骨科

两者均属于原发性骨质疏松绝经后骨质疏松症称骨质疏松I型，绝经后妇女,50岁左右，主要是由于体内内分泌变化，雌激素减少所致，雌激素对骨代谢的影响主要是促进降钙素的分泌，间接抑制破骨细胞的功能，减少骨吸收。 老年性骨质疏松又称骨质疏松Ⅱ型，发病年龄在70岁左右，老年女性也可发生，主要是组织器官的衰老与功能减退： 1老年人成骨细胞功能衰退，骨形成减少；肾脏功能减退，25（OH）D3在肾脏内转化为1，25（OH）D3的量减少；影响钙的吸收； 2小肠粘膜上皮细胞功能减退，形成钙结合蛋白不足，或其活性减退，影响肠道对钙的吸收； 3多种蛋白质合成功能减退，影响骨基质的形成。 4雄性素的减少也是一个因素。

摘 要 目的:探讨健康掌骨、克氏针组成内固定支架治疗掌骨骨折的临床应用与疗效。方法: 2005年6月至2011年8月，我院收治的42例65处掌骨骨折,应用健康掌骨、克氏针组成内固定支架进行治疗.结果: 临床应用42 例均得到随访，随访时间4～15 个月，平均10.4 个月。骨折愈合时间4～8周，按TAM 标准评分，优38 例，良2 例，可2 例，优良率为95.2％。结论:健康掌骨、克氏针组合成内固定支架治疗掌骨骨折与传统交叉克氏针或微型钢板内固定疗法相比,平均骨折愈合时间明显缩短,关节功能优良率明显提高,是创新有效可行的治疗方法,具有取材方便,操作简单,固定可靠,费用低廉,避免了长期固定导致的关节僵硬,废用性骨质疏松等并发症的发生，不用二次手术等优点,值得临床推广应用。关键词 健康掌骨；克氏针；内固定支架；掌骨骨折 手外伤中掌骨骨折的发生率比较高,约占全身骨折的10%,，常因治疗不易达到解剖对位，发生骨折畸形愈合、关节僵硬、肌腱粘连等影响手功能[1]。Malgaigne (1840 年) 最先应用骨外固定支架[2] 和Cadivilzla (1889 年) putti (1918 年) 应用钉与石膏组成支架[3 ] 以来,形状各异的金属支架相继出现并且广泛应用于临床。目前虽然单臂金属支架临床上多用,但因诸多不便,故在应用上仍较局限。借鉴前人应用外固定支架的原理和经验, 我院自2005 年以来尝试利用克氏针和健康掌骨组成内固定支架治疗42例65处掌骨骨折，术后全部得到随访，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组42例，共65 处掌骨骨折，全部为新鲜骨折，均为第2-5掌骨,其中男30 例，女12 例；年龄12～63 岁，平均31 岁。闭合骨折35 例，开放骨折7例，其中合并肌腱损伤2 例；单根骨折28例,两根及两根以上骨折14例。1．2治疗方法:手术采用局麻或臂丛麻醉,可用气压止血带。闭合性骨折选用背侧纵型切口。开放性骨折常规先将创面彻底清洗、消毒,再进行彻底清创，固定好骨折再修复肌腱、神经,必要时另作辅助切口。显露骨折时注意保护骨膜、伸肌键、键周组织及支持带装置,通常不需切开关节囊,然后进行直视骨折手法复位。然后以相邻健康掌骨为“内固定支架”的横杆，用1-2.0mm的克氏针距骨折断端0.5-37.5px左右垂直（或与健康掌骨稍成角）钻入并穿过健康掌骨，骨折近端钻入1-2枚，骨折远端钻入2-3枚克氏针以增加骨折的稳定性（术前术后X光片如图1.2），克氏针尾部留在皮肤外面以便骨折愈合后拔出。然后冲洗伤口及切口,缝合、包扎。1.3 术后处理:术后常规使用广谱抗生素1-3天预防感染,通常不需要附加外固定。前臂及手抬高并高于心脏放置约3～5 天以利于肿胀消退。伤口采取常规换药。手术后即可开始活动未被固定的指关节及腕、前臂。通过定期复查X线片了解骨折对位及生长情况,一般在4～8周左右,骨折达临床愈合后即可拔除“内固定架”的克氏针。将克氏针拔出后保持针道清洁,防止针口感染,无需用药。2 结 果:本组42例65处骨折,在固定4～8周后骨折基本达到临床愈合,根据骨折愈合的情况决定是否拔出“内固定架”的克氏针, 拆除支架前复查X片骨折均对位对线良好,所有病例均未出现骨折再次移位现象。术后随访时间4～15 个月，平均10.4 个月，42例患者X线片显示骨折完全愈合，未发生骨折端移位、畸形愈合。通过术后的观察,克氏针未见松动、退针及针道感染现象。关节功能按照TAM[4] 系统评定, 42中优38 例，良2 例，可2 例，优良率为95.2％。3 讨 论工业随着社会的进步发展亦较迅速,靠双手工作的工人也因快节奏的工作常会伤及双手,故掌骨骨折也随之越来越多,掌骨骨折的治疗也有多种方法,目前常用的有手法复位外固定外和切开复位内固定等,内固定方法目前多采用迷你型掌指骨钢板内固定,也取得了满意的效果[5 -6] 。另外还有钢丝、髓内针、交叉克氏针、记忆合金环抱器、可吸收棒等多种内固定材料,但各有优缺点。70 多年前克氏针已在掌骨骨折中得到应用。相对而言交叉克氏针固定较为牢固,但通常受掌骨解剖因素的制约往往需要经关节或关节囊固定才能达到理解效果,对医生而言也要有一定的临床经验和耐心,另手术后一般要附加外固定, 这样关节就得不到早期功能锻炼, 影响关节功能恢复。当行髓内固定时骨折不但得不到有效牢固的固定,而且会人为造成关节功能伤害,发生关节僵硬,骨不连、畸形愈合率较高。迷你型钢板固定损伤大,当靠近关节固定时就较为困难，同时增加患者的经济负担。本治疗组应用克氏针及健康掌骨组合在一起,相当于单臂外固定支架,很好解决了前述存在的问题。其理论依据为:健康的掌骨基底部相对较稳定，即相邻的两掌骨基底为一体较为稳定，以健康的掌骨为固定架的臂用克氏针与骨折的掌骨连在一起形成一个平面，使骨折得到有效的固定,起到支撑和固定的作用(见图2), 我们治疗桡尺骨干骨折亦常用此法，还有儿童的胫骨干骨折，也取得理想的治疗效果,由于上下肢长管骨周围肌肉牵拉力大,通常在用“内因固定架”固定后再附加一外固定才就得到较为稳固的固定。以克氏针与健康掌骨固定骨折，固定可靠,保证关节早期功能锻炼,促进血液循环与骨愈合,减少并发症,防止关节僵硬或残疾。王英博[7]等认为：由于手部组织结构较为精细,且功能复杂,故在治疗上应达到:解剖复位、轻便又牢固的固定、允许早期活动,便于功能锻炼。应用克氏针固定,价格低廉,固定方法操作简单, 术后方便换药,避免2 次住院手术,减轻患者的经济负担，值得在临床中推广，尤其是基层医院。参考文献[1] 王澍寰．手外科学[M]．2 版．北京:人民卫生出版社,1999:257-270．[2] 陆裕朴主编1 实用骨科学[M] . 人民军医出版社,1993. 5；264.[3] M , E ,muller M ,Allgower 著,荣国威等译. 骨科内固定[M] . 人民卫生出版社. 1995. 10 ；257.[4] 潘达德,顾玉东,侍德,等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J ] . 中华手外科杂志,2000 ,16 (3) :130 -135.[5] Roth JJ , Auerbach DM. Fixation of hand fractures with bicortical screws[J ] . J Hand Surg ,2005 ,30 (1) :151 - 153.[6] Sullivan ST ,Limantzakis G,Kay SP. The role of low - profile titanium mini2plates in emergency and elective hand surgery[J ] . J Hand Surg ,1999 ,24(3) :347 - 349.[7] 王英博,刘维诗. AO 微型钢板内固定治疗掌指骨骨折[J ] . 中华创伤骨科杂,2006 ,8(3) :283 - 284.

【摘要】目的 研究胫骨平台骨折患者术后复位丢失的原因，并根据原因提出相应的对策，为提高患者手术复位率及降低术后并发症几率提供指导依据。方法 将2005年1月-2013年1月我院收治的新鲜创伤性胫骨平台骨折患者80例，所有患者均行手术治疗，分析解剖复位后的胫骨平台骨折进行影像学检查。结果 引发患者术后平台复位高度丢失或与患者的年龄、负重时间、骨质疏松、骨折粉碎度相关，本次研究共发生术后平台复位丢失19例，包括节面塌陷超过5mm 9例，关节面轴向对齐超过5°8例，两者皆有2例。结论 造成胫骨平台骨折术后复位丢失的原因为多方面的，术前准确的判断骨折类型，术中注意恢复胫骨平台的高度，同时按时进行负重功能锻炼，能有效的防止骨折术后复位丢失。【关键词】胫骨平台骨折；手术；复位丢失；原因；对策【abstract】Purpose Research postoperatively in patients with fracture of tibial plateau reset lost causes, and puts forward relevant countermeasures according to the reasons, to increase the rate of patients with surgical repositioning and reduce postoperative complications were provides guidance basis. Methods Will be in January 2005 - January 2013, our hospital of 80 patients with traumatic fracture of tibial plateau fresh, all patients were performed surgical treatment, analysis of tibial plateau fractures are anatomical reattachment imaging examination. Results Cause patients postoperative platform reset height loss or time with the patient's age, weight, osteoporosis, fractures smash degree related to this study, a total of reset lost 19 cases occurred postoperative platform, including section 9 cases of more than 5 mm, surface collapse joint surface axial alignment more than 5 ° 8 cases, both in 2 cases. Conclusions Tibial plateau fracture reduction loss for many reasons, preoperative accurate judgment fracture type, intraoperative attention to restore the height of the tibial plateau, weight function of exercise on time at the same time, can effectively prevent the fracture reduction and lost.【Key Words】Tibial plateau fracture; Surgery; Reset lost; The reason; countermeasures胫骨平台骨折属于关节内骨折的一种，会对负重关节面造成一定的影响，同时引发关节移位或塌陷。恢复解剖复位的方法可采用手术治疗，使胫骨平台的高度恢复并保持。现阶段对于胫骨平台骨折的治疗方式较多，但并发症也随处可见，患者术后多出现患肢疼痛、关节僵硬、关节不稳、关节畸形、创伤性关节炎甚至运动障碍等[1]。本次研究对我院2005年1月-2013年1月的80例胫骨平台骨折患者术后发生复位丢失进行了分析，并提出了相应的处理方法，不仅提高了患者术后解剖复位率，同时还降低了患者并发症的发生，现将结果整理如下。1资料与方法1.1一般资料 将2005年1月-2013年1月我院收治的新鲜创伤性胫骨平台骨折患者80例，所有患者均行手术治疗，对所有研究对象进行回顾性分析。本组男性53例，女性27例；年龄25-72岁，平均年龄（41.9±5.7）岁；受伤原因：车祸45例，坠落伤13例，挤压伤8例，平地摔伤4例；骨折按照Schatzker进行分型：I型7例，Ⅱ型24例，Ⅲ型13例，Ⅳ型14例，V型13例，Ⅵ型9例；损伤程度：合并半月板损伤4例，开放性骨折6例，合并副侧韧带损伤14例，合并交叉韧带损伤26例，合并小腿筋膜间隙综合征3例，合并肢体骨折15例。所有患者入院后均行X光正侧位片检查，其中72例患者行CT或MRI检查。1.2方法 本次研究中，所有患者均采用手术治疗，具体操作如下。1.2.1手术显露 ①胫骨内侧平台骨折：在髌骨内缘75px处作为切口的起点，向前下方以弧形到胫骨结节内缘，并一直沿着下方直到胫骨及内侧。②胫骨外侧平台骨折：在髌骨外缘75px处作为切口的起点，经过腓骨小头前下方25px处以弧形到胫骨结节外缘延伸，延伸的长度需根据患者的骨折情况以及内固定所需决定[2]。③双髁骨折：在膝外侧副韧带处行一S切口，切口经过腓骨小头前上方直到胫骨结节内缘处；切开处的关节囊在1-50px左右，从半月板下方位置进入膝关节内部，并将半月板拉开，患者膝关节被动屈曲使其适当的内翻、外翻，并暴露出塌陷的关节面，在直视下对关节面进行复位。1.2.2复位→固定→植骨 对于关节面呈现纯劈裂性移位的SchatzkerI、Ⅳ型骨折，若患者的骨密度良好，且关节面非粉碎性骨折，则可在透视情况下进行手法复位或采用撬拨复位后使用螺钉进行内固定；若患者伴有骨质疏松且关节呈现粉碎性骨折，则在直视下采用骨膜剥离器进行撬拨复位，最后使用L型或是T型支持钢板进行固定。若患者平台关节面出现塌陷，则先将关节面撬起，在平台前下方进行骨皮质开窗或选择关节面下方通过骨折线进行骨皮质开窗，再在直视下采用骨膜剥离器将关节面托起，彻底将平台关节面高度恢复，对于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折患者，使用L型或是T型支持钢板进行固定；SchatzkerⅥ、Ⅳ型骨折患者采用内侧防滑小钢板固定联合外侧支持钢板固定或是双侧均采用支持钢板固定。若患者合并交叉韧带止点骨折，则使用钢丝线进行固定牵引，将破碎的关节软骨面碎片清除，对损伤的半月板尽可能的进行修补，无法修补的患者给予切除处理。对于单纯的内外髁骨折患者复位后可不进行植骨。若患者关节面塌陷超过10mm，可先填入少量松质骨粒，随后使用全层自体髂骨快支撑，预防二次塌陷[3]。1.2.3术后处理 患者术后可采用长腿石膏托进行外固定，固定的时间应当根据患者的骨折类型进行确定，仅I型骨折的患者只需固定2周，其他患者均固定4周。使用外固定的期间可行股四头肌主动收缩与直腿抬高训练，患者在解除石膏后可采用膝关节屈伸锻炼，部分患者行CPM辅助锻炼，术后3月逐步进行负重锻炼。1.3观察指标 ①术后根据患者的X线复查结果对患者关节面的移位情况进行对比分析，按照胫骨平台手术指征确定胫骨平台高度丢失判定标准：关节面塌陷超过5mm或是关节面轴向对齐超过5°。②采用Lysholm评分系统对患者术后膝关节的恢复情况进行评定[4]，包括下蹲、跛行、拄拐各5分，肿胀、上楼梯各10分，交锁15分，疼痛及不稳定各25分；其中优——得分90分及以上；良——得分75-89分；可——得分60-74分；差——得分59分及以下。总优良率=（优+良）/例数×100.0%。1.4统计学处理 本次研究采用SPSS18.0统计学软件对数据进行研究分析，其中计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（χ±s）表示，采用t检验，结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1所有研究对象经手术治疗后发生复位丢失的情况本次研究中，所有患者均经过手术治疗且获得随访，随访1-2年，平均随访时间（1.3±0.4）年；本次发生平台复位丢失的患者共19例（23.75%），其中发生关节面塌陷超过5mm的共9例（47.37%），关节面轴向对齐超过5°的共8例（42.11%），关节面塌陷超过5mm合并关节面轴向对齐超过5°的共2例（10.52%）。不同骨折类型患者术后发生胫骨平台骨折的情况比较，详见表1.表1不同骨折类型患者术后发生胫骨平台骨折的情况比较（n；%）类型例数高度丢失例数高度丢失比例I700.0Ⅱ24625.0Ⅲ1300.0Ⅵ14535.7Ⅳ13538.5Ⅵ9444.42.2不同内固定方式患者手术治疗后的效果比较 本次行螺钉固定的患者共例16例，发生平台复位丢失共3例（18.75%）。本次行单侧支撑钢板固定的患者共例45例，发生平台复位丢失共13例（28.9%）。本次行双侧钢板内固定的患者共例19例，发生平台复位丢失共3例（15.8%），不同内固定治疗间出现平台复位高度丢失的比较P＞0.05，差异无统计学意义。详见表2.表2不同骨折类型患者手术治疗的效果比较（n；%）内固定方式例数高度丢失例数高度丢失比例螺钉固定16318.8单侧支撑钢板固定451328.9双侧钢板内固定19315.8χ2值1.545.52P值0.46260.06322.3术后患者发生高度丢失的原因分析 发生平台复位后高度丢失的患者中，年龄48-72岁，平均年龄（58.8±7.9）岁，而正常组患者年龄28-47岁，平均年龄（36.1±4.2）岁，两组间显著差异。丢失组患者进行负重训练的时间6-8周，平均（5.2±2.3）周，正常组负重训练时间12-15周，平均（14.2±5.7）周，两组间显著差异。丢失组中共有骨质疏松患者13例，平台粉碎骨折10例；而正常组骨质疏松仅2例，无粉碎骨折，两组间显著差异。详见表3. 表3术后患者发生高度丢失的原因分析（χ±s；岁；周；n；%）分组例数年龄负重时间骨质疏松粉碎骨折丢失组1958.8±7.95.2±2.313（68.4）10（52.6）正常组6136.1±4.214.2±5.72（3.3）0（0.0）t/χ2值16.336.6991.7971.74P值0.00000.00000.00000.00003结论胫骨平台骨折属于高能量损伤，这种类型的骨折常伴有半月板、软组织及韧带的损伤，累及关节面，损伤患者的膝关节，造成其功能下降。对于胫骨平台骨折的治疗目的在于获得满意的对合关系，保证患者术后能行正常活动且不存在膝关节疼痛的情况，同时预防创伤性关节炎的发生[5]。在临床手术治疗过程中应当最大限度的恢复平台骨折移位及塌陷的情况，并促进关节面最大限度的解剖复位，为患者争取最大程度的恢复膝关节功能。本次研究中，发生胫骨平台复位高度丢失的原因在于患者的年龄、负重时间、骨质疏松、骨折粉碎度。3.1复位与植骨 关节面的稳定性及准确的复位对于关节软骨的修复具有重要作用。手术过程中充分的显露平台面并恢复平台及周围关节面，可经过关节面撬拨或是骨折线撬拨，或是在塌陷下方的适当位置对骨皮质凿取一骨道，顺势将塌陷的平台向上推；对于复位后关节面不足的患者，可给予足量植骨，能有效预防复位后高度丢失。大部分胫骨平台患者不仅发生关节面塌陷，同时还出现矢状面劈裂，植骨时容易出现压实困难的现象[5]。由于部分患者显露困难，所以对于深部的缺损无法进行彻底的填实，即便是成功填实也容易出现复位后高度丢失的情况。原因在于植骨的强度与同胫骨平台下的原骨质相比，再加上骨折后的关节面下方骨质多为粉碎性，所以骨质会丧失原有的强度[6]。所以在进行植骨时应当先将少量的松质骨颗粒进行填补后再用全层自体髂骨块进行支撑，并使复位后的关节面高出原有平台3mm左右，预防骨吸收后患者因负重出现的二次塌陷。3.2平台周围膝关节的辅助结构修复情况 半月板处于胫骨于股骨之间，周围由关节囊附着，对于关节面的调整具有适配作用，还能降低外力对关节的冲撞，所以术中对合并半月板损伤的患者应当尽可能的对其进行修复。侧副韧带损伤以及交叉韧带损伤等对关节的稳定性会造成一定的影响，在手术过程中应当尽可能的对其进行修复。滑膜囊对膝关节的容积压力与性状具有调节与填充的作用，不仅能促进关节液的分泌、吸收，同时还能降低运动过程中肌肉与骨面的摩擦，术中也应当尽可能的进行修复[7]。另外，膝关节辅助结构的修复对于患者术后平台的保持与愈合也具有同样重要的作用。3.3功能锻炼及负重的时间 患者术后若过早进行负重训练，容易导致已经复位的关节发生二次塌陷。国外研究指出[8]，负重的时间越晚，患者发生平台高度丢失的情况越小。但胫骨平台属于关节内骨折，患者需要长时间进行制动，容易造成膝关节僵硬或是功能丧失等情况，需要进行二次治疗。长时间不进行负重锻炼也容易引发骨质疏松患者平台塌陷[9]。所以术后的功能恢复锻炼应当根据患者的具体病情进行分阶段指导：①在患者术后直到拆除外固定的期间，可行四头肌肌力锻炼，能有效预防四头肌萎缩；②在患者拆除外固定到手术后12周的期间，可卧床行膝关节屈伸运动，可防止膝关节僵硬；③在患者术后12周，可行膝关节负重锻炼，由于此时患者的膝关节屈伸功能已大体恢复，经影像学检查提示骨折大体愈合，所以可行部分负重锻炼到完全负重锻炼过渡进行[10]。 本次研究通过1-2年的随访，结果发现造成患者胫骨平台骨折术后复位丢失的原因包括患者的年龄、负重时间、骨质疏松、骨折粉碎度。所以术前准确的判断骨折类型，术中注意恢复胫骨平台的高度，同时按时进行负重功能锻炼，能有效的防止骨折术后复位丢失。参考文献[1]恽常军，钱文杰，朱小国等.钢板内固定治疗不同类型胫骨平台骨折疗效分析[J].临床骨科杂志，2014，22(3):336-339. 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