陕西省核工业二一五医院

患者男，40岁，摔伤致右髋部疼痛伴活动受限2小时为主诉入院，完善相关检查，于2015年8月份行手术治疗，给予闭合复位三枚空心拉力钉固定，手术顺利，术后愈合可。2018年2月份，骨折术后2年余，要求取出内固定再次住院，完善相关检查，行三枚空心钉取出术，术后恢复可。1.受伤当时的影像学检查：2.术后的影像学检查示：3.骨折愈合后取出内固定后的影像学检查示：股骨颈骨折一般多见于老年人，多有骨质疏松，脆性较大，轻微的外力可能就导致股骨颈骨折或者是粗隆间骨折，年轻人股骨颈骨折的还是比较少见，本病例就是一例中年男性。股骨颈骨折常用的分型：是Garden分型，AO分型，按解剖部位分型，Pauwels分型等，该病人为股骨颈头下型骨折伴移位，对于头下型骨折，后期发生股骨头坏死的几率非常高，一旦发生股骨头坏死，肯定还是要做手术的。治疗方法：对于股骨颈骨折的治疗方法有很多，比如保守治疗，空心钉固定，髓内钉固定，钢板固定，关节置换。那么现在比较常用的治疗方法是三枚空心钉固定和关节置换术。关于空心钉固定术：一般说来，对于年轻患者，首选的还是空心钉固定，空心钉固定的好处在于，花费相对较少，毕竟还是自己的骨头；缺点是：后期发生股骨头坏死了，仍然还要再次手术，行关节置换术，不能早期下地活动，需卧床一段时间，尤其对于老年人，发生卧床并发症的风险较高，如肺部感染，下肢深静脉血栓，尿道感染，褥疮等危及老人的生命；关于关节置换术：对于老年人来说，一般首选的还是关节置换，一步到位，可早期下地活动，减少卧床并发症等，但是花费可能相对高一些，但是相比较空心钉固定，下地时间晚，卧床并发症，如果后期发生股骨头坏死，生活质量下降，再次手术的费用等，也是必须权衡的。那么对于股骨颈骨折行三枚空心钉固定是否需要再次手术取出内固定呢，目前还没有明确的定论，一些人认为取出内固定发生股骨头坏死的风险会增加，如果患者术后有不适的感觉，如酸痛，钉子松动退出等情况，那么还是建议取出内固定，如果没有明显不适，可以不取出，后期若发生股骨头坏死，再行关节置换术。本文系王凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

针对该病例初次就诊，很容易考虑为胫腓骨骨折术后并发慢性骨髓炎形成，但入院后完善相关感染指标检查，均提示正常，术中也没有见任何感染的迹象，所以最终的诊断是胫腓骨骨折术后并胫骨愈合不良，淤积性皮炎。诊断决定着治疗方案，所以一定要查清楚，诊断明确，才能做出正确的治疗。骨折术后的病人，一定要定期复查，查看骨折愈合情况。

一概念髌骨软化症，又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是膝关节常见病，好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。二病因关于该病的病因学说很多：1.生物力学因素（1）创伤学说在髌骨软化症致病因素中，创伤学说渐趋公认，包括直接创伤、间接创伤及各种反复作用超过关节软骨生理范围的物理应力，导致关节软骨的“薄壳结构”和“拱形结构”破坏，软骨细胞失去它们的保护而坏死，软骨基质合成减少，导致关节软骨进行性破坏。（2）髌骨不稳定学说指高位髌、低位髌、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。髌骨不稳可造成髌骨关节面上压力增大、分布异常，引起软骨损伤。（3）髌股压力学说髌股关节生物力学研究的进展，对髌股压力与髌骨软化症的关系出现了不同认识。强调接触高压对髌骨软骨软化症的影响。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软骨软化症高发区的现象。 2.生物化学因素（1）自身免疫学说关节软骨表面能阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织而对其有保护作用。（2）软骨营养障碍各种致伤因素( 特别是机械刺激) 使关节液的分泌及其成分( 如酶的活性、各种营养物质的含量、关节液的渗透压等) 发生异常变化， 影响髌软骨正常的营养和生理生化过程，促使软骨变性而发病。（3）软骨溶解学说关节滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的酶进入滑液增多、活性增强，进而溶解软骨。髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。三临床表现膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，软骨面粗糙，失去光泽，严重者软骨脱落，骨质暴露，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。四检查辅助检查方法主要是体格检查、X线检查及放射核素检查： 1.髌骨压磨试验检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。2.单腿下蹲试验病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。3.X线检查照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。4.放射性核素检查骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。膝关节结构较为复杂，常遇到通过X线检查不出问题所在的现象，所以，膝关节损伤一般建议拍核磁共振MRI。五鉴别诊断在诊断上，本病需与多种疾病进行鉴别，其中包括：1.先天性盘状半月板肥厚；2.先天性膝关节脱位；3.内外侧半月板损伤；4.半月板钙化；5.半月板骨化；6.剥脱性骨软骨炎；7.滑膜软骨瘤病；8.关节滑膜皱襞综合征；9.半腱肌、半膜肌腱滑脱；10.股二头肌腱滑脱等。六并发症早期症状不严重，休息或服一般止痛药即可缓解，病变在“隐蔽状态”下不断发展，直至发展为髌股关节炎，严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。晚期已形成髌股骨关节炎时，病变区软骨及软骨下骨已有明显破坏，软骨已无再生修复能力。另外还容易合并半月板损伤和创伤性关节炎等更为复杂情况。建议大家有类似伤病今早诊治，避免留下后患。髌骨软化症常见于运动损伤，所以这方面的问题最好到体育医院或运动医学科进行诊治，在治疗的同时，医生会给予针对性的运动康复训练方法与建议。七治疗本病的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种：1.非手术疗法症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。到体育医院或运动医学科进行诊治，由于该科与体育运动关系密切，在诊断与治疗中会更有针对性。另外医生可指导损伤的康复锻炼与康复后的预防，体育医院作为运动损伤是首选的医院。但目前中国存在体育医院稀缺的现在，大多城市没有体育医院，甚至有也条件简陋现象，另外绝大多数体育运动爱好者对运动损伤的认知度远远不够，甚至对体育医院、运动医学科知之甚少也是造成损伤加重的一个重要原因。2.手术疗法症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。（1）髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。①软骨表浅切削用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。②软骨切削至骨质如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。③软骨切削至骨质及钻孔切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。 上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。（2）髌骨成形术切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。（3）髌骨切除术患者年龄较大，症状重，骨质外露面积大(超过3cm)，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。八预防避免长期、用力、快速屈伸运动。髌骨软化症的发生对中老年人来说有其内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。1.主动充分活动关节在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。2.防止髌骨关节面持续受压屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。3.石膏固定或下肢牵引治疗要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。4.膝关节出现不适或不定位疼痛要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。提高对运动损伤的认知度，做好运动损伤预防，正确与健康的体育运动，学习简单的运动损伤处理，正确运动损伤诊治是延长运动生涯重要因素。