肿瘤内科

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 右胸痛，咯血1月余，在西安交大二附院经CT及支气管镜检查，确诊患右肺中、下叶鳞状细胞癌， 刚刚确诊，还未治疗 请帮忙分析，可以做右肺全切手术吗？西安医学院附属医院肿瘤科李斌：1、首先确定临床分期，有无远处转移；2、术前需进行肺功能检查，首选右肺中下叶切除+纵膈淋巴结清扫，若肿瘤距气管隆突较近，若肺功能允许可行右全肺切除；若肺功能不允许，根据肿瘤位置可考虑行袖状切除。

1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状，随着病情发展，可能表现出局部及全身症状。 (1)肿块：是乳腺癌的首发症状。国外报道，多数肿块位于外上象限，其次是内上及乳头乳晕区，下方较少。肿块大小不一，以2～3cm大小比较常见，多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界欠清，一般都为硬结，活动度都较差。 (2)疼痛：多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少，乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。(3)乳房皮肤改变：乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连，当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显。①发红及肿胀：生长较快，体积较大的肿瘤，可出现皮肤表浅静脉怒张，肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，出现“桔皮样变”乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型，皮肤颜色浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象显的桔皮样变。乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型，皮肤颜色浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明显的桔皮样变②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗③皮肤结节：结节分布在病变周围的皮肤时，称卫星结节，它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。卫星结节可单个或数个，后者多呈分散分布。 ④铠甲癌：数个皮肤结节融合成片，覆盖整个患侧胸壁，并可延及腋窝至背部，甚至可超过胸骨中线，延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲，故称为铠甲癌。患者常因此出现消瘦、贫血征象 (4)乳腺轮廊改变：当肿块较大时，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时，可使乳房变硬，缩小。病人端坐时，患侧乳腺可提高。。(5)乳头乳晕改变： ①乳头回缩及朝向改变：乳头扁平、回缩、凹陷、朝向改变，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出，而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出，而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。。②乳头的湿疹样改变：最初为乳头瘙痒，乳头上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂，糜烂而反复结痂、剁脱，乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽，乳头可慢慢变平，最后消失。 (6)乳头溢液：乳头溢液伴肿块者，乳腺癌所占的比例较大。溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等;可以呈水样、血样、浆液性或脓性;溢液量可多可少，间隔时间也不一致。 (7)区域淋巴结肿大： ①腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，触之多较硬，不规则，活动度欠佳， ②锁骨上淋巴结：转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小。③内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于乳房内半部时，则在超根治于手术时才能发现。 ④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。 (8)远处转移表现：乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移，好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见。 ①肺及胸膜转移：肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等。胸膜转移主要表现为咳嗽，疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。 ②骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。 ③肝转移：肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。 ④脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变是常有的症状，并可出现脑功能不全，视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。

一、乳腺癌的主要因素： 1 年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。 2 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。 3 其他乳房疾病。 4 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍。 5 绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。 6 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。 7 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。 8 口服避孕药。 9 食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性。 10 饮酒。 11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。 12病毒感染 13放射线作用：易提高患乳腺癌的危险性 14精神因素：焦虑、紧张可抑制抗癌瘤的免疫 (二)发病机制 (1)遗传因素：Li(1988)报道，美国患有软组织恶性肿瘤的年青人，而他们的孩子有的即患乳腺癌，这是乳腺癌综合征。研究证明了女性乳腺中有部分病人是由遗传基因的传递所致，即发病年龄越小，遗传倾向越大。随着遗传性乳腺癌发病机制的深入研究，将来可能会有一定的阐述。遗传性乳腺癌的特点有：①发病年龄轻;②易双侧发病;③在绝经前患乳腺癌病人，其亲属亦易在绝经前发病。 (2)基因突变：癌基因可有两种协同的阶段但又有区别，即：启动阶段和促发阶段。目前对癌基因及其产物与乳腺癌发生和发展的关系，已得出结论为：有数种癌基因参与乳腺癌的形成;正常细胞第1次引入癌基因不一定发生肿瘤，可能涉及多次才发生癌;癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变，而且在乳腺癌形成后仍起作用;在正常乳腺上皮细胞—增生—癌变过程中，可能有不同基因参与。 ①放射线照射可引起基因损伤，使染色体突变，导致乳腺癌发生。 ②内分泌激素对乳腺上皮细胞有刺激增生作用，动物实验表明雌激素主要作用于癌形成的促发阶段，而正常女性内分泌激素处于动态平衡状态，故乳腺癌的发生与内分泌紊乱有直接关系。 雌激素、黄体酮、催乳素、雄激素和甲状腺激素等，与乳腺癌的发生发展均有关系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的胆固醇及其氧化产物，即胆固醇环氧化物可诱发乳腺上皮细胞增生，且胆固醇环氧化物本身便是一种致突变、致癌、有细胞毒性的化合物。 ③外源性激素，如口服避孕药，治疗用雌激素、雄激素等，都可引起体内上述内分泌激素平衡失调，产生相应的效应。 ④饮食成分和某些代谢产物如脂肪与乳腺癌的关系：由动、植物油引起的高脂血症的小鼠乳腺肿瘤发生率增加。在致癌剂对小鼠的致癌作用的始动阶段，增加脂肪量不起作用，但在促发作用阶段，脂肪喂量增加，肿瘤增长迅速加快。 (3)机体免疫功能下降：机体免疫力下降，不能及时清除致癌物质和致癌物诱发的突变细胞，是乳腺癌发生的宿主方面的重要因素之一，随着年龄的增加，机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能下降，这是大多数肿瘤包括乳腺癌易发生于中老年的原因之一。(4)神经功能状况：乳腺癌病人不少在发病前有过精神创伤，表明高级神经系统过度紧张，可能为致癌剂的诱发突变提供有利条件。