间接血流重建术后血管再生和侧支循环建立，改善患者的预后[80]。4．止痛药物：头痛是烟雾病常见的临床症状，约有1/4～1/2的患者有头痛症状[81,82]。烟雾病患者头痛常表现为血管源性的偏头痛，可能与患者长期处于低灌注状态有关[83]。研究发现，低灌注可降低患者头痛的阈值[84]，而且头痛也可能与新生血管刺激硬脑膜有关[82,85]。非甾体类药物由于其既有抗血小板作用，又有调节血管活性作用，广泛用于烟雾病头痛患者的治疗，缺血性烟雾病患儿伴有头痛服用阿司匹林可明显缓解头痛[86]。5．抗癫痫药物：癫痫是烟雾病患者的常见症状，经常在卒中前后或脑血流重建术后发作[87]。抗癫痫药物选择包括丙戊酸钠、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。对于新发的局灶性发作，卡马西平和拉克酰胺为一线用药。选择药物时需考虑耐药性、药物相互作用及患者是否备孕。拉莫三嗪对卒中后癫痫的耐药率较低，而左乙拉西坦因药物交互作用少而被广泛使用[88,89]。拉莫三嗪因其较低的致畸风险，适用于育龄期女性[90]。6．神经保护药物：神经保护药物主要用于促进烟雾病患者卒中后的神经功能康复，目前较常用的神经保护药包括依达拉奉、丁苯酞、脑心通胶囊以及一些改善微循环的中药制剂，如银杏叶提取物(商品：金纳多)、丹参等。依达拉奉的作用机制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤。研究表明，围手术期给予依达拉奉能降低成年烟雾病患者血流重建术后再灌注损伤相关的神经功能缺损的发生率[91]。但目前神经保护药物在烟雾病治疗中的应用仍缺乏循证医学证据。推荐意见：(1)有证据表明抗血小板药物可降低烟雾病缺血性卒中的复发率，但需注意继发颅内出血的风险。(2)有研究提示西洛他唑可改善烟雾病患者的认知障碍。(3)不推荐使用钙通道阻滞药治疗烟雾病。(4)他汀类药物可能促进烟雾病术后血管再生和侧支循环形成，烟雾病术后口服他汀类药物可能获益。(5)目前，烟雾病患者头痛的药物治疗缺乏规范化，使用非甾体类药物治疗是目前的选择。(6)烟雾病患者规范化抗癫痫治疗暂无循证医学证据，围手术期建议常规使用规范的抗癫痫药物，并根据癫痫发作类型和患者自身情况选择用药。(二)手术治疗尽管尚缺乏高级别循证医学证据，脑血流重建术仍是目前烟雾病公认有效的治疗方法。在出血型烟雾病中，国内前瞻性的队列研究提示，颅内外血流重建术能够降低再出血的风险[92]。日本的一项多中心前瞻性随机对照研究表明，脑血流重建术后，出血型烟雾病患者的5年再出血发生率由31.6%降至11.9%[93]。对于症状性烟雾病(无论是出血型还是缺血型)，越来越倾向于采取积极的脑血流重建术的治疗策略[94]。脑血流重建术式主要包括3类：直接血流重建术[95]、间接血流重建术及联合血流重建术。(1)直接血流重建术是指颅外动脉与颅内动脉直接进行吻合的术式，主要包括：颞浅动脉-MCA吻合术；颞浅动脉-ACA或颞浅动脉-PCA吻合术可作为补充或替代，当缺血区位于ACA或PCA供血区时选择应用；枕动脉或耳后动脉-MCA吻合术，在颞浅动脉细小时可以选用；枕动脉-PCA吻合术，主要用于改善PCA血流分布区的灌注，较少应用。(2)间接血流重建术基本原理是将颈外动脉系统来源的血管及其周边结缔组织覆盖于缺血的大脑表面，较常采用的术式包括：脑－硬脑膜－动脉血管融合术、脑－肌肉血管融合术、脑－肌肉－动脉血管融合术、脑－硬脑膜－动脉－肌肉血管融合术、脑－硬膜－肌肉－血管融合术、多点钻孔术以及大网膜移植术等。(3)直接血流重建术和间接血流重建术各有利弊，将直接血流重建术与间接血流重建术结合于一体的术式称为联合血流重建术。目前，各种手术方式的疗效仍存在争议，但越来越多的证据支持直接或联合血流重建术在预防脑梗死及脑出血上优于间接血流重建术[96,97]，日本最新的指南同样推荐采用直接或联合血流重建术治疗成人烟雾病[98]。近年来，越来越多的临床中心提出了改良血流重建术[99,100]，然而创新术式的安全性及有效性仍有待于通过高级别的临床研究证实。推荐意见1：建议对于烟雾病患者选择个体化的手术治疗方案，术前根据临床和影像学特性进行综合评估后进行颅内外血流重建术。适应证主要包括：(1)出现过与疾病相关的脑缺血症状，包括TIA、可逆性缺血性神经功能缺损、脑梗死、认知功能下降、肢体不自主运动、头痛和癫痫发作等。(2)有证据提示存在相应区域的脑血流灌注和(或)CRV下降。(3)存在与疾病相关的脑出血(脑组织出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等)，并且排除其他原因。(4)烟雾病可能影响儿童生长发育，建议采取积极的手术策略。(5)排除其他手术禁忌证。推荐意见2：手术时机上建议诊断明确后积极手术治疗。在以下情况下应该推迟手术治疗的时间：对于急、亚急性脑梗死或近期频发TIA的患者，建议先给予药物对症治疗并观察，待状态稳定后可考虑行脑血流重建术．时间间隔一般为1～3个月。在脑出血急性期，可根据颅内血肿大小及位置决定给予保守治疗还是手术清除血肿，在需要手术治疗的情况下，术中应尽量保留颞浅动脉以备行脑血流重建术。建议待病情平稳且血肿彻底吸收后再考虑择期行脑血流重建术，时间间隔一般为1～3个月。推荐意见3：手术策略选择上，(1)不推荐对烟雾病进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。(2)联合血流重建术可能同时兼有较好的近期和远期效果。(3)儿童烟雾病建议行间接血流重建术，条件允许下也可考虑行联合血流重建术。(4)对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管(如脑膜中动脉或颞浅动脉等)应予妥善保护。(5)伴发动脉瘤的治疗：①Willis环动脉瘤建议采用血管内治疗或显微外科夹闭直接处理。②周围型动脉瘤，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；如无出血迹象也可行颅内外血流重建手术并密切随访，此类动脉瘤有术后自发闭塞的可能。(6)在原有术式的基础上合理改良可能有助于降低围术期并发症的发生率。推荐意见4：需对手术治疗的资质进行认证，年手术量较少(<10例/年)的临床中心可以将患者转诊至经验丰富的大型医疗中心治疗或者在经验丰富的医生指导下开展脑血流重建手术。(三)康复治疗烟雾病的康复治疗总体参考卒中康复的治疗方案，主要包括肢体康复锻炼、缺血预适应[101]等方案。近年来，经颅磁刺激等神经调控技术也逐步应用于卒中的康复治疗[102]。然而目前针对烟雾病的康复治疗尚无高级别临床证据，值得进一步研究。四、围手术期管理烟雾病脑血流重建术围手术期并发症主要包括短暂性神经功能缺损(transientneurologicaldysfunction,TND)、卒中(缺血性和出血性)及癫痫。其中TND最常见，文献报道发生率为16.5%～38.2%[103,104,105]。TND的临床症状主要包括失语、肢体麻木和偏瘫、面瘫、构音障碍、吞咽困难等，其中失语与肢体麻木最常见，可能与相关语言功能区脑血流灌注变化有关[106]。发生TND的中位时间为3～4d，症状常于2周内缓解，平均持续7d[107]。TND的发生机制可能与脑血流重建术后再灌注损伤、分水岭移位导致新的低灌注区域形成相关，其中再灌注损伤的危险因素包括出血起病、CVR功能不足及后循环受累[104,108]。早期头颅CT及MRI检查有助于诊断TND，其中SPECT或PET定量脑血流检测更为准确。目前，TND尚无规范的治疗方法。早期血压控制于适宜水平，给予氧自由基清除剂(依达拉奉)、渗透性利尿剂(甘露醇)、米诺环素等可能有助于缩短TND的持续时间及改善症状[104]。烟雾病脑血流重建术围手术期卒中包括出血性及缺血性卒中，轻者可能导致神经功能缺损，重者甚至可导致植物生存、死亡。一项关于成人烟雾病术后卒中的危险因素荟萃分析结果显示，术前脑缺血事件显著增加术后卒中的风险，PCA累及与术后脑梗死风险相关，合并糖尿病增加了术后卒中的风险[109]。缺血性卒中常发生于术侧半球，少数情况发生于手术对侧半球。近期关于烟雾病术后脑梗死危险因素的研究显示，TIA频发、陈旧性脑梗死及左侧半球手术是发生脑梗死的独立危险因子[110,111]。围手术期维持血流动力学稳定、给予抗血小板药物、积极扩容补液等措施有助于预防缺血性卒中。出血性卒中是烟雾病术后少见的并发症，出血部位常见于吻合口远心端。一项关于烟雾病脑血流重建术后急性期脑出血研究显示，术前高血压、CTP分期大于Ⅲ期及后循环受累是术后脑出血的独立危险因素[112]。严格控制血压、给予氧自由基及外科手术(颞浅动脉结扎、开颅清除血肿)可有效地改善脑出血后的临床预后。烟雾病术后癫痫根据时间分为超早期(<24h)、早期(1～7d)、晚期(8～30d)及迟发型癫痫(≥1个月)，其中术后早期癫痫最常见且可逆[113]。研究表明，癫痫可能与皮质脑组织刺激，再灌注损伤导致脑细胞异常代谢、放电及脑水肿有关，术前陈旧性及新发脑梗死与烟雾病脑血流重建术后癫痫密切相关[113,114]。烟雾病术后一旦发生癫痫应尽早予以药物控制，行头颅CT检查明确有无颅内出血、脑水肿、颞肌肿胀压迫等，同时进行持续脑电监测等处理。推荐意见：(1)对于烟雾病脑血流重建术后新发TND患者，建议及时行头颅CT、MRI等影像学评估明确诊断，并尽早予以控制血压和血容量至适宜水平、氧自由基清除剂、渗透性利尿剂等处理。(2)推荐对烟雾病脑血流重建术后可能发生脑梗死的高危患者，围手术期尽可能保证血流动力学稳定(维持适当血压及水、电解质平衡)。(3)对于烟雾病脑血流重建术后脑出血患者，应严格控制血压、必要时给予镇静及外科处理。(4)推荐对于烟雾病术后发生癫痫的患者尽早给予以药物控制，并行头颅CT检查，明确有无颅内出血、脑水肿、颞肌肿胀压迫等异常，如有条件行持续脑电监测等处理。烟雾病的诊断以及治疗相关研究在不断发展，虽然仍有许多尚未解决的问题，但专家共识的更新有助于指导临床医生选择目前最有效的烟雾病治疗和管理策略。本共识在制订过程中参考了最新研究进展及相关指南，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿，但目前高级别证据的研究还相对较少。随着相关研究的深入及循证医学证据的不断累积，专家共识也将不断完善。执笔倪伟(复旦大学附属华山医院)、苏佳斌(复旦大学附属华山医院)脑起搏器治疗特发性震颤
烟雾病手术你需要知道的最全要点（王嵘主任团队2024.08版本）免责声明：以下部分根据目前世界上最新烟雾病相关科研进展与本团队经验整理而成，不同烟雾病专家对于此疾病的认识不同，仅代表个人及团队建议，不代表最终医疗决策。请理性分析，多方咨询，最终自行判断。1.出血型、缺血型烟雾病：既往发生过脑出血的叫出血型，既往没有发生过脑出血的叫缺血型。虽然这个定义很不准确，但是一直被习惯延用。2.TIA症状：一过性缺血症状，通常表现为一侧肢体麻木、力量下降、语言不利、视力一过缺损等症状，多不超过24小时。3.贴敷：文章出现的贴敷专指颞浅动脉贴敷，本团队不做颞肌贴敷。联合：搭桥+贴敷一起做叫联合。4.一过性血流紊乱：有的地方也叫高灌注（其实这个叫法不准确），指术后出现的短暂的一过性肢体无力、麻木、言语不利，在通过检查排除了脑梗和脑出血后通常归因于一过性血流紊乱，这些症状在术后1-3月内都有可能发生，但是100%能恢复。1.烟雾病目前没有任何绝对的统一手术指征。所以很多专家会给出不同建议，归根结底是手术并发症与自然发展风险不明确，缺少评估手术并发症高低的方法和自然发展风险的手段。各个专家对于手术的效果和并发症的认知存在差异，没有统一的结论。我们给出我们建议的手术优先级：成人患者：出血型＞发生过脑梗的缺血型＞频发TIA症状的缺血型＞无症状或偶发症状的缺血型儿童患者：儿童＞＞成人，低龄儿童＞高龄儿童2.手术不在脑梗、脑出血的急性期进行。少量出血或脑梗范围不大的，可以在发生后2月左右，一般在卒中发生后3个月左右再行手术治疗。3.烟雾病的发展是一个长期、慢性的过程，不是脑出血那种急症，因此大多数不需要尽快手术，反而应该尽量稳定症状与发作后再行手术评估治疗。除特殊的急进型、短期内反复发作脑梗的不稳定型之外，多数不需要着急手术。但是拖延时间也不宜太长，一般1-2年内完成即可。1.成人烟雾病手术后：能降低80-90%再发脑梗风险，50-60%再发出血风险。无法根治，只能降低。需要术后生活规律，尽量维持。2.儿童烟雾病手术后：效果远高于成人，效果能到达95-99%，虽然无法从基因层面根治，但是很多病人能达到临床治愈。3.手术方式对于烟雾病术后有影响，但是影响有限。成人烟雾病患者，优选联合血运重建（搭桥+贴敷），能获得最稳定的血流重建效果。儿童及低龄成人，优选间接血运重建（贴敷），能达到联合血运重建的效果，无需增加风险优选联合。特殊类型的烟雾病（出血型、癫痫性、高风险型等）有自己独特的考虑，会有术式倾向。4.手术方式优劣：贴敷优点：只要没有人为破坏血管，100%能做。手术时间快，技术难度低，术后脑梗并发症较搭桥略低。术后发生一过性血流紊乱症状比例低。缺点：血管生长需要时间，远期效果稳定性无法预测，生长情况受年龄、基础病影响大，对于出血型不首选。搭桥优点：血运改善直接迅速，短期内效果稳定，联合手术作为多数成人治疗的首选方案，尤其是针对出血型。缺点：是否能搭桥根据术后血管条件，70%的人能做，30%做不了。技术难度高，手术时间长30-60min，对主刀医生熟练度要求高。不适合中高风险人群，术后一过血流紊乱比例较贴敷多。多点钻孔仅在高风险患者为了减少手术时间从而降低手术风险时使用；或本身颅外血管已经丰富代偿颅内，为了避免开颅破坏颅内已经形成的代偿血管时使用。非常规手术方式。其他手术方式（硬膜反转、骨膜贴敷等）不属于狭义上的烟雾病手术，只是在术中顺手做的一个小操作，就像出门化妆时候带个发卡，戴上会更好看，不戴也不影响整体效果。属于细枝末节的部分，不做详细展开。总结：术式请提前了解各个医院和医生的风格，没有统一的术式，只有最适合的术式，没有最好的术式。如果有一个术式是最好的，那么其他术式就没存在的必要了。既然有多种术式存在，证明无论哪种术式都不能100%解决当前问题，有不同的适应场景。各个医院，甚至各个医生的手术并发症都不近相同，但是大家基本都在一定的范围内波动，如果大家看到一个明显低于平均的离谱的数字，那一定是在营销吹牛，大家就要提高警惕。本文中所有数字都有据可循，给大家展示提供。1.烟雾病术后脑出血并发症发生率较低，1%上下，不做过多解释。主要风险为术后脑梗。2.天坛医院2012-2023年平均成人首次烟雾病手术的脑梗并发症：6.6%（2100人，12年数据汇总，见图1）3.儿童烟雾病（＜16岁）平均脑梗并发症比例1-3%（没有具体统计，大概数据）4.二次手术患者多数风险低于首次手术，但是要根据具体DSA血管情况决定5.国际平均成人烟雾病手术并发症水平（9%上下）6.一过性血流紊乱不是术后的严重并发症，但凡是能够短时间内恢复的症状均不认为是手术并发症。7.高风险型烟雾病患者，手术后梗死比例可以达到50%以上，属于相对的手术禁忌。但是对于高风险的评估，很多医生评估方法不同，甚至没有评估。本团队后续会发布相关的手术并发症评分系统，大家可以后续关注。手术刀口根据所选手术方式有所不同，下文所涉及的图片仅仅代表王嵘主任及团队的缝合方式，仅限搭桥、贴敷、联合的患者，不涉及颞肌贴敷等损伤较大的切口。目前，王嵘主任团队及北京大学国际医院段然主任烟雾病小组全面常规开展美容缝合、皮内缝合、无缝合项目。见下图：1.明确研究证实，头发对于术后感染是保护因素，局部剃头不增加伤口感染的概率。2.相较于传统缝合方法，美容缝合、皮内缝合伤口美观，拆线快，瘢痕小，伤口愈合更好。刘子琪医生的科普号