三明市台江医院

苯二氮卓类（BZD）在老年人中主要被用于治疗失眠和焦虑，但分清引起失眠的原因和种类比简单使用BZD更重要，引起老年人睡眠障碍的一个常见原因是夜尿症，此类老年人，应建议晚上减少液体摄入，在白天而非晚上服用利尿剂。对于因可调整的外部因素引起的睡眠缺乏，如不舒适的睡眠环境，不规律的作息习惯，白天睡眠过多，缺乏体育运动，酒精、咖啡、烟草等的摄入；对睡眠质量不现实的期望过高等，非药物治疗可能等同或效果更好。老年失眠患者，在使用BZD前，应保证有好的睡眠习惯，特别是对晚上入睡及连续睡眠有损害的习惯，午睡应限制在半小时到一小时内。各种对时间系统生理节律的潜在调节作用，能改善老年人睡眠觉醒节律，这些调节包括明亮的灯光、体温的控制及体育运动，这些对睡眠有改善的调节，没有明显的副作用，且能改善心境、执行功能和生活质量。认知行为疗法对失眠的老年人有较好的疗效，且对睡眠的改善是长期的，包括认知、行为、睡眠卫生指导等。如果非药物治疗不能显著改善失眠，可开始使用BZD，建议小剂量短期使用，许多国家均规定使用时间不超过２～４周，如荷兰就规定BZD的使用时间为１０～１４天，而且应建立在对症状严重程度及病人的睡眠质量评估的基础上。但对于广泛性焦虑症，长期低剂量的BZD使用不应视为滥用。其它的苯二氮卓类受体激动剂如佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆，无明显耐受性，依赖较少发生，也可在短期内使用，以减少BZD的使用。对于老年人，建议使用短效BZD如奥沙西泮、罗拉、阿普唑仑等，因为短效BZD代谢迅速，在剂量上有较大的弹性，但要注意该类药物有明显的戒断症状和较高的潜在滥用。低剂量的催眠药１～２周的使用仅仅适用于短期失眠，对由躯体疾病、心理或精神疾病引起的慢性失眠，催眠药很少适用，应以治疗原发病为主。因为老人BZD使用中的相关副作用及5-HT抗抑郁药在治疗多种焦虑和抑郁时同样有效，现在催眠药的使用有下降趋势，而用于治疗失眠的低剂量抗抑郁药却快速增加，并在逐步取代苯二氮卓类药物，对长期失眠的治疗比较安全有效，曲唑酮是最常使用的品种。三环类抗抑郁药副作用较多，不宜在老年人中使用。尽管BZD在开始使用是延长睡眠时间，但改变了正常睡眠模式：浅睡眠延长，而慢波睡眠和快动眼睡眠时间减少，所以尽管有人在用药后睡眠质量和时间均有所提高，但多导睡眠图显示睡眠模式异常，睡眠质量并无提高。持续治疗几周后，睡眠的潜伏期和时间就会退回到治疗前的水平，耐受性迅速产生，停用后约14%--20%还可能出现反弹（指停用后原发症状加重超过原来的基线水平）。BZD长期使用可能会恶化焦虑症状，因此BZD在治疗焦虑症状是应控制在短期使用（不超过4周）或间断给药。BZD可使学习功能受损，会降低焦虑症心理治疗的效果。老年人服用长半衰期的BZD容易在体内蓄积，因此镇静作用增强且有潜在的精神运动性损害,使摔倒和髋关节骨折的发生风险增加.有研究显示,BZD使老人髋关节骨折的发生率提高50%,髋关节骨折主要发生在刚开始使用及大剂量使用者,可能的发生机制是BZD引起的认知功能损害,步态不稳及平衡受损而继发的摔倒风险增加.而另一项系统回顾和数据分析显示,BZD增加老人摔倒的发生风险,短效及长效BZD之间没有明显差异.和年轻人相比老人在使用BZD后更易发生认知功能损害,其主要表现顺行性遗忘,短期记忆减退和健忘.应用BZD和谵妄的发生风险有关,当大剂量服用长效BZD时,谵妄发生风险明显增加.BZD也可削弱精神运动性执行功能,其损害特点是瞬时反应时间较长,驾驶者较易发生交通意外.总之老人在使用BZD时要小心谨慎，全面考虑。

被害妄想（delusion of persecution）：是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。例如某精神分裂症患者认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水中也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他。患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。主要见于精神分裂症和偏执性精神病。【典型病例】男 38岁 精神分裂症偏执型患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮为便衣警察跟踪自己，说“我乘公交汽车他们就跟着上车，我换乘地铁，他们也乘地铁，我提前下车，他们也下车……”，并认为这些人在自己的办公室和家中装有微型摄像机监视自己的行动，说：“他们怀疑我是特务，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。”关系妄想（delusion of reference）：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症。【典型病例】女 22岁 精神分裂症患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿去上班，说：“马路上人的一举一动都针对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意贬低我；有的人看到我冷笑，认为我这人没有修养，素质差；商店里的营业员对我态度也很生硬，说我这人很小气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，讲我这人是垃圾，看到我进办公室，故意扫地，赶我出门。”物理影响妄想（delusion of physical influence）：又称被控制感。患者觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，如受到电波、超声波，或特殊的先进仪器控制而不能自主。如患者觉得自己的大脑已被电脑控制，自己已是机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状。【典型病例】男 42岁 精神分裂症偏执型患者3年来始终感到外部有一种特殊的仪器控制自己，控制其思想、言语、行为甚至包括大小便，认为自己处于“全控制”状态。当受到控制时，头脑非常难受、有紧束感、反应迟钝、不听自己指挥；四肢肌肉抽痛，背部发热难熬，早晨不让他起床，也不允许料理个人卫生。而当仪器关掉时，才是一个自由人。钟情妄想（delusion of love）：患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂症。【典型病例】男 23岁 精神分裂症患者系大学生，半年他来常去图书馆看书，发现一女同学也在看书，认为对方对自己有好感，主动写信表示自己爱慕之心，但遭到拒绝，并将信退回。患者认为对方是在考验他，故又多次写信给这位女同学，但对方均未理睬，患者认为对方已默认。一天这位女生穿了一件红色外套，患者认为对方向自己表露一颗赤诚的心，觉得其他同学都很羡慕他们。当同学告诉患者，“对方已有男朋友，她根本不喜欢你”，但患者坚信这事不是真的，认为默默相爱是独特的方式，周围人是不理解的。嫉妒妄想（delusion of jealousy）：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。【典型病例】男 42岁 精神分裂症患者近年来坚信妻子有外遇，认为妻子和她单位里的同事有染，经常打电话了解妻子是否上班，有时到妻子单位，在窗外张望，看到妻子与男同志讲话，回家就要盘问妻子，并叫她交待，有时要检查妻子的内裤。弟弟劝告患者不要多疑，患者怀疑弟弟和妻子有“暧昧”关系。妻子在厨房烧饭和邻居打招呼，认为妻子和邻居眉来眼去，肯定有不正当关系。被洞悉感（experience of being revealed）：又称内心被揭露。患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描述清楚。该症状对诊断精神分裂症具有重要意义。【典型病例】男 28岁 精神分裂症患者坚信有人在他身上安装了特殊的发射装置，自己头脑中想的事，周围人都知道，他说：“我想去南京路，出门就看到一辆出租车就停在马路边等我；我在一家饮食店吃小笼包子，想要一碟醋，服务员就将醋送到我的餐桌上；在家我想听一首某人的歌，打开收音机，就听到她在唱‘心酸的浪漫’……，你们不要再问我，我的事你们都知道，对我来说没有秘密。”

幻听（auditory hallucination）：最常见，患者可听到单调的或复杂的声音。非言语性幻听属原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见之于脑局灶性病变。最多见的是言语性幻听，常具有诊断意义。幻听的内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责，因此患者常为之苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。有时“声音”把患者作为第三者，内容是几个人议论患者。幻听常影响思维、情感和行为，如侧耳倾听，甚至与幻听对话，破口大骂，也可能出现自杀以及冲动毁物的行为。幻听可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。【典型病例】女 26岁 精神分裂症偏执型患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说：“我（指患者）这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放‘白粉’（海洛因），公安局要来找我，叫我立即离开上海。”