西安市第五医院

干燥综合征 【概述】 干燥综合征(Sjogrenssyndrome，SS)是以全身外分泌腺,尤以泪腺和唾液腺高度淋巴细胞浸润为主的自身免疫性疾病。除外分泌腺体外,还可累及其他器官,出现相应的功能障碍。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两种,继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等称为继发性干燥综合征(2°SS),不合并其他自身免疫性疾病者称为原发性干燥综合征(1°SS)。本节主要叙述原发性干燥综合征。 河南中医学院第一附属医院风湿科杜明瑞 原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。 干燥综合征在中医文献中无相似的病名记载，1989年全国中医痹病专业委员会将其明确命名为“燥痹”。多因内热津伤，或久病精血内亏，或失血过多，或汗、吐、下后伤津液所致肾精亏虚而致五脏虚损，肺失宣发则水气不能肃降而少涕，脾失升降而少涎，心阴不足而少汗，肝血暗耗而少泪，肾水亏损而少唾，胃肠津液干涸，三焦气化失司，经脉痹阻，关节肌肉疼痛，燥痹乃成。【临床表现】1.口干 因唾液分泌减少所致。患者常频频饮水,严重者进食困难。片状脱落、发黑的猖獗龋齿具有诊断特异性。40%的患者唾液腺对称性肿大且反复发作,表面平滑、质地不硬。如腺体硬,呈结节状,应警惕恶变。2.眼干 因泪腺分泌功能低下所致。眼干涩、异物摩擦感,伴分泌物增多,严重者可致角膜溃疡,甚至穿孔、失明。3.皮肤黏膜 皮肤干燥、瘙痒,鼻腔、阴道干燥。可有荨麻疹样皮疹、结节红斑以及高球蛋白血症所致的紫癜样皮疹。黏膜受损除表现为干燥外,还可出现溃疡。4.关节肌肉 70%~80%的患者有关节痛,仅10%发生关节炎,关节破坏少见。可有肌无力、肌酶谱升高和肌电图的改变。5.呼吸系统 50%患者有肺泡炎症,少数患者发生肺间质纤维化,肺功能下降,随病情进展,出现胸闷、喘憋等症状。6.消化系统 因咽痛、食管干燥、食管运动障碍可出现吞咽困难。腺体分泌减少易并发慢性萎缩性胃炎,少数还可并发急、慢性胰腺炎。25%的患者有肝功能损害,转氨酶增高,甚至出现黄疸,肝脾肿大较常见。部分患者出现顽固性腹泻。7.肾损害 约50%的患者并发肾损害,其中90%为远端肾小管受累,引起I型肾小管酸中毒,其临床特点为:周期性低钾麻痹、肾性软骨病、肾性尿崩症,每日尿量在3000ml以上。近端肾小管受累少见,少数患者有肾小球肾炎,预后差。8.神经系统 不同部位的血管炎会致中枢神经系统和周围神经系统的病变。中枢神经发病率低,多为暂时性功能障碍,也可形成神经损害;周围神经病变较多见,主要以累及三叉神经及其他感觉纤维为主,也可累及运动神经,导致感觉过敏、感觉缺失或运动障碍。9.淋巴组织增生 淋巴组织增生多数为良性,除腺体有淋巴细胞浸润外,内脏也可有大量淋巴细胞浸润。还应警惕恶变的可能,因本病淋巴瘤的发病率要比正常人高44倍。【辅助检查】1.抗核抗体(ANA) 阳性率为50%~80%,SS患者血清中可测到多种抗核抗体,如抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP抗体等,其中以抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率最高,是诊断SS较特异的抗体。2.类风湿因子(RF) 70%~90%的患者RF阳性。3.高球蛋白血症 是本病的另一个特点,多数患者有明显的高球蛋白血症,呈多克隆。当免疫球蛋白增高由多克隆转为单克隆性,要警惕恶性淋巴增殖。4.尿pH增高,当SS合并肾小管酸中毒时尿pH增高,一般尿检查pH均大于6.5。【诊断标准】1.口干燥征的诊断标准 凡具有下述4项试验中2项异常者可诊为口干燥征。(1)唾液流率:未经刺激的唾液流量<0.06ml/min,这在各年龄组有差异,老年人更低。(2)腮腺造影:腮腺病变时导管及小腺体有破坏征象。(3)唇腺活检:下唇活检的组织中有≥1个灶性淋巴细胞浸润为异常。4mm2'聚集≥50个淋巴细胞为1个灶。(4)放射性核素造影:唾液腺功能低下时其摄取及排泌均低于正常。2.干燥性角膜炎的诊断标准 凡具有下述4项试验中2项异常者可诊为干燥性角膜炎。(1)滤纸试验(schirmer test):5分钟滤纸润湿长度≥15mm为正常,5分钟内润湿长度≤10mm为异常。(2)泪膜破碎时间(tear film breakup time,BUT):凡短于10秒者为异常。(3)角膜染色:裂隙灯下角膜染色点超过10为异常。(4)结膜活检:结膜组织中出现灶性淋巴细胞浸润者为异常。3.目前SS国际上尚无统一的诊断标准,以下为2002年国际分类(诊断)标准(表1和表2):表1 干燥综合征分类标准项目I.口腔症状:3项中有1项或1项以上1.每日感口干持续3个月以上2.成年后腮腺反复肿大或持续肿大3.吞咽干性食物时需用水帮助Ⅱ.眼部症状:3项中有1项或1项以上1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上2.有反复的沙子进眼或磨砂感觉3.每日需用人工泪液Ⅲ.眼部体征:下述检查任一项或1项以上阳性1.Schimer I试验（+）(≤5mm/5min)2.角膜染色(+)(≥4van Bijsterveld 计分法)Ⅳ.组织学检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)Ⅴ.唾液腺受损:下述检查任1项或1项以上阳性1.唾液流率(+)(1.5ml/15min)2.腮腺造影(+)3.唾液腺放射性核素检查(+)Ⅵ.自身抗体:抗SSA抗体或抗SSB抗体(+)(双扩散法)表2 表1 中项目的具体分类1.原发性干燥综合征 无任何潜在疾病的情况下,有下述2条则可诊断:a.符合表1中4条或4条以上,但必须含有条目Ⅳ(组织学检查)和(或)条目Ⅵ(自身抗体) b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 4条中任3条阳性2.继发性干燥综合征 患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病),而符合表1的I和Ⅱ中任1条,同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条3.必须除外 颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,AIDs,淋巴瘤,结节病,GⅤH病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)【鉴别诊断】1.系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女,发热、尤其是高热的不多见,无颧部皮疹,口眼干明显,肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害,高球蛋白明显,低补体血症少见,预后良好。2.类风湿关节炎干燥综合征的关节炎症状远不如类风湿关节炎明显和严重,极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎很少出现抗SSA抗体和抗SSB抗体。3.非自身免疫病的口干,如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。【治疗】一、一般治疗 1.健康教育 教育患者正确认识本病，使其了解本病的治疗原则及药物的用法及不良反应等，积极配合治疗，并嘱患者避风、寒、湿邪，做好皮肤、眼睛、口腔、呼吸道的护理，进食富含钾离子的食物。 2．体育医疗 嘱患者进行有规律的体育医疗，以防止骨质疏松症的发生，更有利于保持关节的灵活性。二、药物治疗 (一)中医治疗 1.证候辨证论治 (1)燥伤肺阴，肺气痹阻证 证候：咽痒干咳，胸闷短气，痰少稠黏而不易咯出，或痰中夹血，量少色暗；或声音嘶哑，鼻干少涕，或午后颧红，潮热盗汗，手足心热，神疲胁痛，日渐消瘦，皮毛干燥，或局部肌肤麻木不仁。舌红苔少乏津，或舌光剥，脉细数或沉涩。 治则：生津润燥，轻清宣肺。 方药：清燥救肺汤加减。 (2)燥伤心阴，心脉痹阻证 证候：心悸怔仲，烦躁不宁，惊惕不安，多梦易醒，胸闷钝痛，或灼热疼痛，或痛引肩背及臂内侧，时发时止。口舌干燥，手足心热，盗汗。舌红少津，或有瘀斑，无苔或少苦，或舌光剥，脉细数或细涩兼结、代。 治则：益气养阴，生津润燥。 (3)燥伤胃阴，脾虚肌痹证 证候：饥不欲食，或食入不化；胃脘嘈杂，或隐隐作痛，或呃逆干呕，口咽干燥，心烦意乱，或大便燥结，形体消瘦，甚则肌肉萎缩、四肢无力、举步不健。舌质暗红少津，或舌质剥裂，苔薄黄或无苔，脉细数或细涩。 治则：养脾益胃，生津润燥。 方药：养脾润胃汤加减。(4)燥伤肾肝之阴，筋脉痹阻证证候：头痛眩晕，面部烘热，两目干涩，口干咽燥，唇赤颧红；筋惕肉膶，关节疼痛，屈伸不利；烦躁易怒，两胁疼痛，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，便秘尿赤，形体消瘦，女子月经量少或闭经。舌红少津，或舌质暗红或瘀紫，少苔或无苔或花剥苔，脉细数或沉涩。治则：滋阴润燥，荣筋通络。方药：知柏地黄丸加减。2．中成药辨证论治(1)偏于寒证者：可配川贝枇杷膏、复方鲜竹沥液、杞菊地黄丸以减轻干咳及双目干涩等症状。(2)偏于热症者：可配白芍总苷胶囊。(3)中药代茶饮：患者诉口干、咽干为甚者，可给予清热利咽饮：金银花6g、麦冬6g、玉蝴蝶6g、藏青果2枚。（4）静脉用药：瘀血证候者，可静脉滴注活血化瘀通络药物。3．外治法辨证治疗 (1)偏于寒证者：中药热敷+离子导人、超声药物透入、药罐疗法+电磁治疗。 (2)偏于热证者：中药湿包裹、半导体激光治疗、超声药物透入。二、西医治疗(一)局部治疗1．口干燥症的治疗2．干眼症的治疗3．肌肉、关节痛的治疗 。4．纠正低血钾症(二)系统损害的治疗(三)生物制剂 (四)其他治疗【调护】 1.心理调护 pSS患者焦虑与抑郁的发生率明显高于正常人群，而神经内分泌轴(肾上腺、性腺及甲状腺轴)功能相对低下可以部分解释pSS患者出现的情绪障碍。pSS患者最常见的是忧郁的特质、歇斯底里和抑郁症倾向，说明pSS患者带有人格改变，易发生抑郁、焦虑等心理障碍，提示SS患者长期以来受到严重心理困扰，有明显抑郁、焦虑等情绪表现。pSS是慢性病，病程长，目前无治愈手段，易反复发作，且会出现多系统损害，使患者的生活质量严重下降，给患者带来沉重的心理压力，对患者认知、情绪和行为产生不良影响，尤其是部分缺乏医学知识的患者甚至会产生恐惧及猜疑心理，因此阻碍医患双方的交流。 2，生活调护 对于口干燥症患者，应避免吸烟、饮酒，避免服用引起口干加重的药物；注意口腔卫生和做好口腔护理，餐后一定要用牙签将食物残渣清除，并勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染。对汗腺受累引起皮肤干燥、脱屑和瘙痒等，要少用或不用碱性肥皂，选用中性肥皂。可以用复方甘油止痒乳，维生素E乳及市售润肤露等都有很好的保护皮肤作用。要勤换衣裤、被褥，保持皮肤清洁。将室内湿度控制在50％—60％，温度保持在18℃—21℃，可以缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症状，并可预防感染。 饮食宜进易消化的食品，注意营养结构的合理调配，饮食宜清淡。忌食肥甘厚味和辛辣香燥食物。 3．治疗调护 (1)口腔调护：发生口腔溃疡时，可先用生理盐水棉球擦洗局部，再用5％甲硝唑涂擦，避免使用甲紫，以免加重口腔干燥症状。对口腔继发真菌感染者，外用制霉菌素片50万单位溶于500ml生理盐水，每次10~20ml，每日3~4次漱口，或给予4％碳酸氢钠溶液每次10~20ml，每日3~4次漱口，严重者可给予氟康唑每日50mg，连服7~14日。 (2)眼睛调护：应尽量避免应用降低泪液分泌的制剂如利尿药、抗高血压药、抗抑郁药。 (3)皮肤调护：原发性干燥综合征有皮损者应根据皮损情况予以清创换药，如遇感染可适当使用抗生素。有阴道干燥瘙痒、性交灼痛，应注意阴部卫生，可适当使用洁尔阴洗液或润滑剂如甘油、蓖麻油等。 (4)呼吸道调护：对痰黏稠难以咳出的患者可做雾化吸人。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促进排痰。

血液检查 1．血常规检查：查看是否出现异常指标，提示病情变化以及监测药物不良反应。 2．肝、肾功能：查看肝脏、肾脏的功能，提示疾病变化以及药物是否对内脏进行损害。 3．红细胞沉降率(ESR)：简称血沉，正常参考值：成年男性0-15 mm/h，女性0-20mm/h。血沉高，排除其它原因，说明疾病还在活动期，越高越严重。血沉下降，表示疾病得到控制。在风湿免疫疾病中．ESR高于25 mm/h才有意义。 4．C-反应蛋白(CRP)： CRP高，表示体内存在感染、创伤、炎症，疾病还处于活动期。 5．抗链球菌溶血素“0”(AS 0)：阳性则提示体内藏染了溶血性链球菌，可以导致风湿热。 6.类风湿因子(RF)：RF常见于多种风湿疾病和急慢性炎症。因此，不能单凭RF阳性就认为自己是类风湿关节炎。但如果RF滴度高、多次测定阳性、多种方法测定阳性，那么患类风湿关节炎的可能性较高。 7.抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）,常见于类风湿关节炎患者，尤其是对早期类风湿性关节炎患者的诊断、以及判断疾病预后有重要意义。8．抗核抗体(ANA)：阳性常见于许多疾病。高滴度的ANA阳性，要高度怀疑是系统性红斑狼疮。阴性几乎可以肯定排除狼疮的诊断。 9．抗ds—DNA抗体：几乎仅见于系统性红斑狼疮患者。且与活动期狼疮肾炎密切相关。抗体滴度越高，显示疾病活动度越高。 10．抗Sm抗体：几乎仅见于系统性红斑狼疮患者。是系统性红斑狼疮的标记性抗体。但并非所有狼疮患者都显示阳性。 11．抗SSA抗体、抗SSB抗体：见于多种疾病，但对诊断干燥综合征有较大意义。 12．HLA-B27：是基因检测，对诊断强直性脊柱炎有意义。影像学检查 1．X线检查：一般选择症状最严重的部位。如果局部症状不典型，医生会根据已确定的考虑方向，选择疾病常见的发作部位进行拍片。如类风湿关节炎，往往选择双手和腕关节，强直性脊柱炎往往选择双侧骶髂关节和髋关节。定期的X线检查，可以进行前后的对比，以判断疗效。 2．CT检查：分辨率更高，有利于疾病的早期发现，可以发现X线不能显示的病灶。对疾病的诊断有着重要的意义。 3．核磁共振(MRI)和B超检查可对软骨、滑膜、关节积液等关节内部病变显示清楚，对于疾病的早期诊断、判断病情有着重要的意义。